卵巢癌診療規(guī)范 (1)

1、卵巢癌診療規(guī)范一、概述上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“卵巢 癌”）在全球女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率位列第3,死亡率位 列第2。我國(guó)每年卵巢癌新發(fā)病例5.21萬(wàn)人，死亡病例2.25萬(wàn)人， 是威脅女性健康的重要疾病之一。卵巢癌起病隱匿且缺乏有效的篩 查手段，多數(shù)患者直到出現(xiàn)盆腔包塊、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才被發(fā)現(xiàn)。 確診時(shí)，約三分之二患者已存在腹盆腔內(nèi)的腫瘤播散。卵巢癌總體 治療效果并不理想，約80%的患者在初始治療后最終復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā) 時(shí)間僅16個(gè)月。因此，規(guī)范化診治尤為重要。二、FIG0分期2014年國(guó)際婦科腫瘤聯(lián)盟（FIGO）更新了相應(yīng)分期，主要 有以下變化：將IC期詳細(xì)分為3類(lèi)，

2、IC1術(shù)中腫瘤破裂； IC2術(shù)前腫瘤破裂或腫瘤位于卵巢/輸卵管表面；IC3腹腔沖洗 液或腹水陽(yáng)性。取消nc期（局限在真骨盆的一側(cè)或雙側(cè)卵巢/ 輸卵管癌/原發(fā)腹膜癌，腹腔沖洗液或腹水陽(yáng)性）。將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 由nic期更改為niA 1期，原niA期（鏡下盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移）改 為HIA 2期。IV期進(jìn)一步分為WA期（胸水陽(yáng)性）和WB期（實(shí) 質(zhì)轉(zhuǎn)移、腹腔外臟器包括腹股溝淋巴結(jié)、腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫 瘤侵犯腸壁全層）。見(jiàn)下表卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌FIGO分期（2014）腫瘤局限在一側(cè)或雙側(cè)卵巢/輸卵管腫瘤局限在一側(cè)卵巢/輸卵管，且包膜完整、卵巢和輸卵管表 面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液陰性腫瘤局限在雙側(cè)

3、卵巢/輸卵管，且包膜完整、卵巢和輸卵管表面無(wú)腫瘤，腹水或腹腔沖洗液陰性腫瘤局限在一側(cè)或雙側(cè)卵巢/輸卵管并合并以下特征IC1腫瘤術(shù)中破裂IC2術(shù)前腫瘤破裂或腫瘤位于卵巢和輸卵管表面IC3腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性II局限在真骨盆的一側(cè)或雙側(cè)卵巢/輸卵管癌/原發(fā)腹膜癌IIA腫瘤侵犯或種植于子宮/輸卵管/卵巢IIB腫瘤侵犯或種植于其他盆腔臟器III卵巢/輸卵管/原發(fā)腹膜癌伴病理證實(shí)的盆腔外腹膜或盆腔、 腹膜后淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移IIIAIIIA1IIIA1病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIAli轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑不超過(guò)10mmIll轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑大于10mm AliiIIIA2僅鏡下可見(jiàn)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移IIIB肉眼可見(jiàn)最

4、大徑不超過(guò)2cm的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移IIIC肉眼可見(jiàn)最大徑大于2cm的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移（包括未累及實(shí)質(zhì)的肝脾被膜轉(zhuǎn)移）IV腹腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA胸腔積液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性IVB肝脾實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、腹腔外臟器轉(zhuǎn)移（包括腹股溝淋巴結(jié)和腹盆 腔外的淋巴 結(jié)）、腫瘤侵犯腸壁全層三、病理類(lèi)型近年研究表明，上皮性卵巢癌是一組具有顯著異質(zhì)性的疾病，包括多種組織起源及分子遺傳學(xué)改變各不相同的病理亞型?？傮w將卵巢癌分為兩型。I型：低級(jí)別漿液性癌、透明細(xì)胞癌、低級(jí)別內(nèi)膜樣癌、粘液性癌。H型：高級(jí)別漿液性癌、高級(jí)別內(nèi)膜樣癌、癌肉瘤、未分化癌。四、初始治療(腫瘤內(nèi)科治療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的 指導(dǎo)下施行)卵巢癌初始治療

5、以分期/減瘤手術(shù)及柏類(lèi)為基礎(chǔ)的化療組成。減 瘤滿(mǎn)意度及化療敏感性是影響其預(yù)后的重要因素。同時(shí)，部分早期年 輕患者可考慮保留生育功能手術(shù)。(一)、手術(shù)治療：1、早期患者(1)全面分期手術(shù)主要包括全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃 術(shù)。旨在通過(guò)全面手術(shù)病理分期，評(píng)價(jià)預(yù)后、制定化療方案。目前 是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)尚存在爭(zhēng)議。(2)保留生育功能手術(shù)病理類(lèi)型：惡性程度較低，包括低級(jí)別漿液性癌、低級(jí)別內(nèi)膜 樣癌、粘液性癌。透明細(xì)胞癌保留生育功能需謹(jǐn)慎。2、晚期患者初始手術(shù)us新輔助化療+中間細(xì)胞減滅術(shù)新輔助化療在晚期卵巢癌患者中是否可以作為初始減瘤手術(shù)的常規(guī)替代手段尚無(wú)定論。兩項(xiàng)多中心ni期

6、臨床試驗(yàn)（EORTC 55971 和CHORUS）表明，新輔助化療后行瘤體減滅術(shù)可與初始減瘤手術(shù)取 得相似的療效。且與初始減瘤組相比，新輔助化療組減瘤滿(mǎn)意比例 更高、且術(shù)后并發(fā)癥及死亡率更低。JC0G0602研究同樣提示了新輔 助化療較直接減瘤手術(shù)范圍及并發(fā)癥較小，但在2018年ASCO會(huì) 議更新的總生存數(shù)據(jù)分析顯示新輔助化療患者預(yù)后不及直接減瘤的 患者。目前指南中指出，晚期卵巢癌患者中使用新輔助化療主要適用 于一般情況較差難以耐受初始減瘤手術(shù)患者或者腫瘤負(fù)荷較大無(wú)法 獲得滿(mǎn)意減瘤結(jié)局的HIc-IV期患者兩種情況。對(duì)于化療不敏感 的透明細(xì)胞癌、粘液性癌等不宜新輔助化療，進(jìn)一步擴(kuò)大新輔助化 療適

7、用指征證據(jù)尚不明確。（二）、輔助化療靜脈化療：nIV期患者術(shù)后可選擇的輔助化療方案1）紫杉醇175mg/m2,靜脈滴注3小時(shí),卡柏AUC56,靜脈滴注1小時(shí)，第1天，每3周重復(fù)，共6個(gè)周期。2）劑量密集方案，紫杉醇80mg/ni2靜脈滴注1小時(shí)，第1、8、15天，卡箱AUC 5-6,共6個(gè)周期。3）紫杉醇60mg/m2/周，靜滴1小時(shí)，卡徒I AUC2/周，靜滴30分鐘，共18周（適用于高齡、體弱難以耐受3周化療方案的患者）。4）多西他賽6075mg/m2,靜脈滴注1小時(shí)，卡徒IAUC56,靜脈滴注1小時(shí)，第1天，每3周重復(fù)，共6個(gè)周期。5）卡金白AUC5聯(lián)合多柔比星脂質(zhì)體BOmg/m?靜脈滴

8、注，每4周重復(fù)，共6個(gè)周期。6）紫杉醇175mg/m2,靜脈滴注3小時(shí)，卡柏AUC56,靜脈滴注1小時(shí)，貝伐珠單抗7.5mg/kg,靜脈滴注3090分鐘，第1天，每 3周重復(fù)，共56個(gè)周期，之后貝伐珠單抗單藥繼續(xù)維持治療12個(gè) 周期。7）紫杉醇175mg/m2,靜脈滴注3小時(shí)，卡徒I AUC6,靜脈滴注1小時(shí)，第1天。每3周重復(fù)，共6個(gè)周期，從第2個(gè)周期第1 天給予貝伐珠單抗15mg/kg,靜脈滴注3090分鐘，每3個(gè)周期 重復(fù)，共22個(gè)周期。黏液性癌可選用5 -FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利粕或卡培他濱/奧 沙利黃1方案腹腔化療：對(duì)于滿(mǎn)意減瘤的HIII期患者，還可以選擇靜脈/腹 腔聯(lián)合化療方案五

9、、復(fù)發(fā)治療卵巢癌復(fù)發(fā)分成兩類(lèi)：箱耐藥復(fù)發(fā)：腫瘤在幼類(lèi)為基礎(chǔ)的一 線(xiàn)治療中無(wú)效（用白類(lèi)難治型），或化療有效但無(wú)化療間隔6個(gè)月復(fù) 發(fā)者（黃I耐藥型）；鈉敏感復(fù)發(fā)：腫瘤在箱類(lèi)為基礎(chǔ)的化療中有 效，無(wú)化療間隔26個(gè)月復(fù)發(fā)者。根據(jù)復(fù)發(fā)類(lèi)型不同，其治療方案 不同。1、一敏感復(fù)發(fā)對(duì)于柏敏感復(fù)發(fā)的病例，首先判斷是否適合再次減瘤術(shù)。研究顯 示，再次減瘤術(shù)達(dá)R0患者才具有生存獲益，不同中心的學(xué)者也提出 了自己的再次減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)再次細(xì)胞減滅術(shù)指征有：無(wú)箱間期6-12月以上，孤立性或可切除局限性病灶，腹水陰性。不適合手術(shù)或者再次減瘤術(shù)后仍需接受含鈾的聯(lián)合化療，可選擇 的方案包括：卡箱/紫杉醇3周方案、卡箱/紫杉醇/貝伐珠單抗、卡 粕/多西他賽、卡柏/吉西他濱、卡徒1/吉西他濱/貝伐珠單抗、卡柏/多 柔比星脂質(zhì)體、順箱/吉西他濱、卡鈉/白蛋白結(jié)合型紫杉醇等，有 效率為30%80%。黏液性癌選擇5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利4白或卡 培他濱/奧沙利柏方案。同時(shí)，針對(duì) 胡力突變鈾敏感復(fù)發(fā)患者，亦可 考慮PARP抑制劑單藥治療。2、箱難治、柏耐藥復(fù)發(fā)對(duì)于鈉耐藥的病例，再次化療效果較差，治 療目的應(yīng)更多考慮患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。應(yīng)鼓勵(lì)耐藥復(fù)發(fā)患 者參與臨床試驗(yàn)。對(duì)箱耐藥復(fù)發(fā)者，首選非鈾類(lèi)單藥（多柔比星脂質(zhì) 體、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、口服依托泊昔、吉西他濱、紫杉 醇周療、拓?fù)?/p>