商南縣建檔立卡貧困村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目

1、工程造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)入庫(kù)申請(qǐng)表申報(bào)企業(yè)：（公章）填報(bào)日期：年月日填表須知一、本表一律用計(jì)算機(jī)打印（須同時(shí)提供電子文檔），不得涂改。二、本表用于造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)入庫(kù)申請(qǐng)。三、申請(qǐng)人要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情況，如有弄虛作假者將清理出名錄庫(kù)，列入商南縣造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)黑名單，同時(shí)不得再次申請(qǐng)入庫(kù)。四、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬(wàn)元、%保留一位小數(shù)外其余均為整數(shù)。五、兼營(yíng)工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)的單位，在表中只填寫(xiě)從事工程造價(jià)咨詢(xún)工作的人員及機(jī)構(gòu)的基本情況。審查意見(jiàn)表企業(yè)名稱(chēng)聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電話審查內(nèi)容（此表以下內(nèi)容由縣公管辦審査填寫(xiě)）核對(duì)原件與復(fù)印件是否一致收取原件或復(fù)印件份數(shù)綜合指標(biāo)1、營(yíng)業(yè)執(zhí)照是口否口

2、復(fù)印件1份口2、資格證書(shū)是口否口復(fù)印件1份口3、組織機(jī)構(gòu)代碼證是口否口復(fù)印件1份口4、稅務(wù)登記證是口否口復(fù)印件1份口5、法定代表人證明或法定代表人授權(quán)委托書(shū)、身份證是口否口復(fù)印件1份口6、組織機(jī)構(gòu)章程和內(nèi)部管理規(guī)章制度是口否口復(fù)印件1份口人員指標(biāo)1、項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人的身份證、職稱(chēng)證、注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格證、從業(yè)資格證（具有工程建設(shè)類(lèi)注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格或工程建設(shè)類(lèi)中級(jí)職稱(chēng)以上）是口否口復(fù)印件1份口2、項(xiàng)目組成員的身份證、職稱(chēng)證、注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格證、從業(yè)資格證（造價(jià)工程師不少于5人）是口否口復(fù)印件1份口業(yè)績(jī)指標(biāo)近3年代理的工程造價(jià)咨詢(xún)委托合同和中標(biāo)通知書(shū)及建設(shè)單位的評(píng)價(jià)意見(jiàn)表是口否口復(fù)印件1份口其他指標(biāo)陜西省外造價(jià)咨詢(xún)

3、中介機(jī)構(gòu)備案證明是口否口原件1份口檢察機(jī)關(guān)廉政查詢(xún)結(jié)果：審查組意見(jiàn)：經(jīng)審查組一致對(duì)此造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)資質(zhì)及相關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)為其提交資料齊全，同意此造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)入庫(kù)。審查組（簽字）：審查組負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日特別提醒：附件材料中所有證明材料（復(fù)印件）的排放順序同本表。機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本機(jī)構(gòu)此次填報(bào)的工程造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同時(shí)企業(yè)也不存在工程造價(jià)咨詢(xún)企業(yè)管理辦法中第二十七條規(guī)定的行為，我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷?，本機(jī)構(gòu)愿接受有關(guān)部門(mén)依法給予的處罰。機(jī)構(gòu)法定代

4、表人（簽名）：（公章）年月日工程造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)成立時(shí)間年月?tīng)I(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)現(xiàn)等級(jí)及取得時(shí)間開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)注冊(cè)資金萬(wàn)元詳細(xì)地址法定代表人省（自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)（村）郵編是否本單位專(zhuān)職人員是否學(xué)歷電話技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人是否本單位專(zhuān)職人員是否職稱(chēng)和執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格從事工程管理年限年具有中級(jí)以上職稱(chēng)專(zhuān)職人員人，其中具有3年注冊(cè)造價(jià)工程師職業(yè)資格以上的人數(shù)人工程建設(shè)類(lèi)執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人員人，其中具有注冊(cè)造價(jià)工程師執(zhí)業(yè)資格人員人營(yíng)業(yè)范圍主營(yíng)：（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）兼營(yíng)：（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）資金及經(jīng)營(yíng)情況資產(chǎn)總額：萬(wàn)元資本金：萬(wàn)元流動(dòng)資金

5、：萬(wàn)元所有者權(quán)益：萬(wàn)元法人資本金：萬(wàn)元所得稅：萬(wàn)元負(fù)債總額：萬(wàn)元個(gè)人資本金：萬(wàn)元凈利潤(rùn)：萬(wàn)元資產(chǎn)負(fù)債率：營(yíng)業(yè)盈余：萬(wàn)元資本收益率：現(xiàn)資質(zhì)等級(jí)證書(shū)編號(hào)近三年內(nèi)代理經(jīng)營(yíng)情況近三年內(nèi)代理工程造價(jià)咨詢(xún)的工程累計(jì)中標(biāo)金額：萬(wàn)元三、近三年內(nèi)承擔(dān)過(guò)的主要工程造價(jià)咨詢(xún)項(xiàng)目填表說(shuō)明：1、“工程名稱(chēng)”一欄與中標(biāo)通知書(shū)中工程名稱(chēng)一致；2、“委托單位”一欄與委托合同中委托單位的公章一致；3、“造價(jià)咨詢(xún)工程內(nèi)容及代理起始日期”一欄與委托合同中載明的內(nèi)容一致，起始日期指代理委托合同簽訂時(shí)間；4、“造價(jià)咨詢(xún)工程中標(biāo)金額”和“中標(biāo)通知書(shū)編號(hào)”與中標(biāo)通知書(shū)中載明的內(nèi)容一致；5、“委托單位聯(lián)系人和電話”和“評(píng)價(jià)意見(jiàn)”一欄與業(yè)主評(píng)

6、價(jià)意見(jiàn)中載明的內(nèi)容一致；6、附件材料中每項(xiàng)業(yè)績(jī)的證明材料排放順序同本表。六、工程造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)項(xiàng)目組其他成員情況五、工程造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況四、工程造價(jià)咨詢(xún)中介機(jī)構(gòu)法定代表人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月年月曰照片職務(wù)職稱(chēng)文化程度何時(shí)何校何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學(xué)校專(zhuān)業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號(hào)及電話手機(jī)作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)身份證復(fù)印件本人簽字：年月日姓名性別出生年月年月日照片職務(wù)職稱(chēng)及注冊(cè)資格文化程度何時(shí)何校何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學(xué)校專(zhuān)業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號(hào)及電話手機(jī)作簡(jiǎn)歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)年月至年月單位工作任職務(wù)身份證復(fù)印