危重癥患者營養(yǎng)支持和護(hù)理

1、關(guān)于危重癥患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)目的通過學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握危重癥病人的代謝特點(diǎn)、營養(yǎng)支持的方式。熟悉營養(yǎng)狀態(tài)評定的常用方法及手段、營養(yǎng)支持的原則、腸內(nèi)外營養(yǎng)各自的特點(diǎn)。了解營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥、腸內(nèi)外營養(yǎng)液的配制方法和輸入路徑、代謝支持與代謝調(diào)理、營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治。第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 概述學(xué)習(xí)要求1.掌握危重癥病人的代謝特點(diǎn)、營養(yǎng)支持的原則。2.熟悉營養(yǎng)狀態(tài)評定的常用方法。3.了解營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、危重癥患者的代謝變化1、能量代謝增高基礎(chǔ)能量消耗（BEE）是指人

2、體在清醒、極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物和情緒等因素影響時(shí)的能量消耗值。靜息能量消耗（REE）是指人體在臥床時(shí)能量消耗值第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、危重癥患者的代謝變化1、能量代謝增高 組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細(xì)胞體液性介質(zhì)各種細(xì)胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 腫瘤壞死因子及一氧化氮等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)。機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，其程度與危重病人創(chuàng)傷/感染嚴(yán)重程度成正比第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危重癥患者的代謝變化2、糖代謝紊亂糖原異生增加與胰島素抵抗最突出的表現(xiàn)是引發(fā)高血糖第六張，PPT共三

3、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危重癥患者的代謝變化3、蛋白質(zhì)分解代謝加速危重患者由于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加，合成不足，尿氮排出增加，可表現(xiàn)為明顯的負(fù)氮平衡。第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危重癥患者的代謝變化4、脂肪代謝紊亂危重病人創(chuàng)傷/感染后酮體生成降低或缺乏，輕度感染和創(chuàng)傷時(shí)，酮體生成稍增加。糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動員成為供能物質(zhì)成分，脂肪的氧化率增高第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能：通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂：免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 -

4、這是實(shí)現(xiàn)危重病人營養(yǎng)支持的總體目標(biāo)第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危重患者營養(yǎng)支持的目的 不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進(jìn)行正?；蝾愃普５拇x，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)。維持或增強(qiáng)宿主對抗感染的防御機(jī)制及促進(jìn)損傷后期組織的修復(fù)。第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)評價(jià)：決定病人是否存在營養(yǎng)不良，是否需要營養(yǎng)支持。（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法1、人體測量：測量體重、皮皺的厚度、上臂圍來判斷營養(yǎng)狀況2、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白質(zhì)測定、免疫測定3、綜合營養(yǎng)評定 : 常用方法包括預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、微型營養(yǎng)評定等。第

5、十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持的評估（二）能量與蛋白質(zhì)需要量評定1、能量需要評定 一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），評估患者能量需要時(shí)應(yīng)綜合考慮男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE=BEE*AF*IF*F2、蛋白質(zhì)需要量評定 利用氮平衡來評價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量。氮平衡（g/d）=攝入量（g/d）-尿氮量（g/d)+3第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四 危重患者的營養(yǎng)支持原則1、選擇適宜的營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：復(fù)蘇早期、血液動力學(xué)尚未平穩(wěn)或存在嚴(yán)重酸中毒不適宜

6、嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥及嚴(yán)重高血糖未控制時(shí)，營養(yǎng)支持很難實(shí)施。此時(shí)維持水電解質(zhì)平衡是危重癥患者營養(yǎng)支持的第一需要。病情允許是盡早給予營養(yǎng)支持。第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者的營養(yǎng)支持原則2、控制應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖是為重患者普遍面臨的問題。研究表明，血糖109g/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。通過胰島素嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmoL/L可改善危重患者的預(yù)后，使MODS的發(fā)生率及病死率明顯降低。第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3、選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食胃腸道能量供給能否滿足需要胃腸道功能是否紊亂 有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌

7、癥腸內(nèi)營養(yǎng)最佳腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)不足可腸外營養(yǎng)(PN)補(bǔ)充周圍靜脈營養(yǎng)優(yōu)于中心靜脈營養(yǎng)(TPN)營養(yǎng)需要量較高或希望短期改善營 養(yǎng)狀況時(shí)用腸外營養(yǎng) 2W、 較長時(shí)間的營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為好第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4、合理能量供給：是實(shí)現(xiàn)危重癥患者有效營養(yǎng)支持的保 障。應(yīng)限制能量的供給量，可控制在2026kcal/（kg.d） 對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的患者，待應(yīng)激與代謝狀態(tài) 穩(wěn)定后能量供應(yīng)適當(dāng)增加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035kcal/(g.d)5、其他：重視營養(yǎng)素的藥理作用；添加特殊營養(yǎng)素 第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2

8、022年6月第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理一、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)要素由靜脈途徑供給機(jī)體，使病人在不進(jìn)食的狀態(tài)下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育。稱腸外營養(yǎng)分類：中心型腸外營養(yǎng) 外周型腸外營養(yǎng)CPN：是指全部營養(yǎng)要通過中心靜脈補(bǔ)充的營養(yǎng)支持方法。PPN：是通過外周靜脈導(dǎo)管全面輸送蛋白質(zhì)和熱量的方法。第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)要求1掌握腸外營養(yǎng)的途徑。2熟悉腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥。3了解腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理。第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥：不耐受EN和EN禁忌的重癥患者包括：胃

9、腸道功能障礙的重癥患者：由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況如腹部感染、腸穿孔、腸瘺。第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥2、禁忌癥早期復(fù)蘇階段血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡的患者嚴(yán)重肝功能障礙的患者急性腎功能障礙時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥的患者嚴(yán)重高血糖尚未控制的患者第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腸外營養(yǎng)的途徑中心靜脈置管常用靜脈：鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈優(yōu)點(diǎn)：1、中心靜脈管徑粗、血流速度快、血流量大、輸入液體很快被稀釋不受輸入液體濃度、PH值和輸注速度限制刺激小。2、能在24小

10、時(shí)持續(xù)不斷進(jìn)行液體輸注3、一次穿刺置管后可長時(shí)間使用第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理1、機(jī)械性并發(fā)癥置管操作相關(guān)并發(fā)癥損傷：氣胸、血胸、皮下氣腫、血管神經(jīng)損傷空氣栓塞導(dǎo)管堵塞第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3、感染并發(fā)癥：最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、敗血癥除與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的導(dǎo)管敗血癥外，其原因尚有：營養(yǎng)制劑的致熱原與過敏性反應(yīng)。營養(yǎng)液配制過程中的污染。脂肪乳劑由于滲透壓較糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生長。腸道細(xì)菌易位。腸外營養(yǎng)治療以外的原因，如病人原有菌血癥，或并存有

11、切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎等。第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理3、代謝性并發(fā)癥高血糖低血糖脂肪代謝異常氨基酸代謝異常水、電解質(zhì)失衡應(yīng)注意補(bǔ)鈣、鎂磷及微量元素第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月常用靜脈治療藥的PH值藥名PH值藥名PH值氨芐青霉素10葡萄糖酸鈣4.0-7.5磺胺合劑10洛賽克9.0環(huán)丙沙星3.3-4.6呋塞米8.5-9.510%鉀4安達(dá)美2.2萬古霉素2.5-4.5精氨酸10.5-12泰能5.5-8.5氨茶堿9.6阿米卡星4.0-7.0去甲腎上腺素2.5-4.5甲硝唑4.5-7.0韋迪9.5-11阿昔洛韋11替硝唑3

12、.8-4.5頭孢硫脒6.0-8.0氟康唑3.8-4.55%碳酸氫鈉溶液7.8-8.5纖溶酶6.0-8.0第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月常用治療藥物的滲透壓藥物滲透壓（mosm/L）藥物滲透壓（mosm/L）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羥乙基淀粉308卡文83011.4%樂凡命1130支鏈氨基酸3828.5%樂凡命81020%脂肪乳273丹參3005%葡萄糖溶液27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氫鈉1190第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)：是指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)

13、支持方式。腸道沒有營養(yǎng)素直接供給，本身就會發(fā)生營養(yǎng)不良腸道粘膜有多種屏障功能(機(jī)械、生物、免疫、化學(xué))人體最大的免疫器官和最大的細(xì)菌庫與延遲營養(yǎng)支持比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善臨床結(jié)局“粘膜營養(yǎng)”概念：30%來自動脈血，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)要求1熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑。2熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥。3.了解腸內(nèi)營養(yǎng)的方式、并發(fā)癥與護(hù)理。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥胃腸道功能存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者2、禁忌癥腸梗阻、腸道缺血、腹腔間室綜合征嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般處理

14、無效的患者第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑1、經(jīng)鼻胃管2、經(jīng)鼻空腸置管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式1、一次性投注：每次200毫升，每天68次。2、間隙性重力輸注：每天46次，每次250500毫升，速度2030毫升/分，每次持續(xù)3060分鐘。3、連續(xù)經(jīng)泵輸注：從4060毫升/小時(shí)逐漸增加100150毫升/小時(shí)。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理1、感染并發(fā)癥吸入性肺炎原因：誤吸；營養(yǎng)物為病原微生物提供良好營養(yǎng)基處理：立即停止；纖維支氣管鏡吸出；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素預(yù)防：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理2、機(jī)械性并發(fā)癥粘膜損傷原因：操作時(shí)或操作后對局部組織的壓迫預(yù)防：選擇管徑適宜，材質(zhì)柔遠(yuǎn)；技術(shù)熟練（2）喂養(yǎng)管堵塞：最常見的原因是膳食殘?jiān)蚍鬯椴蝗乃幤掣接诠芮弧５谌鍙垼琍PT共三十八頁