危重癥臨床識別詳解

1、危重癥臨床(ln chun)識別0共四十一頁信息(xnx)概念國內(nèi)外研究進展各系統(tǒng)病情觀察(gunch)介紹一種危重癥評分方法共四十一頁概念(ginin)一危重癥：是指直接威脅病人生命(shngmng)的急癥，如休克、嚴重復合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命(shngmng)器官或多器官功能嚴重損害、以及復雜大手術后處于調(diào)理時期的重癥患者等。共四十一頁概念(ginin)二潛在危重癥：臨床上經(jīng)常(jngchng)可遇見一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。 北京大學人民醫(yī)院急診科樓濱城

2、教授稱之為“潛在危重病”。共四十一頁全面重癥監(jiān)護(comprehensive critical Care) :英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護方案，要求重癥監(jiān)護服務的提供應基于病人的個體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護服務不僅應提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應該提供給那些具有潛在(qinzi)危重病風險的病人或正處于危重病恢復階段的病人。概念(ginin)三共四十一頁國外研究(ynji)Wood J等研究顯示(xinsh)，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常

3、、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。共四十一頁國外研究(ynji)在實際工作中護士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護士對異常臨床改變可延遲13h而沒有及時通知(tngzh)醫(yī)生采取正確的干預。調(diào)查表明，護士重癥監(jiān)護經(jīng)驗與評估風險有關，護士評估病人的風險有極大的不正確性，經(jīng)常錯誤估計病人的風險。共四十一頁院內(nèi)急救(jji)小組Emergency Medicine Team, EMT迅速急救小組(xioz)；跨科搶救小組(xioz)；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學會；識別危重癥臨床表現(xiàn)危重癥評分共四十一頁我國存在(cnzi)的問題憑借臨床經(jīng)驗和“感覺”；病人已有的明顯器

4、官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查。對潛在危險性因素缺乏科學的認識和評價方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識別能力，是臨床(ln chun)需要特別關注的重要課題。共四十一頁國內(nèi)危重(wi zhng)病情分級無需經(jīng)常觀察病情，不需任何(rnh)有創(chuàng)性監(jiān)測；生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴密監(jiān)測；生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理；病情嚴重必須進行較復雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。共四十一頁病情判斷(pndun)的意義 病情(bngqng)判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛共四十一頁

5、危重病情的癥狀：1.瀕死(bn s)癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死(bn s)呼吸（6次和45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身2000ml)共四十一頁氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0180擴大固定對光消失40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO235%時 共四十一頁處理(chl)原則先救命后治病確保ABC遵循危重輕原則危而不顯隨時(sush)

6、觀察及時救治共四十一頁生命(shngmng)體征監(jiān)測意識喪失(sngsh)及清楚程度瞳孔散大不等大，有無光反射，直徑R率 律 強度P率 律 強弱BP平均壓 音調(diào)強弱T 高熱39-41 亞低溫 32-34 SPO2第五大生命體征共四十一頁危重病人與體溫(twn)的關系過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥(jngju)過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時：平穩(wěn)，嚴防驟降， 密切觀察循環(huán)功能 加強胸部體療，防止并發(fā)癥共四十一頁循環(huán)(xnhun)功能監(jiān)測HR與BP休克指數(shù)(zhsh)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP 5-12cm

7、H2O5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快輸液 12-20cmH2O 右心功能不良=前負荷過大 減慢輸液共四十一頁呼吸功能(gngnng)監(jiān)測肺泡(fipo)通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8 0.8 通氣不足(無效灌注) 0.8 灌注不足(無效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 (430-456) 肺損傷300 ARDS 200共四十一頁呼吸(hx)功能監(jiān)測動脈血氣分析：PH 7.35-7.45PaO280-100mmHg 80低氧60呼衰PaCO235-45mmHg 45 CO2潴留35 通氣(tng q)過度SPO2 94-99%/吸3-5L/min共四十一頁呼吸衰竭型呼衰

8、：低氧血癥，PaO260mmHg 型呼衰：低氧血癥伴高碳酸(tn sun)血癥, PaCO250mmHg 或伴PaO260mmHg 共四十一頁SPO2 與PaO2對應(duyng)關系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影響SPO2的因素(yn s)：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光線等共四十一頁共四十一頁神經(jīng)功能監(jiān)測(jin c)顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正常：10-15mmHg輕度(qn d)：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：40mmHg共四十一

9、頁神經(jīng)功能監(jiān)測(jin c)影響因素PaCO2降低腦血流量少PaO2降低腦血流增加體溫低1顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法 腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接(jin ji)反應顱內(nèi)壓增高的程度共四十一頁Glasgow評分(png fn)利用(lyng)模糊數(shù)學原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化評估，正常值15分 表示：E4V5M6 內(nèi)容： 睜眼反應(eye) 語言反應（voice) 運動反應（move)共四十一頁Glasgow評分(png fn)睜眼反應（E）正常(zhngchng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無反應 1言語反應（V）回答正確

10、 5回答錯亂 4言語不清 3只能發(fā)音 2無反應 1共四十一頁Glasgow評分(png fn)運動反應（M）按吩咐動作 6刺痛能定位 5刺痛能躲避(dub) 4刺痛時身體屈曲3刺痛時身體過伸2無反應 1共四十一頁Glasgow評分(png fn)注意事項插管不能言語的患者囑睜眼閉眼失語的患者要注明四肢癱患者運動反應可讓其伸舌偏癱患者評估運動反應選擇健肢疼痛刺激方法(fngf)壓框上神經(jīng)、捏耳共四十一頁意識(y sh)與GCS評分相關性9-15分 嗜睡或清醒(qngxng)狀態(tài)4-8分 朦朧或淺昏迷3分 深昏迷狀態(tài)共四十一頁腎功能監(jiān)測(jin c)尿量異常多尿2500ml/24h少尿400ml/

11、24h無尿100ml/24h血容量不足(bz) 尿量 30ml/h尿成分異常鏡下血尿 RBC 3個/HP尿蛋白150mg/d菌尿膿尿 大量膿細胞或細菌共四十一頁腎功能監(jiān)測(jin c)尿路刺激癥 尿頻 尿急 尿痛腎絞痛 輾轉(zhuǎn)不安 叩擊痛水腫局部(jb) 腎炎性 腎小球率過濾下降全身 腎病性 低蛋白血癥腎功能衰竭 BUN、肌酐共四十一頁心律失常(xn l sh chn)監(jiān)測快速性滯室上速、房樸、房顫室早、室速、室撲、室顫慢速性竇緩、竇性停博、房室傳導(chundo)阻心梗缺血性、損傷性、壞死性共四十一頁介紹(jisho)一種危重癥評分早期預警評分和改良早期預警評分（EWS&MEWS)產(chǎn)生背景（澳

12、大利亞，英國）內(nèi)容（TPRBP意識）目前(mqin)應用（國外，國內(nèi)）共四十一頁MEWS評分表 分值參數(shù) 3 2 1 0 1 2 3 收縮壓（mmHg) 70 71-80 81-100 101-199 200心率(min) 40 41-50 51-100 101-110 112-129 130呼吸(min) 9 9-14 15-20 21-29 30AVPU評分 清醒 對聲音(shngyn) 對疼痛 無反應 有反應 有反應體溫（） 38.4 AVPU為:A(alert),V(reaction to voice),P(reaction to pain).U(unresponsive)共四十一頁呼

13、叫(h jio)標準EWS評分處理0通知值班護士13分提高監(jiān)測頻率至4h/次，必要時通知醫(yī)生任一變量達到3分報告醫(yī)生獲取指示，提高監(jiān)測頻率至1h/次35分立即通知醫(yī)生看病人或獲取指示，如1小時內(nèi)得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至30min/次6分以上立即通知醫(yī)生救治或獲取指示，如30分鐘內(nèi)得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至15min/次共四十一頁目前(mqin)研究 MEWS評分4分為收住HDU/ICU的截斷點4分門診觀察或入住普通病房4分需收住專科病房或入住ICU9分，死亡危險(wixin)急劇增加，必須入住ICU共四十一頁病例(bngl)一60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘

14、病史接診：R 30 P130 BP108/60 T38.5,EWS 5分15min: R 24 P124 BP95/55 T38.5,EWS 6分主觀感覺病人有所好轉(zhuǎn)，實際提示病情惡化，根據(jù)流程呼叫ICU團隊救治，后發(fā)現(xiàn)惡化原因肺部感染(gnrn)導致膿毒癥。體會：生理學評分更能客觀評價病情變化，而非經(jīng)驗型治療。共四十一頁病例(bngl)二72歲男性胰腺腫瘤術后，術中失血3L，在輸血中最初： R 15 P70 BP110/70 尿量20ml/h,EWS 1分3小時： R 20 P105 BP95/50 尿量10ml/h,EWS 4分回病房午夜(wy):嗜睡，R 30 P120 BP95/50 尿量無,EWS11分低血容量性休克液體復蘇，手術探查有1活動性出血點，出血2L，術后入ICU機械通氣，連續(xù)監(jiān)護和搶救。 體會：如動態(tài)評分，就不會把病人送回普通病房，動態(tài)變化提示病情惡化，早期干預可防止休克發(fā)生，而不用收住ICU。共四十一頁Thank You !0共四十一頁內(nèi)容摘要危重癥臨床識別。0。在實際工作中護士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，