壓瘡的護(hù)理與預(yù)防詳解

1、內(nèi)科(nik) 壓瘡的護(hù)理(hl)與預(yù)防共二十六頁(yè)一 壓瘡護(hù)理(hl)1.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估概述 壓瘡，又稱為壓力性潰瘍，是局部皮膚及皮下的組織的損傷(snshng)，通常在骨隆突處。由于受到壓力或壓力加上剪切力和摩擦力的組合而引起。壓瘡的發(fā)生與多種因素有關(guān)，哪種因素更為重要目前仍未明確。 盡管壓瘡發(fā)生的原因已明確，但患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度需要應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估。這是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的一步，可以早期篩選壓瘡發(fā)生的高危人群，預(yù)防患者發(fā)生壓瘡。共二十六頁(yè)評(píng)估(pn )目標(biāo)1.恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估(pn )患者引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素，一遍加以消除或者改善。2.根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確判斷患者是否

2、存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。共二十六頁(yè)評(píng)估(pn )重點(diǎn)步驟1.確定需要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者。壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的患者包括癱瘓、意識(shí)障礙、神經(jīng)麻痹、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、癡呆、病情危重、坐輪椅、強(qiáng)迫體位等長(zhǎng)期臥床者，也包括局部皮膚循環(huán)(xnhun)不良、脫水、浮腫，大小便失禁和出汗等導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕，不結(jié)狀態(tài)，導(dǎo)管、吸氧管、通氣管道、半硬式頸椎項(xiàng)圈等醫(yī)療儀器或用具長(zhǎng)時(shí)間局部接觸皮膚的患者。需要特別注意高風(fēng)險(xiǎn)科室（急診科、手術(shù)室、ICU等）的患者。2.對(duì)即將接受手術(shù)的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。檢查其他可能導(dǎo)致壓瘡發(fā)生或增加風(fēng)險(xiǎn)的因素（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度、手術(shù)中發(fā)生的低血壓、手術(shù)中的低核心溫度、術(shù)后第一天行動(dòng)不便）。共二十六

3、頁(yè)3.選擇合適的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。根據(jù)(gnj)患者的情況選擇具有較高信度和效度的壓瘡評(píng)估量表。但評(píng)估工具不能應(yīng)用于醫(yī)療器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固定、管路固定等）長(zhǎng)時(shí)間局部接觸皮膚的患者中。4.選擇合適的評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率。高危患者在入院2h內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估。當(dāng)評(píng)估值達(dá)到危險(xiǎn)臨界值時(shí)，根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度決定每班次、每2448h或72h再評(píng)估，手術(shù)、病情發(fā)生變化或病情加重時(shí)隨時(shí)再評(píng)估。病情危重者每日，甚至每班都要評(píng)估，直至評(píng)估值在正常范圍。長(zhǎng)期護(hù)理的患者第一次評(píng)估后，第一個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估一次，之后每月評(píng)估1次。共二十六頁(yè)5.確定評(píng)估部位。受壓部位皮膚情況的評(píng)估。確保完整(wnzhng)的皮膚評(píng)

4、估是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分。骨頭隆突部位和醫(yī)療設(shè)施對(duì)局部皮膚受壓的部位皮膚宜每班次至少評(píng)估1次，尤其是ICU患者。6.確定評(píng)估內(nèi)容或危險(xiǎn)因素。應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。危險(xiǎn)因素包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)情況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。共二十六頁(yè)7.評(píng)估患者壓瘡易患部位。壓瘡好發(fā)機(jī)體(jt)缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突部位及受壓部位。隨著患者臥位不同，其受壓瘡部位也會(huì)發(fā)生改變。8.選擇合適的評(píng)估方法?？刹捎迷儐?wèn)、觀察和檢查的方法進(jìn)行評(píng)估。（1）一問(wèn)：詢問(wèn)患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療效果、詢問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、每日飲食量、每日二便排泄情況。（2）二視：觀察患

5、者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。觀察二便控制情況，觀察意識(shí)、瞳孔變化、觀察患者半臥位或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象。（3）三查：檢查患者皮膚溫度覺(jué)、痛覺(jué)及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動(dòng)能力和空間范圍的活動(dòng)能力共二十六頁(yè)9.判斷壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)程度。分析討論(toln)患者的主要問(wèn)題及評(píng)估表計(jì)分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性（低、中、高度危險(xiǎn)）。一旦患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值達(dá)到危險(xiǎn)臨界值時(shí)，要將壓瘡評(píng)估和護(hù)理納入交班內(nèi)容，并琢一上報(bào)。10.做好記錄。可選擇使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，或直接記錄在護(hù)理記錄單上。共二十六頁(yè)評(píng)估(pn )結(jié)局1.患者及家屬能夠積極配合2.患者發(fā)生壓瘡的現(xiàn)存和潛在的危險(xiǎn)(wixin)因素得到全面的評(píng)估，識(shí)別是否

6、處于危險(xiǎn)(wixin)狀態(tài)，并準(zhǔn)確判斷發(fā)生危險(xiǎn)(wixin)程度。共二十六頁(yè)壓瘡預(yù)防(yfng)概述 當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防(yfng)計(jì)劃?？筛鶕?jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的危險(xiǎn)因素。制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，最大限度地減輕或消除壓瘡高危因素，預(yù)防(yfng)壓瘡的發(fā)生。共二十六頁(yè)護(hù)理(hl)目標(biāo) 對(duì)壓瘡高危人群和具有發(fā)生壓瘡高危因素(yn s)的患者采取有效的護(hù)理措施，減輕或消除壓瘡危險(xiǎn)因素(yn s)，早期識(shí)別患者皮膚的改變，預(yù)防或降低壓瘡的發(fā)生。共二十六頁(yè)護(hù)理(hl)重點(diǎn)步驟1.減輕患者局部壓力。對(duì)于身體活動(dòng)障礙患者，應(yīng)執(zhí)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)。包括：（1）更換(gnhun)體位：可

7、以減少身體易受壓的部位承受了的時(shí)間和強(qiáng)度，更換(gnhun)體位的頻率受到個(gè)體差異的影響和使用的支撐面的影響。原則上，每2-4小時(shí)變換一次體位，但也可根據(jù)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的程度，適當(dāng)縮短或延長(zhǎng)變換體位的間隔時(shí)間。如使用有效的減壓床墊后可延長(zhǎng)至4小時(shí)一次。急性脊髓損傷患者由于微血管功能障礙需要縮短翻身時(shí)間2h一次。坐輪椅者宜1530min執(zhí)行抬臀一次。共二十六頁(yè)（2）床上體位基本采取30的側(cè)臥位，可以使用坐墊或者(huzh)體位變化枕等保持姿勢(shì)。（3）采取坐姿時(shí)，要保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足關(guān)節(jié)都處于90的坐位。（4）使用可以分散身體壓力的工具.列如減壓裝置或輔料、交替充氣墊或動(dòng)態(tài)空氣墊或空氣懸浮床、高

8、品質(zhì)泡沫床墊、足跟保護(hù)裝置等。共二十六頁(yè)2.減少或避免摩擦力和剪切力：（1）變換體位時(shí)不要拖拉患者的身體，由一個(gè)人進(jìn)行體位變換時(shí)，要分階段地將背部、臀部、腿部抬起進(jìn)行移動(dòng)。用床單或抬舉裝備去改變體位或轉(zhuǎn)運(yùn)患者，可以避免因牽拉或拖拽造成的摩擦損傷。（2）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皺褶會(huì)造成皮膚受壓。（3）骨隆突處應(yīng)用透明薄膜可減少摩擦力的機(jī)械損傷。泡沫敷料可以用于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者面部，以保護(hù)皮膚免于面罩所致的損傷.（4）無(wú)特殊體位要求者，床頭抬起高度應(yīng)該在30以下（5）按摩不能作為(zuwi)壓瘡預(yù)防的策略。共二十六頁(yè)3.預(yù)防性皮膚護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察皮膚狀況并做好交接班（2）保持皮膚

9、清潔。熱水會(huì)洗掉皮脂，洗掉皮膚的屏障功能，因此應(yīng)該使用37左右的溫水清洗(qngx)皮膚。保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。（3）不要?jiǎng)×夷Σ疗つw以免引起壓瘡的危險(xiǎn)。當(dāng)患者疼痛時(shí)，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應(yīng)，尤其是年老脆弱的皮膚。共二十六頁(yè)（4）皮膚潮濕的處理。潮濕會(huì)改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會(huì)影響溫度的改變。可使用有隔離功能的產(chǎn)品來(lái)保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過(guò)度潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。大小便失禁患者及時(shí)清潔(qngji)局部皮膚，失禁用物的使用、留置導(dǎo)管、黏貼造口收集大便等可減少皮膚損傷。（5）預(yù)防皮膚干燥。皮膚干燥就是皮膚角質(zhì)層水分

10、減少狀態(tài)，干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的重要的危險(xiǎn)因素。使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。共二十六頁(yè)4.改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。當(dāng)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題時(shí)，需為其提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液治療。對(duì)于因?yàn)榧毙曰蚵约膊?，或即將接受外科治療而?dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白質(zhì)混合(hnh)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑和管飼營(yíng)養(yǎng)。5.做好患者和照顧者的健康教育。告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔；指導(dǎo)患者功能鍛煉。6.固定管道。正確擺置管道，預(yù)防管道壓迫。共二十六頁(yè)7.預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生壓瘡。在手術(shù)臺(tái)上為所有存在

11、壓瘡高危因素的患者使用壓力重新分布的氣墊；為患者擺放恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)，以減少手術(shù)中壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；充分提起足跟，以這種方式把重量分散在腿部腓腸肌，而不把壓力集中在跟腱上。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕微彎曲；注意手術(shù)前后壓力的重新分布。8.做好記錄?？蛇x擇使用壓瘡護(hù)理(hl)單，或直接記錄在護(hù)理(hl)記錄單上。共二十六頁(yè)護(hù)理(hl)結(jié)局1.住院(zh yun)期間無(wú)人因人為所造成的壓瘡發(fā)生。2.手術(shù)患者無(wú)發(fā)生壓瘡。3.入院前產(chǎn)生的壓瘡范圍無(wú)擴(kuò)大、分期無(wú)增加。共二十六頁(yè)壓瘡創(chuàng)面(chungmin)護(hù)理概述 壓瘡創(chuàng)面的處理不只是簡(jiǎn)單的換藥而已，它是一種復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng)。要達(dá)到有效的傷口愈合，除了緩解壓力、摩擦力、剪切力及避

12、免傷口基部過(guò)度潮濕、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療(zhlio)和護(hù)理外，應(yīng)加強(qiáng)傷口局部處理、對(duì)已發(fā)生的壓瘡進(jìn)行正確的分期評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理方法和選擇合適的敷料，促進(jìn)壓瘡愈合。縮短患者不必要的住院時(shí)間，減輕患者的痛苦。共二十六頁(yè)護(hù)理(hl)目標(biāo) 維持皮膚完整，避免壓瘡分期增加及傷口惡化；為患者(hunzh)提供正確的傷口護(hù)理，促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面的愈合，并預(yù)防感染。共二十六頁(yè)護(hù)理重點(diǎn)(zhngdin)步驟1.準(zhǔn)備物品。2.做好患者的解釋。告知患者及家屬操作的目的和必要的配合。3.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度；評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大小便失禁(shjn)。4.協(xié)助患者舒適體位，暴露傷口部位，以治療巾

13、墊于傷口部位下。共二十六頁(yè)5.移除舊敷料。6.辨別壓瘡及分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)寬深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。7.創(chuàng)面換藥操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。8.針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?.避免(bmin)壓瘡局部受壓。10.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。11.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。12.做好患者及家屬的健康教育。13.必要時(shí)尋求醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、造口治療師等相關(guān)專業(yè)人員的幫助。14.做好記錄?？蛇x擇使用壓瘡護(hù)理單，或直接記錄在護(hù)理記錄單上。共二十六頁(yè)護(hù)理(hl)結(jié)局1.患者或家屬理解(lji)壓瘡的危害。2.正確診斷壓瘡及分期.3.壓瘡得到改善或愈合.共二十六頁(yè)謝謝(xi xie)聆聽(tīng)共二十六頁(yè)內(nèi)容摘要內(nèi)科。根據(jù)患者的情況選擇具有較高信度和效度的壓瘡評(píng)估量表。泡沫敷料可以用于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者面部，以保護(hù)皮膚免于面罩所致的