肺栓塞診斷、治療

1、肺栓塞診斷、治療、預(yù)防丁香園戰(zhàn)友qdyyscg1 前言 謹(jǐn)以此幻燈片向路慰萱教授致敬，感謝路教授 如此精彩的回答，讓我們收益匪淺 此PPT僅精選了部分回答內(nèi)容，并盡量維持原問(wèn)答語(yǔ)言，但限于篇幅，對(duì)部分提問(wèn)內(nèi)容進(jìn)行了概括性總結(jié)，以便語(yǔ)言更簡(jiǎn)練，特此說(shuō)明。2外科手術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞是否需要溶栓？外科大手術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞暫不考慮溶栓。骨折病人出現(xiàn)肺栓塞，何時(shí)能手術(shù)？何時(shí)能手術(shù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定。對(duì)于下肢深靜脈血栓病人，如果血栓已經(jīng)機(jī)化，是否需要放置濾網(wǎng)預(yù)防肺栓塞？不需要3對(duì)于外科手術(shù)后(結(jié)腸癌根治術(shù)后)預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞低分子肝素鈣如何使用？對(duì)于高危的結(jié)腸癌外科手術(shù)患者，通常在術(shù)前或術(shù)后12小時(shí)進(jìn)

2、行低分子肝素鈣抗凝，用一個(gè)劑量即可。使用時(shí)間應(yīng)當(dāng)取決于患者VTE危險(xiǎn)的程度，一般是兩個(gè)星期，最長(zhǎng)可以延長(zhǎng)到35天左右，注意評(píng)價(jià)患者是否合并高出血風(fēng)險(xiǎn)，如果出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行物理預(yù)防，等待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后聯(lián)合藥物預(yù)防。4溶栓的適應(yīng)癥：急性大面積PTE，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；原有心臟疾病的急性次大面積PTE引起循環(huán)衰竭者；危重復(fù)發(fā)性PTE；急性PTE伴有難治性低氧血癥或嚴(yán)重呼吸衰竭也可嘗試進(jìn)行，但目前尚未循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。5肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？二次溶栓的時(shí)機(jī)及方法？通常急性大面積肺栓塞溶栓治療只需進(jìn)行一次；如溶栓后原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，在無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可進(jìn)行第二次溶栓；而對(duì)

3、初次溶栓治療無(wú)反應(yīng)，即有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和右心功能不全者(約占8%)，特別是肺動(dòng)脈主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推薦介入治療，經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽取血栓或外科肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)(病死率和PTE復(fù)發(fā)率均低于二次溶栓)。對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)(有時(shí)病程難以確定)，如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行第二次，否則不僅可加重病情，還可引起出血危險(xiǎn)。重復(fù)溶栓治療應(yīng)在首次溶栓復(fù)查后(通常在第二天)出現(xiàn)上述情況時(shí)進(jìn)行，溶栓藥的劑量通常小于首次劑量，藥物種類可與首次相同，但鏈激酶例外。6肺栓塞溶栓時(shí)間窗：溶栓越早越好，雖然時(shí)間窗設(shè)為14天，但是有時(shí)超過(guò)此期限后溶栓治療效果依然不錯(cuò)。對(duì)于大面積肺栓塞，不溶栓只抗凝可以嗎？還是

4、應(yīng)當(dāng)權(quán)衡病人病情的危重程度和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果病情危重而出血風(fēng)險(xiǎn)低，還是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療，反之可暫時(shí)抗凝治療，隨病情演變?cè)贈(zèng)Q定是否進(jìn)行溶栓。對(duì)于重癥無(wú)條件尋找影像學(xué)證據(jù)又需溶栓時(shí)，如何把握？床旁下肢靜脈超聲或心臟超聲，如果陽(yáng)性可考慮進(jìn)行溶栓。 7慢性肺栓塞在CT上有那些表現(xiàn)？新鮮血栓呈圓形凸出，充盈缺損常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺損，與管壁呈銳角)，被梗阻的血管增寬。陳舊性血栓成圓凹形，常附著在血管壁，并與管壁呈鈍角，被梗阻的血管變窄，管壁不規(guī)則增厚。8確診下肢靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期抗凝問(wèn)題：為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用出現(xiàn)在大手術(shù)后68小時(shí)，抗凝治療可在大手術(shù)后122

5、4小時(shí)進(jìn)行，為便于調(diào)節(jié)劑量和控制抗凝強(qiáng)度，一旦發(fā)生出血，可用魚(yú)精蛋白有效中和。推薦首選UFH抗凝治療(普通肝素不使用首劑負(fù)荷量，4小時(shí)有檢查APTT)。如果手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療。手術(shù)后使用的抗凝劑量宜比常規(guī)劑量略小，抗凝強(qiáng)度較小。治療中應(yīng)密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無(wú)出血情況，尤其是手術(shù)部位。圍手術(shù)期如必需溶栓治療者應(yīng)延緩，必要時(shí)采用導(dǎo)管碎栓、取栓、局部溶栓介入治療方法。適應(yīng)癥 (1)在術(shù)后2周； (2)有出血潛在危險(xiǎn)。此外可放置腔靜脈濾器，但應(yīng)當(dāng)慎重。9急性肺栓塞患者，心臟超聲可有那些提示？心臟超聲提示肺栓塞的間接征象： (1)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低； (2)右心室和/或

6、右心房擴(kuò)大； (3)右心室橫徑/左心室橫徑增大； (4)右房室內(nèi)血栓； (5)室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常； (6)左室腔變小呈“D”字形； (7)近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張； (8)三尖瓣返流速度增快2.8m/s和返流壓差30mmHg； (9)下腔靜脈擴(kuò)張（吸氣時(shí)不萎陷）。10心臟超聲提示肺栓塞的直接征象：右房、右室和主肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的征象。心臟超聲對(duì)診斷肺栓塞的意義：心臟超聲特別適合危重或者因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷而無(wú)法移動(dòng)的病人，對(duì)于診斷有很大幫助；心臟超聲對(duì)臨床分型和危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后(右室功能障礙者預(yù)后較差)、鑒別急性PTE和慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心包填塞等其他心臟危重癥及

7、指導(dǎo)治療均有重要價(jià)值。11PTE臨床可能性評(píng)分方法(Geneva方法)：(1)PTE或DVT病史，2分；(2)心率100次/分，1分；(3)近期外科手術(shù)史，3分； (4)年齡6079歲，1分； 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)： 80歲，2分； 低度可能：04分 (5)PaCO236mmHg，2分； 中度可能：58分 3638.9mmHg，1分； 高度可能9分(6)PaO248.7mmHg，4分； 48.759.9mmHg，3分； 對(duì)PTE陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為： 6071.2mmHg，2分； 10% 38% 81% 71.382.9mmHg，1分；(7)肺不張，1分；(8)左或右側(cè)膈肌抬高，1分。12PTE臨床可能

8、性評(píng)分方法(Wells方法)：(1)既往PTE或DVT病史，1.5分(2)心率100次/分，1.5分；(3)近期手術(shù)或者臥床，1.5分；(4)DVT臨床體征，3分；(5)診斷為其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分；(6)腫瘤，1分。 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)： 低度可能01分 中度可能26分 高度可能7分 對(duì)PTE陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為4% 21% 67%13DVT臨床可能性評(píng)分方法(Wells方法)：(1)惡性腫瘤進(jìn)展期(化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止6個(gè)月)，1.0分；(2)癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定，1.0分；(3)近期臥床大于3天或12周內(nèi)接受了全麻或局麻下的大手術(shù)，1.0分；(4)沿深靜脈

9、徑路局部觸痛，1.0分；(5)腓腸肌、腘窩、大腿腫脹，1.0分；(6)與無(wú)癥狀側(cè)下肢對(duì)比，小腿周徑增大1cm(標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量位置在脛骨粗隆下10cm)，1.0分；(7)患側(cè)下肢凹陷性水腫，1.0分；(8)淺靜脈側(cè)支循環(huán)(無(wú)淺表靜脈曲張情況下)，1.0分；(9)有與DVT同樣可能性的其他診斷，-2.0分 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)： 低度可能0分 中度可能12分 高度可能2分 其對(duì)DVT陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為5% 20% 80% 14為排除肺栓塞而做的肺部血管增強(qiáng)掃描有什么注意事項(xiàng)？CT檢查不是作為排除肺栓塞的檢查，還是要首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估等措施來(lái)評(píng)估。只有肺栓塞高度可疑的病人可做CT。因?yàn)榉派鋭┝看螅瑢?duì)于婦女尤其

10、是妊娠病人慎用。腎功能不全、造影劑過(guò)敏的患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期抗凝的患者手術(shù)前后如何應(yīng)用：手術(shù)前5天可以停華法林手術(shù)前3天加用低分子肝素2天手術(shù)前1天停低分子肝素手術(shù)當(dāng)天通?；謴?fù)用華法林，在此期間應(yīng)監(jiān)測(cè)INR 。15 肺栓塞病人全身靜脈溶栓效果不佳，能夠進(jìn)行介入溶栓嗎？一般情況下，不主張進(jìn)行介入溶栓對(duì)于溶栓效果不好的患者，應(yīng)當(dāng)首先確定診斷是否明確，是否是慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓而非急性肺栓塞。 肺栓塞病人臥床多長(zhǎng)時(shí)間？指南里面強(qiáng)調(diào)在有效抗凝情況下，可以盡早活動(dòng)。但是因?yàn)橹袊?guó)的國(guó)情，往往要求病人臥床2周。16護(hù)理肺栓塞病人要注意哪些問(wèn)題？對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、

11、心電圖、及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?；?duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性大面積PTE患者可收入ICU病房；限制液體入量，一般控制在約5001000ml，過(guò)度容量負(fù)荷將加重右室衰竭；如果準(zhǔn)備溶栓治療應(yīng)盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺；對(duì)高度疑診或確診下肢近端(髂股靜脈) DVT的患者，為防止新鮮栓子脫落，一般要求臥床休息10天(已建立有效抗凝治療者臥床時(shí)間可適當(dāng)縮短)，并保持大便通暢，避免用力；當(dāng)全身癥狀和局部壓痛緩解后即可進(jìn)行輕度活動(dòng)(在起床活動(dòng)時(shí)需穿梯度加壓彈力襪或彈力繃帶)；對(duì)于下肢或上肢DVT伴有持續(xù)性水腫或疼痛者可抬高患肢局部濕熱敷；有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)安慰并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及小劑量抗焦慮藥；有胸痛者可給予

12、止痛劑：?jiǎn)岱?、杜冷丁，發(fā)熱咳嗽等予對(duì)癥治療；為預(yù)防肺部感染和治療靜脈炎可用抗生素。17安裝下腔靜脈濾器適應(yīng)癥：急性下肢近端(或上肢)DVT而存在全劑量抗凝治療禁忌癥或有出血抗凝并發(fā)癥的患者；下肢近端大塊DVT溶栓治療前及經(jīng)充分抗凝治療后仍反復(fù)發(fā)生肺血栓栓塞癥的患者；PTE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖谌珓┝靠鼓委熃砂Y或并發(fā)癥；因CTEPH進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)者。結(jié)論：不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器，一旦使用，應(yīng)當(dāng)終生抗凝。18關(guān)于利伐沙班的應(yīng)用問(wèn)題：一方面利伐沙班價(jià)格昂貴，缺乏測(cè)試抗凝活性的實(shí)驗(yàn)，缺乏拮抗劑，對(duì)于中重度腎功能不全和老年患者資料還比較少，臨床實(shí)驗(yàn)和隨訪時(shí)間目前都小于兩年，所以利

13、伐沙班還有待長(zhǎng)程用藥，對(duì)其療效進(jìn)行安全性和有效性的觀察。女性抗凝治療中出現(xiàn)月經(jīng)量增多，如何調(diào)整華法林劑量？可考慮把抗凝強(qiáng)度減弱，臨時(shí)把INR控制在1.5左右。19CTPA在肺栓塞診斷中的價(jià)值：CTPA屬解剖顯像，隨著新一代16層和64層等多排螺旋CT的問(wèn)世(顯示1mm層厚、0.6mm間距重建圖像對(duì)亞段肺動(dòng)脈的顯示率達(dá)96%，對(duì)5級(jí)肺動(dòng)脈的顯示率達(dá)72%)，由于敏感性83%(結(jié)合CT靜脈造影敏感性90%)和特異性96%，結(jié)合一致的臨床可能性評(píng)估，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值高(如果結(jié)果與臨床可能性評(píng)估不一致，需結(jié)合其他檢查)，又屬無(wú)創(chuàng)檢查，安全性好，也適合重度肺動(dòng)脈高壓和老年患者，操作快捷，較經(jīng)濟(jì)，已

14、成為最常用的急性PTE確診手段，基本可替代肺動(dòng)脈造影。如果在臨床上高度懷疑PTE，但是CTPA陰性，可補(bǔ)充做下肢靜脈CTV或超聲，另外有條件可做VQ顯像。20關(guān)于腦出血病人肺栓塞的處理：治療方面應(yīng)當(dāng)權(quán)衡腦出血和肺栓塞的嚴(yán)重程度，如果肺栓塞是致命性的，就應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。抗凝治療推薦使用普通肝素，理由是：其作用快，半衰期短，可利用APTT監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，如果出血可用魚(yú)精蛋白100%中和，這些都優(yōu)于低分子肝素。腦出血是溶栓的禁忌癥。腫瘤病人懷疑肺栓塞，而又無(wú)法行影像檢查時(shí)如何確立診斷？第一，腫瘤病人引起的肺栓塞主要以血栓為主而非瘤栓；第二，腫瘤病人本身往往D-dimer是高的，因此不適合用來(lái)鑒別腫瘤

15、患者是否存在肺栓塞。如果其他檢查都不能做，就只能做下肢靜脈的彩超，如果確定是DVT，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，可以診斷肺栓塞。21非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鑒別：急性肺栓塞的心電圖主要是右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： 1.完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 2.肺性P波； 3.S1Q3T3 4.往往還可以出現(xiàn)在V1-V4的胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，不過(guò)這種T波倒置是隨著導(dǎo)聯(lián)由右向左存在由深向淺的變化。結(jié)合病人的VTE的危險(xiǎn)因素、下肢DVT和心電圖的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行鑒別22肺栓塞病人急診給予首劑低分子肝素皮下注射治療有意義嗎？確診肺栓塞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，如果屬于高危的大面積肺栓塞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓治療；對(duì)于低

16、危的非大面積肺栓塞，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療；對(duì)于中危的次大面積肺栓塞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行溶栓或者抗凝治療。23介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥及并發(fā)癥：介入治療的適應(yīng)癥為： (1)動(dòng)脈低血壓(收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)血壓值下降40mmHg)； (2)伴周圍低灌注和低氧性休克； (3)需心肺復(fù)蘇的循環(huán)虛脫(暈厥)； (4)超聲心動(dòng)圖示右心室后負(fù)荷增加和/或肺動(dòng)脈高壓； (5)肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大(50mmHg) (6)重癥肺栓塞溶栓、抗凝治療禁忌或失敗的患者。介入治療存在一定的并發(fā)癥，包括： 心血管結(jié)構(gòu)的穿孔和破裂，心包填塞，肺出血，致命性肺栓塞，失血，心律失常，造影劑所致腎病、過(guò)敏，血腫，假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。2

17、4手術(shù)前如何簡(jiǎn)單有效的評(píng)估肺栓塞發(fā)生的高危人群？針對(duì)高危人群，有效的干預(yù)措施有那些？關(guān)于外科患者VTE危險(xiǎn)分層： (1)低危：小手術(shù)，能夠活動(dòng)； (2)中危：大部分普外科伴VTE危險(xiǎn)因素、脊柱外科、婦科、泌尿外科手術(shù)； (3)高危：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷、盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)。針對(duì)高危人群的預(yù)防措施包括： (1)低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉或低劑量普通肝素聯(lián)合物理預(yù)防。 (2)對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可僅進(jìn)行物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低以后可聯(lián)合藥物預(yù)防。25大面積肺栓塞病人，血流動(dòng)力學(xué)異常，需要溶栓，但病人伴有大咯血，應(yīng)如何治療？肺栓塞的栓子是紅色血栓或

18、是白色或是混合？現(xiàn)回答第一個(gè)問(wèn)題，應(yīng)該是紅色血栓。關(guān)于溶栓的問(wèn)題，當(dāng)急性大面積PTE并發(fā)咯血，或溶栓抗凝治療后PTE復(fù)發(fā)伴咯血，是否溶栓治療應(yīng)權(quán)衡利弊，并征求家屬同意，原則上具備一下幾點(diǎn)可以考慮進(jìn)行溶栓： (1)大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者； (2)原有心肺疾病的急性次大面積PTE； (3)無(wú)其他溶栓禁忌癥或潛在性出血性疾病者。經(jīng)驗(yàn)證明，肺栓塞咯血患者經(jīng)溶栓治療后，僅少數(shù)咯血量增多，多數(shù)變化不大，但溶栓治療前檢驗(yàn)患者血型，準(zhǔn)備新鮮血漿和抗纖溶酶原活性的藥物是必須的。26肺栓塞的早期診斷有哪些關(guān)鍵指標(biāo)？提早預(yù)防該從哪里入手？當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心跳

19、驟停，或胸痛、咯血、X線胸片顯示肺部陰影和胸腔積液時(shí)，如同時(shí)存在下列一種情況應(yīng)考慮急性PTE可能： (1)雙側(cè)下肢不對(duì)稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者； (2)患者有發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素； (3)癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎(chǔ)疾病解釋； (4)在創(chuàng)傷、圍手術(shù)期或較長(zhǎng)制動(dòng)后下床活動(dòng)時(shí)發(fā)生； (5)突發(fā)明顯的呼吸困難，但患者可平臥； (6)急性右心室負(fù)荷增加的臨床表現(xiàn)； (7)心電圖提示有明顯右心室符合過(guò)重的表現(xiàn)，患者既往無(wú)慢性肺部疾病史。 (8)超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓和右心室增大、心功能不全的表現(xiàn)，但無(wú)右心室肥厚，尤其當(dāng)左心室功能正常時(shí)。對(duì)于具備下列高危因素的患者應(yīng)警惕：臥床大于3天；

20、既往VTE病史；大于40歲；脫水；肥胖(BMI30)；遺傳性或獲得性易栓癥的病人；手術(shù)；創(chuàng)傷等。必要時(shí)進(jìn)行藥物和物理預(yù)防。27肺栓塞溶栓治療，選擇一次性足劑量給藥和分層給藥這兩種方式，那種更好？急性PTE多數(shù)采用一次中等或大劑量、高濃度、較短時(shí)間內(nèi)滴入的方法優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。不推薦常規(guī)使用局部肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓治療，因?yàn)樽⑸洳课怀鲅L(fēng)險(xiǎn)增加。除非聯(lián)合局部機(jī)械碎栓術(shù)。不論rt-PA、UK、或者是SK，都能達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)的效果，但rt-PA的溶栓迅速，即刻效果更好，對(duì)于高?；颊哂葹楹线m。28急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在臨床上有哪些較容易掌握的鑒別方法？通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很

21、重，且這些病人往往出現(xiàn)端坐性呼吸困難，強(qiáng)心治療效果好。PTE的病人往往低氧程度嚴(yán)重，病人盡管呼吸困難，但是能夠平臥，強(qiáng)心劑療效不佳。骨科下肢手術(shù)后發(fā)生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪個(gè)更常見(jiàn)？脂肪栓塞怎樣治療？最常見(jiàn)的是肺血栓栓塞癥。脂肪栓塞激素是最主要的治療。29關(guān)于D-二聚體的臨床意義：血漿DD是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是特異的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在急性PTE或DVT時(shí)可異常增高大于500ng/ml，但血漿DD在手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊娠、惡性腫瘤、肺炎等時(shí)也可增加，因此特異性低，診斷急性PTE-DVT的價(jià)值有限(尤其在老年人、住院患者或手術(shù)創(chuàng)傷者)。但在急性VTE臨床低度、中度可能性者，對(duì)大部分患者，優(yōu)選高敏檢測(cè)方法測(cè)定血漿DD有安全排除VTE,特別是沒(méi)有合并其他基礎(chǔ)疾病、既往無(wú)VTE史和出現(xiàn)VTE樣癥狀時(shí)間短的較年輕患者，當(dāng)DD 500ng/ml時(shí)，可除外急性PTE-DVT的存在，無(wú)需再做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。30急性PTE臨床可能性評(píng)估：對(duì)每一個(gè)不明原因發(fā)生呼吸困難、呼吸頻速、胸痛或暈厥疑似急性PTE臨床表現(xiàn)患者，首先應(yīng)進(jìn)行急性PTE可能性評(píng)估： (1)有否發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素； (2)結(jié)合病史、體檢和CXR、EKG、BGA檢查，綜合分型能否除外PTE以外的其他診斷。患者局部上述