血管活性藥物臨床的應(yīng)用

1、血管活性藥物臨床的應(yīng)用Microcirculation Macrocirculation血流動力學(xué)心 泵外周循環(huán)組織細(xì)胞輸送營養(yǎng)、排出廢物心臟變力心臟變時血管舒縮調(diào)節(jié)心臟代償機(jī)制影響前負(fù)荷（通過靜脈系統(tǒng)容量）影響后負(fù)荷（SVR和小動脈阻力）調(diào)節(jié)組織血液供應(yīng)（微循環(huán)）腎上腺素能受體通路（AR）受體興奮： 血管、脾臟收縮；受體興奮： 血管平滑肌松馳，心率增快和收縮加強，致心律失常多巴胺受體興奮小劑量：DA-1受體：舒血管，以腎血管最強DA-2受體：兒茶酚胺類物質(zhì)和醛固酮釋放減少，去甲釋放。中劑量：受體：1受體結(jié)合正性肌力；2受體結(jié)合舒張血管和正性肌力大劑量：受體：1受體結(jié)合收縮血管；2受體結(jié)合去甲

2、腎上腺素釋放減少RAS醛固酮系統(tǒng)通路Ang受體AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心臟、腎臟、腦肺及腎上腺皮質(zhì)，收縮血管、醛固酮釋放、體液調(diào)節(jié)和細(xì)胞的生長和增生。AT2主要存在于胎兒組織、成人腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮及卵巢，效應(yīng)不十分明確ACEI其它：縮血管：內(nèi)皮素（Endothelin,ET ） 血栓素舒血管：前列腺環(huán)素（Prostacyclin,PGI2 ） NO（內(nèi)皮舒張因子） 腎上腺髓質(zhì)素（Adrenomedullin ） 緩激肽效應(yīng)器對腎上腺素能神經(jīng)沖動的效應(yīng)效應(yīng)器官受體類型效 應(yīng)效應(yīng)器官受體類型效 應(yīng)眼胃虹膜輻射肌1收縮(散瞳)+活動性張力2,2減少+睫狀肌松弛(遠(yuǎn)視)+括約肌通常收

3、縮+心腸竇房結(jié)1心率加快+活動性及張力1,1, 2減少+心房1收縮性增強,傳導(dǎo)速度增快+括約肌通常收縮+房室結(jié)1自律性及傳導(dǎo)速度增快+膽囊及膽道2松弛+浦肯野纖維系統(tǒng)1自律性及傳導(dǎo)速度增快+腎1腎素分泌+心室1收縮性,傳導(dǎo)速度,自律性及異位節(jié)律增加+胰腺 胰島2,2減少分泌+ 增加分泌+小動脈膀胱冠狀動脈,2收縮+,擴(kuò)張+逼尿肌通常松弛+皮膚和粘膜收縮+三角區(qū)及括約肌2,2收縮+骨骼肌,2收縮+,擴(kuò)張+輸尿管腦收縮(輕度)活動性及緊張性增加肺,2收縮+,擴(kuò)張皮膚腹腔內(nèi)臟,2收縮+,擴(kuò)張+豎手肌收縮+腎1,1,2收縮+,擴(kuò)張+汗腺局部分泌+(手掌等部分)靜脈1,2收縮+,擴(kuò)張+脾被膜,2收縮+,

4、松弛+氣管肝,2糖原分解,糖原異生+支氣管平滑肌2松弛+骨骼肌2增加收縮性,糖原分解,K+攝取,脂肪分解+支氣管腺體1,2減少分泌,增加分泌脂肪細(xì)胞,1兒茶酚胺類腎上腺素受體阻滯劑血管緊張素及受體系統(tǒng)硝酸酯類顛茄類鈣通道阻滯劑血管加壓素磷酸二酯酶抑制劑硫酸鎂其它：ATP、NOReceptor Tissue Response1Vascular smooth muscle ContractionHeart contractility2Nerve terminals release of NEVascular smooth muscle Contraction1Heart -contractilit

5、y (rate and force) -AV nodal conduction velocity2Smooth muscle Relaxation (blood vessels lungs, GI, GU) Adrenergic Receptors兒茶酚胺類腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏間羥胺、麻黃素、去氧腎上腺素、甲氧胺、苯腎上腺素受體作用 機(jī)制心臟作用周圍循環(huán)阻力腎血流平均動脈壓氣道阻力中樞神經(jīng)興奮112心排血量心率心律失常內(nèi)源兒茶酚腎上腺素+直接+-+-有去甲腎+0直接-+-+無變化無多巴胺+直接,間接+無變化無合成兒茶酚異丙腎0+直接+-有多巴酚丁胺0

6、+0+直接+無變化+無變化多培沙明0+直接+-合成非兒茶麻黃素+間接+直接+-+-有間羥胺+間接-+-+無變化無去氧腎+00直接-無影響+-+無變化無0=無作用,+=增加,-=減少 腎上腺能受體興奮藥擬交感胺，作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相似，腎上腺能受體興奮藥和受體直接結(jié)合或通過促使腎上腺能神經(jīng)釋放介質(zhì)產(chǎn)生作用。臨床上主要用于： 、增強心肌收縮力 、維持血壓不同的擬交感胺藥作用于受體時：只在小劑量時才顯示其受體的選擇性大劑量受體興奮藥則產(chǎn)生/興奮作用兒茶酚胺類作用通路 軀體運動神經(jīng)末梢：突觸囊泡乙酰膽堿 內(nèi)臟運動神經(jīng)末梢： 節(jié)前纖維： 乙酰膽堿 節(jié)后纖維：交感神經(jīng) 去甲腎上腺素/肽能 副交感神經(jīng)

7、 乙酰膽堿/肽能腎上腺髓質(zhì)： 腎上腺素/去甲腎上腺素/多巴胺 酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素（ NE：E1：4 ） 腎上腺能受體阻滯藥酚妥拉明-芐胺唑啉- 肼苯噠嗪- 哌唑嗪1（ ）育亨賓2 腎上腺能受體阻滯藥普奈絡(luò)爾噻馬絡(luò)爾納多絡(luò)爾吲哚洛爾左布諾洛爾氧烯洛爾美替洛爾噴布洛爾美托洛爾（倍他洛克）阿替洛爾比索洛爾拉貝絡(luò)爾醋丁洛爾艾司洛爾索他洛爾拉貝洛爾卡維地絡(luò) 鈣通道阻滯劑第一代：硝苯吡啶（地平）第二代：尼群地平 尼卡地平（佩爾 ） 尼莫地平 非洛地平 依拉地平 尼伐地平 貝尼地平 第三代：安絡(luò)地平（氨氯地平，絡(luò)活喜） 丁酸氯維地平（clevidipine 拉西地平 馬尼地平 類別選擇性第

8、一代第二代第三代二氫吡啶類動脈心臟硝苯地平硝苯地平*依拉地平氨氯地平尼卡地平非洛地平*尼伐地平拉西地平地爾硫卓類動脈=心臟地爾硫卓地爾硫卓*苯烷胺類動脈心臟維拉帕米維拉帕米*加洛帕米鈣通道阻滯藥分類 ACEI第一代(巰基類) 開普通captopril 50mg第二代（羧基類） 依那普利enalapril 10mg 悅寧定 西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒 第三代（膦酸基類 ） 福辛普利fosinopril（蒙諾） 培哚普利perindopril 4mg 苯那普利benazepril7.5mg(洛汀新) 賴諾普利lisinopril 6mg 奎那普利Quinapril 15mg

9、雷米普利 品托普利pentopril 匹喔普利pivopril 立賓普利libenzopril 莫昔普利 Moexipril 佐芬普利 ARB（RAS受體AII阻滯劑）氯沙坦 Losartan （科素亞） 纈沙坦 Valsartan代文(Diovan) 伊貝沙坦 Irbesartan坎地沙坦 Candesartan依普羅沙坦 Eprosartan他索沙坦 Tasosartan替米沙坦 Temlisartan佐拉沙坦 Zolasartan 兼-和-受體興奮，呈劑量依賴性。小劑量引起-AR興奮，中等劑量時-AR效應(yīng)明顯1小劑量（），擴(kuò)阻力血管，降低后負(fù)荷2中等劑量（）擴(kuò)阻力血管，縮容量血管，回心血

10、量增加3較大劑量： 1)興奮-受體，縮阻力血管，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量； 2)興奮1-受體，冠狀動脈擴(kuò)張，心肌供血供氧改善，提高心臟復(fù)蘇成功率 3)興奮2-受體，支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì) 4)心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，不應(yīng)期縮短，心率增快腎上腺素臨床應(yīng)用1心搏驟停：首選，不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用 （1：10000）3-5分鐘1次，2-3次后可 ；氣管內(nèi) 2癥狀性心動過緩，阿托品和經(jīng)皮起搏失敗 1mg加入持續(xù)靜滴，根據(jù)心率調(diào)整3過敏性休克：首選 皮下或肌注，緊急情況稀釋后靜推4支氣管哮喘：舒張支氣管平滑肌，皮下或肌注5低排高阻

11、性休克副作用致嚴(yán)重心律失常；血高腎上腺素征；全身和心肌耗氧量增加腎上腺素興奮-受體，強烈收縮阻力血管和容量血管，升高SVR顯著收縮腎血管1-AR興奮作用與腎上腺素相似，增強心肌收縮力，但不是主要作用；無2-AR作用去甲腎上腺素臨床應(yīng)用強烈收縮外周血管不利于微循環(huán)和腎灌注，臨床上曾少用1各類難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對其他血管收縮劑反應(yīng)不佳（低排低阻型），首選 感染性休克容量復(fù)蘇效果差，聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（）+多巴胺（）+去甲腎（）明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率2嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降3應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療副作用長期大量使用重要臟器組織血流減少，微循環(huán)障礙,

12、急性腎功能衰竭去甲腎上腺素兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、-腎上腺素能受體激動作用，生理狀態(tài)下既是強有力腎上腺素能樣受體激動劑，也是強有力周圍血管多巴胺受體激動劑，受體激活作用呈劑量依賴性：興奮多巴胺能受體(腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁)，擴(kuò)張腎血管(尿量可能增加)；興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用，心率和血壓不變 激動1-受體、2-受體作用，正性肌力，心率（HR）加快，全身血管阻力（SVR）很少改變，但的劑量可引起靜脈收縮和肺動脈壓增高激動a1-受體，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，血壓升高；尿量減少，心率加快，甚至心律失常。血流動力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上

13、腺素小劑量多巴胺治療腎功能不全的觀點不一致雖提高氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2），但減少內(nèi)臟血液灌注，胃粘膜血流減少多巴胺1各種類型休克，尤伴腎功能不全、低心排。感染性休克充分?jǐn)U容后仍持續(xù)低血壓是心功能不全和/或周圍血管擴(kuò)張，選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位劑量為2心肺復(fù)蘇限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后低血壓。心臟復(fù)蘇合用多巴胺（）并不能增加腎上腺素加壓作用3心力衰竭：中等劑量正性肌力，無明顯心率和血壓變化，增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟術(shù)后低排高阻型心功能不全副作用1CI增加，通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分

14、流; 減少靜脈容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI2. 較高劑量心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血多巴胺選擇性主要作用于1受體，對2及受體作用較小直接激動1受體增強心肌收縮和增加搏出量, 心排增加降低外周血管阻力( 后負(fù)荷減少), 但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加降低降心室充盈壓, 促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)增強心肌收縮力、冠脈血流，常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺腎血流量及尿量常增多降低肺小動脈楔壓合成的兒茶酚胺，多巴胺前體。多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)

15、源性去甲腎上腺素釋放, 而是直接作用于心臟多巴酚丁胺臨床應(yīng)用1充血性心衰，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰。心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量4感染性休克，血容量補充后血壓仍不能維持5. 與硝普鈉等血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用 多巴酚丁胺非擬腎上腺素藥（抗利尿激素、垂體后葉素）給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其抗利尿激素效應(yīng)，直接刺激平滑肌V1受體而收縮周圍血管，對冠脈和腎動脈收縮作用較輕，腦血管有擴(kuò)張作用；在酸中毒時作用不受影響適應(yīng)證1心肺復(fù)蘇搶救用藥，腎上腺素備選，無效可重復(fù)應(yīng)用2感染性休克伴血管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮3治療肺出血和胃底-食

16、管靜脈曲張破裂出血。副作用復(fù)蘇成功后內(nèi)臟血流減少，靜滴小劑量多巴胺逆轉(zhuǎn)血管加壓素非甙、非兒茶酚胺類強心藥1. 選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)（cAMP），細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，心肌收縮力增強 2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR下降，作用呈劑量 依賴性 3. 較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性） 和肺動脈壓、正性松弛，增加心肌灌注4. 心肌收縮力增強同時心肌氧耗一般不增加或降低 5. 心臟變時效應(yīng)小，一般不引起心率加快6. 作用不依賴受體，無快速耐藥性米力農(nóng)臨床應(yīng)用1通過增加心肌收縮蛋白對Ca2+的敏感性和開放細(xì)胞膜上ATP酶敏感的K+通道2. 增加心肌收縮力的同時擴(kuò)

17、張外周血管和冠狀動脈，減輕心臟的前后負(fù)荷，迅速改善急性心衰患者癥狀；3. 不增加惡性心律失常的發(fā)生率副作用1用量過大可致低血壓和快速性心律失常2血小板減少癥和胃腸癥狀少見左西孟坦（齊魯：悅文）臨床應(yīng)用高血壓、腦血管1.高血壓急癥體重分2. 異常高血壓2-10ug/kg體重分3. 嚴(yán)重時10-30ug/kg體重分尼卡地平（佩爾）臨床應(yīng)用1.擴(kuò)張血管2.抑制血小板聚集 副作用：1.頭痛、食欲減退、腹瀉、低血壓、心動過速2.針刺部局部腫脹、疼痛、發(fā)紅及發(fā)熱等前列地爾(E1，凱時 ，保達(dá)新)臨床應(yīng)用1.抗膽堿能藥物，解除平滑肌及血管痙攣，改善微循環(huán)及興奮呼吸中樞2.適用于休克/中樞性呼衰者2 mg/k

18、g/次 (東：0.07-0.1mg/kg)靜脈注射，1次/1015min，阿托品化后劑量遞減，給藥間隔延長，直到休克糾正次無效停用，減量一定要緩慢， 注意阿托品中毒莨菪堿類臨床應(yīng)用1. 體內(nèi)產(chǎn)生活性NO自由基，激活平滑肌和其他組織的鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的合成。2.直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴(kuò)張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧 副作用：1.降血壓硝基藥物（硝酸甘油、硝心痛、硝普鈉） 臨床應(yīng)用1、急性心力衰竭2、休克：低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克3、高血壓 臨床應(yīng)用急性心力衰竭強心、擴(kuò)血管利尿 1）洋地黃（心

19、肌損害慎） 2）多巴酚丁胺硝普鈉/酚妥拉明 3）多巴胺（中劑量）多巴酚丁胺（小劑量） 4）多巴酚丁胺米力農(nóng)+硝普鈉/酚妥拉明 5）米力農(nóng)硝普鈉/酚妥拉明 臨床應(yīng)用慢性心衰急性加重 多巴胺一般療效欠佳（去甲耗竭） 洋地黃濃度測定，使用慎重 多巴酚丁胺/米力農(nóng)等首選 外周血管擴(kuò)張劑 一般根據(jù)心率、心功能加用ACEI、ARB、受體阻滯劑 （規(guī)范維持治療方案：利尿劑ACEI/ARB 受體阻滯）難治性心衰：聯(lián)合強心利尿擴(kuò)血管 強心：多巴酚丁胺多巴胺/米力農(nóng) 腎上腺素（小中劑量） 臨床應(yīng)用心源性休克 先5-10ml/kg，10-20min擴(kuò)容，CVP升高或惡化 積極強心，擴(kuò) 血管 臨床應(yīng)用低血容量性休克

20、1、擴(kuò)容是關(guān)鍵，不能依靠血管活性藥物，3C-2C-1B 2、緊急、液體供應(yīng)困難時短暫使用多巴胺、多巴 酚丁胺，不能使用血管收縮劑（代償性收縮）， 長期維持導(dǎo)致內(nèi)臟灌注持續(xù)不足，MODS發(fā)生 3、大量非控制性失血性休克可推遲復(fù)蘇 （延遲性液體復(fù)蘇療法） 臨床應(yīng)用分布性休克（高排低阻為主），3C-2C-1B指征：充分液體復(fù)蘇后血壓仍低于正常（MBP10歲75（60100）180心率過快不良后果舒張期短回心血量減少冠狀動脈灌注減少心肌收縮力下降病理生理與分期一、休克期（MC缺血缺氧期，代償期）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮CAs大量釋放入血 ，A-V短路開放，皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎小血管收縮CaP網(wǎng)血流流

21、速MC少灌少流（灌1歲10歲 70+(2年齡)終末器官: 腦腦: 意識水平A A wak（神智清醒）V Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)）U Unresponsiv（無反應(yīng)）終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時間毛細(xì)血管再充盈時間正常毛細(xì)血管再充盈時間為溫暖環(huán)境下2sec，尤6sec終末器官：腎尿量 正常12ml/（）膀胱原來所存尿量不計在內(nèi)休克5P皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness 呼吸

22、困難 dyspnea傳統(tǒng)分類一、按病因分類 失血性休克 燒傷性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克二、按始動環(huán)節(jié)分類 低血容量性休克 血管源性休克 心源性休克三、按血液動力學(xué)特點分類 高排低阻型休克 低排高阻型休克 低排低阻型休克休克分類根據(jù)血流動力學(xué)特點分類低血容量休克 心內(nèi)梗阻性休克 心外心源性休克分布性休克（感染性、過敏性、神經(jīng)源）Hishaw and Cox (1972)低血容量性休克代償期復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)交感腎上腺素能反應(yīng) （頸動脈竇主動脈弓壓力感受器）腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 抗利尿激素分泌增加ET系統(tǒng)NO系統(tǒng)低血容量休克血液動力學(xué)反應(yīng)代償性

23、休克失代償性休克梗阻性休克（心外）心輸出量降低并非心肌功能欠佳引起原因：二腔二管氣胸、心包填塞、肺栓塞特點心外血流通道受阻心臟舒張期充盈壓增高后負(fù)荷過度增加心源性休克特點（1）原因心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍不足代償反應(yīng)可能是有害的心源性休克特點（2）代償反應(yīng)的有害性心率增快，耗氧增加，心肌負(fù)擔(dān)加重循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加 左室舒張末壓左房壓肺毛細(xì)血管楔壓肺淤血復(fù)蘇后心肌功能不全分布性休克特點周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失小動、靜脈過度舒張周圍血管阻力輕度下降不同器官不同區(qū)域改變不一致 導(dǎo)致血流分布不均心輸出量明顯增加時

24、仍可有 低血壓、組織有效灌注不足感染性休克分布性心搏出量正常乃至增加(復(fù)蘇后高排低阻)低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快急診處理保證氣道通暢及呼吸功能完備建立血管通路：考慮骨髓通路擴(kuò)容：NS 20ml/kg（3Cr2CoVA）給液4060ml/kg后，測CVP必要時給血管活性藥物低血壓：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血壓正常：多巴酚丁胺經(jīng)常反復(fù)評估病情休克治療進(jìn)展血管通路：IO液體復(fù)蘇感染性休克第1小時給液若40ml/kg 存活率Carcillo JAMA 1991心肌功能衰竭的治療兒茶酚胺類藥物的選擇

25、血管活性藥物的配伍高排低阻：多巴胺去甲腎上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺硝普納/6542 心源性：強心、利尿、擴(kuò)血管低血容量性：擴(kuò)容藥物血管活性藥物的使用必須是基于病因治療低血容量休克非出血性（脫水）：等張晶體20ml/kg，510min，可連續(xù)3次無效（低估、繼續(xù)、張力、復(fù)雜）膠體（晶體3：1膠體，下同）（第三間隙征、低蛋白可首先用） 低血容量休克控制性出血等張晶體20ml/kg，510min，可連續(xù)3次 無效（低估、繼續(xù)、張力、復(fù)雜）PRBCs 10ml/kg（可加溫）or 20ml/kg全血Hb30ml/kg：準(zhǔn)備輸血外傷延遲液體復(fù)蘇非控制性失血1）（hypotensive fluid re

26、suscitation)（成人收縮壓5070mmHg，平均動脈壓4060mmHg，高血壓2/3）2）延遲性液體復(fù)蘇(delayed fluid resuscitation)：暫不積極復(fù)蘇，68h，手術(shù)時限制性復(fù)蘇3）低溫復(fù)蘇(hypothermic resuscitation)：降溫致35度（顱內(nèi)高壓、高血壓、體質(zhì)差不宜）緊急野外災(zāi)害性/戰(zhàn)傷/燒傷休克(美國ATLS)出血已控制,建立IV,若傷情穩(wěn)定(橈動脈脈搏強) ,可不予輸液，提倡口服補液休克(橈動脈脈搏微弱或缺失)，乳酸林格液或6 %羥乙基淀粉維持平均動脈壓在70mmHg 左右未控制出血性休克，小劑量(限制性)補液，首次液體7.5%NaC

27、l6% Dextran(HSD)(1015min 以上)，如無反應(yīng)再給，后可給一定的等滲溶液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：橈動脈脈搏可觸及(收縮壓8090mmHg)和意識恢復(fù)分布性休克（感染、過敏、神經(jīng)源性）等張晶體20ml/kg，510min，可連續(xù)34次無效膠體（高滲膠體）12次（3：1）Hb=65mmHg3）尿量4）中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血SvO2=705）中心靜脈壓恢復(fù)到812mmHg后， SvO2仍達(dá)不到70輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積（HCT）=30%注入多巴酚丁胺（最大劑量可用20ug/kg/min） 心源性休克等張晶體510ml/kg，1020min觀察反應(yīng)、明確診斷無效 強心血管活性藥物

28、（擴(kuò)）梗阻性休克等張晶體10ml/kg，1020min無效血管活性藥物Hb7g/L：PRBCs 10ml/kg（可加溫）盡快解除梗阻補液原則晶體輸注25循環(huán)，75組織；3ml提供1ml血容量晶體、膠體并無證實差別，顱內(nèi)高壓可能晶體更好快速補液（520min）容量第一、輸血第二、藥物第三液體復(fù)蘇管理休克體位：Trendlenburg(頭低足30度，顱內(nèi)高壓和心衰除外)CVP（15過量，20心衰）監(jiān)測和尿量兒童大量補液注意肺保護(hù)和內(nèi)環(huán)境改變48h后反復(fù)蘇自身輸液：低血壓、肺水腫晶體液體1）生理鹽水：高鈉和高氯酸中毒血癥；乳酸鈉林格液取代2）乳酸林格液：細(xì)胞外間隙擴(kuò)容，血管內(nèi)擴(kuò)容有限；可引起酸中毒和乳酸負(fù)荷增加，肝功能不全、循環(huán)不良、細(xì)胞代謝障礙不用。3）2：1含鈉等張液：0.9%NS 2份 ： 1.4%SB 1份 （10068）4）急救初期限制使用葡萄糖液晶體液體0.9%NS、