繼發(fā)性高血壓篩查時(shí)機(jī)及治療策略中取舍

1、繼發(fā)性高血壓篩查時(shí)機(jī)及治療策略中取舍目 錄1. 繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)2. 繼發(fā)性高血壓篩查時(shí)機(jī)3. 常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍1. 繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)定義及流行病學(xué) 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension) 是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升。(一)腎性： 1腎實(shí)質(zhì)性疾病(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎(4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫

2、瘤(6)糖尿病性腎病(7)結(jié)締組織病2腎血管性(1)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致腎動(dòng)脈狹窄(2)動(dòng)脈粥樣硬化致腎動(dòng)脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腎動(dòng)脈狹窄(5)腎動(dòng)脈血栓形成(6)腎動(dòng)脈夾層3腎外傷繼發(fā)性高血壓病因分類繼發(fā)性高血壓病因分類(二)內(nèi)分泌性1甲狀腺及甲狀旁腺(1)甲狀腺功能亢進(jìn)(2)甲狀腺功能減退 (3)甲狀旁腺功能亢進(jìn)2腎上腺(1)庫(kù)欣綜合征(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(3)嗜鉻細(xì)胞瘤(5)糖類皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上(4)先天性腎上腺皮質(zhì)增生性異常綜合征腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)3垂體：肢端肥大癥(三)睡眠呼吸暫停綜合征繼發(fā)性高血壓病因分類(四)神經(jīng)原性 1腦部腫瘤 2腦炎 3延髓型脊髓灰質(zhì)炎4自

3、主神經(jīng)功能異常5腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤6腦外傷(五)機(jī)械性血流障礙1動(dòng)靜脈瘺(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)2主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3主動(dòng)脈縮窄4動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六)外源性1中毒2藥物 (1)交感神經(jīng)胺類(3)避孕藥(4)大劑量強(qiáng)的松(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用(5)腎移植后用藥(6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1妊娠高血壓2真性紅細(xì)胞增多癥 3燒傷7作者、報(bào)告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等例數(shù) N=4339 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓 89

4、% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動(dòng)脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細(xì)胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高血壓的診斷頻率 繼發(fā)性高血壓的檢出目 錄1. 繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)2. 繼發(fā)性高血壓篩查時(shí)機(jī)3. 常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍繼發(fā)性高血壓篩查WhoA.全體高血壓人群B.頑固性高血壓人群反對(duì)全人群篩查的原因昂貴費(fèi)用限制 篩查項(xiàng)目可行性差篩查后的治療措施仍以血壓控制為主

5、只篩查重點(diǎn)人群強(qiáng)調(diào)中國(guó)國(guó)情：投入低，認(rèn)識(shí)差篩查，其實(shí)并不難所有高血壓人群均應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的繼發(fā)性高血壓篩查如果高度懷疑SHT，再進(jìn)行特殊檢查繼發(fā)性高血壓的篩查初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查臨床試驗(yàn)?？茖?shí)驗(yàn)室檢查確定治療方案可疑患者123病 史1CKD家族史（多囊腎）腎病、尿路感染、血尿、濫用止痛劑（腎實(shí)質(zhì)疾病）藥物/化學(xué)物質(zhì)的攝入，如口服避孕藥、甘草、甘草次酸、血管收縮滴鼻劑、可卡因、安非他命、糖/鹽皮質(zhì)激素、NSAID、EPO、環(huán)孢素反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)作性肌肉無(wú)力及抽搐（醛固酮增多癥）甲狀腺疾病癥狀 2013 ESH/ESC Guidelines

6、for themanagement of arterial hypertension體格檢查2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension實(shí)驗(yàn)室檢查3常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積?？崭寡荰C、LDL-C、HDL-C、TG血清鉀，鈉。血清尿酸。血清肌酐（估測(cè)GFR）。尿常規(guī)微量白蛋白尿12導(dǎo)ECG4附加HbA1C（或患糖尿病）定量蛋白尿（尿蛋白+）尿鉀、鈉自測(cè)血壓和ABPM超聲心動(dòng)圖。Holter頸動(dòng)脈超聲外周動(dòng)脈/腹部超聲。PWVABI眼底檢查 2013 ESH/ESC Guidelines for thema

7、nagement of arterial hypertension注意事項(xiàng)SH和EH患者可以并存注意隨診觀察部分疾患無(wú)法早期確診不要根據(jù)單一結(jié)果確診不要盲目剖腹探查 “占位”性病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看結(jié)節(jié)是否有功能，即有生化指標(biāo)支持篩查發(fā)病年齡180/110mmHg）；血壓難以控制,需要使用三種或以上降壓藥；常用的五大類降壓藥物效果不佳；血壓波動(dòng)大或陣發(fā)性高血壓；堅(jiān)持服藥情況下控制良好的血壓突然明顯升高；雙上肢血壓不對(duì)稱；體檢聞及血管雜音；未服用或服用小劑量利尿劑即出現(xiàn)明顯低血鉀，排除進(jìn)食差、腹瀉等誘因；服用ACEI/ARB后出現(xiàn)腎功能的急劇惡化，血肌酐明顯升高；高血壓伴有尿常規(guī)異常

8、，如大量蛋白尿，多量紅白細(xì)胞等；急性心力衰竭或一過性肺水腫，尤其以晨起和夜間多見；單側(cè)腎萎縮。繼發(fā)性高血壓篩查重點(diǎn)人群2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertensionESH/ESC高血壓指南對(duì)于繼發(fā)性高血壓給出了詳細(xì)的診斷方法，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。臥立位血壓、 ABPM、 PWV、ABI、腎/腎上腺/腎動(dòng)脈B超、CT或MR病史、體檢、血/尿常規(guī)、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿鉀、ESR、UCG臥立位血醛固酮、腎素、血管緊張素；血CA、尿芐腎上腺素、血皮質(zhì)醇常規(guī)檢查動(dòng)態(tài)血壓四肢血壓影

9、像學(xué)激素類 化驗(yàn)睡眠呼吸 監(jiān)測(cè)完善檢查繼發(fā)性高血壓?？坪Y查繼發(fā)性高血壓尿檢+Cr 雙腎B超+腎血管影像+ARR+腎上腺CT+高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤四肢血壓不對(duì)稱腎性高血壓腎血管性高血壓原醛確證試驗(yàn)發(fā)作時(shí)CA主動(dòng)脈CT血管超聲繼發(fā)性高血壓篩查流程肥胖睡眠打鼾白天嗜睡睡眠呼吸監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄針對(duì)性篩查2-3級(jí)高血壓治療效果差合并腎性高血壓可能者;已經(jīng)行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)或腎臟外科手術(shù)的患者;腹部有血管雜音的患者;反復(fù)不明原因的急性左心衰患者；可疑腎血管異常的患者;高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者肯定的主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈異?？赡芾奂澳I血管者超聲提示雙側(cè)腎臟大小差異或腎動(dòng)脈RI升高懷疑慢性腎功能不全是腎血管

10、因素的患者無(wú)RAS有RAS臨床隨訪處理危險(xiǎn)因素核素掃描評(píng)估腎血流分?jǐn)?shù)雙側(cè)RAS單側(cè)RAS且存在不對(duì)稱灌注單側(cè)RAS且存在對(duì)稱性灌注考慮再血管化臨床隨訪處理危險(xiǎn)因素 原醛針對(duì)性篩查 ARR切點(diǎn)PRAPRAng/ml.hpmol/L.minPAC ng/dl201.6302.5403.1PAC pmol/L7506010008026確診試驗(yàn)2728高度懷疑PA的高血壓患者腎上腺CTARR篩查確診試驗(yàn)腹腔鏡腎上腺切除鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 腎上腺靜脈取血亞型判定不考慮手術(shù)單側(cè)雙側(cè)+-排除嗜鉻細(xì)胞瘤臨床可疑陽(yáng)性24h尿變腎上腺素-變?nèi)ゼ啄I上腺素(2次)陰性變腎上腺素變?nèi)ゼ啄I上腺素腎上腺CTCT/核素追蹤

11、定位排除手術(shù)SAS針對(duì)性篩查確定篩查對(duì)象臨床上懷疑為SAS者；臨床上其他癥狀體征支持患有SAS，如難以解釋的白天嗜睡、疲勞、晨起口干；難以解釋的低氧或紅細(xì)胞增多癥夜間心率異常、心絞痛疑有肥胖低通氣綜合征慢性心功能不全篩查手段：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)目 錄1. 繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué)2. 繼發(fā)性高血壓篩查時(shí)機(jī)3. 常見繼發(fā)性高血壓治療策略取舍常見繼發(fā)性高血壓篩查及治療策略SHTBECDA腎實(shí)質(zhì)性疾病略腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤腎血管性高血壓Safian RD, et Interv 2009.對(duì)于腎血流灌注正常者無(wú)需PCI（1A、2A）；腎缺血的患者，無(wú)論有無(wú)腎病，均需

12、PCI（1B、2B）；有腎缺血，但無(wú)腎病或僅有輕微腎病時(shí)，再血管化療效最好（1B）；腎缺血合并進(jìn)展性腎病時(shí)，再血管化療效較差（2B）。哪類患者適合再血管化治療？緩解高血壓防止腎萎縮與腎功能衰竭根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)，若患側(cè)腎臟明顯萎縮，腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動(dòng)脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術(shù)。目的術(shù)式腎實(shí)質(zhì)正常的腎動(dòng)脈閉塞；合并動(dòng)脈炎的RAS；肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過球囊成形術(shù)治療的分支血管疾??；支架術(shù)后的再狹窄或同時(shí)行大動(dòng)脈的外科治療(腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)或腹主-髂動(dòng)脈疾病)。RAS治療外科手術(shù)手術(shù)指征并發(fā)癥主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對(duì)策：嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治療；使用

13、耐高壓球囊高壓擴(kuò)張(10-30秒)。對(duì)不銹鋼過敏者；有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；對(duì)各種抗血小板藥物過敏者；有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；大量血栓。PTCA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。RAS治療支架植入術(shù)禁忌癥腎缺血評(píng)價(jià)腎缺血評(píng)價(jià)靜息及充血時(shí)跨狹窄收縮壓力差(20mmHg)FFR(0.8)，且跨狹窄收縮壓差比(遠(yuǎn)端壓力/主動(dòng)脈壓力)80pg/ml預(yù)示支架術(shù)后血壓改善較佳。無(wú)創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查Radermacher等的研究表明基礎(chǔ)RI0.8時(shí)血管成形術(shù)后血壓及腎功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架術(shù)后預(yù)后越好，因此，目前認(rèn)為RI較高不是腎動(dòng)脈支架治療的禁忌。F

14、MD TA所致RAS PTA的指征相對(duì)寬松： 1.腎動(dòng)脈狹窄50%; 2.持續(xù)高血壓160/100mmHgTA活動(dòng)期不宜手術(shù)一般不使用血管內(nèi)支架, 僅作為PTA失敗的補(bǔ)救措施 : 1.單純PTA治療FMD及TA的結(jié)果很好; 2. 支架遠(yuǎn)期效果尚不清楚 原發(fā)性醛固酮增多癥治療除加用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯外，我中心還可進(jìn)行選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)目前我中心開展該項(xiàng)治療六十余例，效果良好外科手術(shù)睡眠呼吸暫停綜合征治療SAS改變生活方式CPAP口腔矯正器手術(shù)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，但對(duì)中重度患者療效差僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）一般性治療外科治療減輕體重，戒煙戒酒，慎用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，側(cè)臥睡眠，適當(dāng)抬高床頭，白天避免過度勞累僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證OSAS治療口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）持續(xù)正壓通氣（CPAP）中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)