發(fā)熱病人的診治斷步驟(共5頁)

1、發(fā)熱病人的診治(zhnzh)斷步驟對發(fā)熱病人(bngrn)的診斷，應(yīng)強調(diào)詳細(xì)詢問病史，全面細(xì)致的體格檢查，常規(guī)化驗及必要的輔助檢查，進行(jnxng)綜合分析，觀察病情演變，作出初步診斷及在病程演變中不斷發(fā)現(xiàn)新資料，修正診斷及隨時更改處理方案。反復(fù)詢問病史首次采取病史往往有所遺漏：有時病人須仔細(xì)回憶，或在病程經(jīng)過中不斷有新的癥狀出現(xiàn)，故病史須反復(fù)詢問。過去病史偶能提供有價值的線索，如若干年前患結(jié)核病已愈，此次發(fā)熱原來是舊結(jié)核病灶重新活動，或是在其他系統(tǒng)出現(xiàn)新的病灶。須了解家屬成員的健康情況，有些發(fā)熱病為傳染病，如結(jié)核病、傷寒、痢疾等。有些有遺傳傾向。病人反復(fù)訴說的痛苦往往是病變所在，如某發(fā)熱患

2、者反復(fù)主訴左腰部痛，排除了腎臟疾病、腰椎病、流行性出血熱等，經(jīng)10天左右時間觀察，始確診為左腰深部膿腫，經(jīng)手術(shù)治愈。生活史及旅游史、與動物或傳染病人接觸史，有助于某些疾病的診斷。病人對發(fā)熱的感覺：有的病人對體溫升高甚敏感。但有些病人，特別是結(jié)核病人，體溫升高超過38，一般只覺乏力，骨節(jié)酸軟，此類在院外無體溫記錄者，須經(jīng)住院觀察休溫，才能推斷病史中的發(fā)熱情況。發(fā)熱是否伴寒戰(zhàn)：突然發(fā)熱前的寒戰(zhàn)，對診斷某些疾病可提供一些線索。 感染性疾病，如大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦脊髓膜炎、化膿性膽系統(tǒng)染、瘧疾、斑疹傷寒、急性腎盂腎炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等，易有寒戰(zhàn)。有時病毒癥也可寒戰(zhàn)。非感染性疾病，

3、如淋巴瘤、皮肌炎、惡性組織細(xì)胞病也有進戰(zhàn)。 結(jié)核、傷寒病少見寒戰(zhàn)。非感染性疾病，如淋巴瘤、皮肌炎、惡性組織細(xì)胞病也有寒戰(zhàn)。結(jié)核、傷寒病少見寒戰(zhàn)。全面體檢全面細(xì)致(xzh)的體檢對發(fā)現(xiàn)診斷線索是極為重要的，且要逐日反復(fù)檢查，以便發(fā)現(xiàn)新的體征及觀察(gunch)體征的變化。注意現(xiàn)病史中的主要癥狀，結(jié)合相應(yīng)體征作深入細(xì)致分析。 熱型：病史(bn sh)中不易了解熱型，住院時期定期測體溫，便可明確熱型（注意不用退熱措施干擾）。這比脈搏、呼吸更客觀地反映生理狀態(tài)。熱型可幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度，但熱型并無診斷的確切意義。只是某些熱型多見于某些疾病，如弛張熱常見于化膿性感染、淋巴瘤及栗粒性結(jié)核，間歇熱多見于

4、瘧疾。面容：傷寒患者常有表情淡漠。流行性出血熱常呈酒醉樣面貌。結(jié)核病人常貧血，午后雙頰部潮紅。白血病、惡性組織細(xì)胞病可見面色蒼白。紅斑狼瘡患者可見面部盤狀或蝶形紅斑。唇周皰疹：某些病體溫升高時，使?jié)撛诘膯渭儼捳畈《净钴S，多見于肺炎球菌感染、鏈球菌敗血癥、瘧疾、腦膜炎球菌感染及立克次體感染。少見于支原體肺炎、結(jié)核病、布氏桿菌病及傷寒。機制尚不清楚。皮膚粘膜：出血點可見于敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、重癥病毒性肝炎等。不同形式的皮疹可見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、帶狀皰疹、斑疹傷寒、登革熱、敗血癥、皮膚炭疽、萊姆病、血清病、傷寒及副傷寒、

5、傳染性單核細(xì)核胞增多癥、風(fēng)濕熱、成人still病、藥物熱等。某些皮疹具診斷意義，如風(fēng)濕熱的環(huán)形紅斑。皮膚黃染常由肝膽系統(tǒng)疾病、鉤端螺旋體病及嚴(yán)重感染所致的中毒性肝炎引起。淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大提示廣泛性淋巴組織病或感染性疾病，如傳染性單核細(xì)胞增多癥。淋巴瘤有淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱。局部淋巴結(jié)腫大提示局部及其鄰近器官的炎癥，或為腫瘤轉(zhuǎn)移，如頸部淋巴結(jié)腫大提示淋巴結(jié)結(jié)核或咽部扁桃體炎癥，或鼻咽癌。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移。腋窩淋巴結(jié)腫大，要注意乳腺癌、肺癌的轉(zhuǎn)移。腹股溝淋巴腫大提示下肢炎癥、盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移、絳蟲病、流感傷寒型鉤端螺旋體病，腺鼠疫。頸部體征：發(fā)熱病人頸部強直并有腦膜(nom)刺激

6、征考慮為腦膜炎。頸靜脈怒張見于右心衰竭(shuiji)、心包膜炎及縱隔腫瘤壓迫上腔靜脈。注意各系統(tǒng)癥狀(zhngzhung)相應(yīng)征：呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、胸痛，體征有干、濕性羅音，見于肺結(jié)核、細(xì)菌或其它病原體引起的肺炎、支氣管炎。一側(cè)胸部濁音、呼吸音減低見于胸膜腔積液。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、心瓣膜雜音，見于心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包膜炎。雜音迅速變化有助于診斷感染性心內(nèi)膜炎。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉伴發(fā)熱者，根據(jù)腹痛的部位、性質(zhì)及大便的性狀，應(yīng)考慮急性胃腸炎、急性痢疾、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎等。根據(jù)發(fā)熱病程還可考慮傷寒、急性血吸蟲病、病毒性肝炎、肝膿腫等。沁尿系統(tǒng)：發(fā)熱伴

7、尿頻、尿急、尿痛，首先考慮泌尿系統(tǒng)感染。腎臟腫大應(yīng)考慮腎盂積水、積膿及腫瘤。神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱伴意識障礙或腦膜刺激征，考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎或腦膜炎）、中毒性菌痢、腦型瘧疾、中暑等。運動系統(tǒng)：發(fā)熱伴腓腸肌劇烈疼痛，提示鉤端螺旋體病。全身肌肉劇烈疼痛，尤以腓腸為甚，某部肌肉腫脹有硬結(jié)感，提示急性旋毛蟲病。風(fēng)濕熱有游走性關(guān)節(jié)痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對稱性小關(guān)節(jié)疼痛 。實驗室檢查血象：貧血與否，白細(xì)胞增多或減少，中性粒細(xì)胞的比例變化，紅細(xì)胞沉降率加快可作診斷參考。但這些變化少有特異性。唯血細(xì)胞形態(tài)改變才有診斷價值，嗜酸粒細(xì)胞增多提示過敏性疾病、寄生蟲病（急性血吸蟲病、肺吸蟲病、旋毛蟲病等）。嗜酸粒細(xì)胞減

8、少見于傷寒、嚴(yán)重敗血癥、重型流行性出血熱。淋巴細(xì)胞增多見于病毒性疾病或桿菌感染性疾病，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病等。尿、糞賞規(guī)：對診斷泌尿系統(tǒng)疾病及消化系統(tǒng)疾病有價值。3生化學(xué)檢查：肝腎功能檢查結(jié)果可作為診斷的輔助資料，但往往不能提示疾病的確切性質(zhì)。4免疫學(xué)檢查：方法很多，而且進展迅速。感染性疾病(jbng)及非感染性疾病均可用免疫學(xué)方法檢測，可協(xié)助診斷或明確診斷。5分子生物學(xué)檢測：用于檢測病毒或其他病原體的核酸(h sun)，可使靈敏度顯著提高。6病原體的培養(yǎng)與分離：各種體液、分泌物及膿液的培養(yǎng)及涂片可明確病原菌。血培養(yǎng)宜在使用抗生素之前進行(jnxng)，要反復(fù)抽血3次以上，且同時培養(yǎng)

9、厭氧菌、分支桿菌及真菌。某些傳染病(如鼠疫、炭疽)的病原體確診，可用動物接種方法。其他衣原體、立克次體的確診也可采用動物接種方法。寄生蟲病的診斷可從血液或排泄物中發(fā)現(xiàn)蟲卵、成蟲、幼蟲，或用免疫學(xué)方法明確診斷。7特殊體液的檢查：(1)腦脊液檢查：對腦組織和腦膜病變的診斷有重要意義。 (2)十二指腸引流液檢查：對診斷肝、膽系統(tǒng)疾病有價值。炎癥、腫瘤、結(jié)石等疾患十二指腸液均有改變，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲、藍氏賈第鞭毛蟲、蛔蟲、鉤蟲等蟲卵。 (3)漿膜腔穿刺液檢查：胸水、腹水、心包液可診斷感染或非感染性疾病，可培養(yǎng)出病原菌。病理檢查可得癌細(xì)胞。(四) 影像學(xué)檢查1放射學(xué)攝影：胸片（

10、CT）及靜脈腎盂造影對發(fā)熱性疾病的診斷很有價值，先后片子對比有時可得重要征象。鼻竇片及骨骼拍片(CT)也常有用。胃腸x線造影、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、動脈造影、淋巴管造影等在有指征時使用。2超聲波檢查：用來探查腹部、肝膽系統(tǒng)、腹膜后、盆腔或其他部位的病變3放射性核素掃描：骨掃描診斷骨髓炎或腫瘤的轉(zhuǎn)移比X線可靠。4電子計算機斷層攝影(CT) 5磁共振(magnetic resonance imaging，MRI) (五) 活檢活組織的病理學(xué)檢查(jinch)，可得出肯定診斷。1骨髓穿刺檢查及骨髓活檢：往往是簡單而有價值的檢查。骨髓培養(yǎng)傷寒細(xì)菌的陽性率比血培養(yǎng)高。骨髓涂片檢出瘧疾、黑熱病病原體。骨髓

11、涂片能確診血液系統(tǒng)疾病及腫瘤轉(zhuǎn)移。骨髓活體組織檢查對評價增生(zngshng)情況優(yōu)于涂片，可提高診斷正確性。 2. 肝穿刺(chunc)活檢：許多發(fā)熱性疾病肝活檢可發(fā)現(xiàn)異常改變，可確診病毒性肝炎、脂肪肝、肉芽腫病、肝結(jié)核等。3淋巴結(jié)穿刺活檢：發(fā)熱病人如有淋巴結(jié)腫大，作活體組織檢查，有助于診斷淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、白血病、惡性組織細(xì)胞病免疫性炎癥、結(jié)核病，及其他細(xì)菌性炎癥、病毒感染或真菌感染。4其他組織的活體檢查：對體檢發(fā)現(xiàn)異常的組織，或用非侵入性影像學(xué)檢查懷疑有病變的組織進行穿刺，這比盲目性穿刺更有意義。肺組織、胸膜、心包膜、肌肉、皮膚、胃腸道粘膜、骨及血管均可進行穿刺檢查。(六) 剖腹探查只在病史、體檢、化驗及非侵入性的影像學(xué)檢查，提示腹腔內(nèi)有病變時作此檢查，特別對腹腔內(nèi)實質(zhì)性腫塊或膿腫有幫助。不僅能得到確切診斷且能手術(shù)治療。 (七) 試驗性治療槽漁灘中心衛(wèi)生院內(nèi)容總結(jié)（1）發(fā)熱病