醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站病歷分析——腦血管意外(共6頁)

1、 1. 各部位腦出血有何臨床(ln chun)特點(diǎn)？根據(jù)(gnj)出血部位不同，臨床(ln chun)可分為：1.基底節(jié)區(qū)腦出血 內(nèi)側(cè)型出血：血腫位于內(nèi)囊及其內(nèi)側(cè)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱、偏身感覺障礙、病灶對(duì)側(cè)同向偏盲，雙眼向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢(shì)半球可有運(yùn)動(dòng)性和或感覺性失語；出血在非優(yōu)勢(shì)半球，可有失認(rèn)癥與失用癥。在急性期癱瘓為弛緩性，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后，出現(xiàn)痙攣性癱。弛緩性癱瘓的時(shí)間愈久，肢體功能恢復(fù)愈差。內(nèi)側(cè)型出血向腦室穿破者，病情更為嚴(yán)重。當(dāng)血腫壓迫周圍腦組織，引起腦水腫、顱內(nèi)壓迅速增高，可出現(xiàn)昏迷，雙側(cè)肢體癱瘓、去大腦強(qiáng)直等腦干受損的癥狀?？沙霈F(xiàn)胃腸道出血、嘔吐咖啡殘?jiān)鼧右骸Ⅲw溫升高、脈

2、搏增快、鼾聲呼吸、血壓下降等丘腦下部受損的癥狀，可出現(xiàn)瞳孔忽大忽小，或一側(cè)散大等腦疝的癥狀，病情嚴(yán)峻。外側(cè)型出血：神經(jīng)系統(tǒng)的功能受損較輕、癱瘓多不嚴(yán)重，神志多清楚，預(yù)后佳。血腫占據(jù)了內(nèi)、外囊者，稱混合型出血，預(yù)后多極為嚴(yán)重。2.橋腦山血 多由基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈破裂引起。輕者，出血雖少，多局限橋腦一側(cè)，可出現(xiàn)球側(cè)橋腦損害體征。如病灶側(cè)面部麻木或外展神經(jīng)、面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱及深感覺降礙，雙眼凝視肢體體瘓側(cè)， 也可出現(xiàn)眼的-個(gè)半綜合征。重癥橋腦出血（血腫超過1cm），病人很快昏迷，四肢癱、雙瞳極度縮小呈針尖樣、眼球各向活動(dòng)障礙、高熱、 呼吸不規(guī)則、去大腦強(qiáng)直，病情迅速惡化，威脅生命。3.小腦出血

3、 老年人常為高血壓動(dòng)脈硬化性出血，青年人多見血管畸形的破裂。好發(fā)于一側(cè)小腦半球深部齒狀核附近，為小腦上動(dòng)脈供血區(qū)。表現(xiàn)突然枕部痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)，可伴面癱、同側(cè)注視麻痹等。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性發(fā)病，類似小腦占位性病變。重癥大量出血病例，突發(fā)劇烈頭痛，顱壓迅速增高，很快出現(xiàn)昏迷，四肢癱、 肌張力低、瞳孔散大、呼吸不規(guī)則。如出血破入第四腦室，癥象兇險(xiǎn)，多在l一2天形成枕骨大孔疝，病情極度危急。小腦出血如果在腦干受壓之前，采取緊急手術(shù)治療，仍可獲良好療效。小型出血，且無腦干受壓征者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，經(jīng)內(nèi)科保守治療，可自行吸收。4.腦室出血 有原發(fā)性腦室出血與繼發(fā)性腦室出血。前者指腦室脈絡(luò)

4、叢或室管膜血管破裂出血，臨床上較少見；后者為腦實(shí)質(zhì)血腫破潰進(jìn)入腦室，臨床上多見。表現(xiàn)為突然昏迷加深，出現(xiàn)腦膜刺激征、四肢軟癱、瞳孔縮小，可有陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣或去大腦強(qiáng)直。呼吸、心臟功能紊亂、衰竭，預(yù)后差。5.腦葉出血 出血在大腦皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)，故又稱皮質(zhì)下出血。發(fā)病年齡較輕。高血壓的因素僅占半數(shù)，其他可因動(dòng)脈畸形、轉(zhuǎn)移瘤、血液病引起，部分病者的原因不明。腦葉出血的癥狀相同一部位的分支動(dòng)脈阻塞所產(chǎn)生的綜合征極相似，但多有頭痛，其他可表現(xiàn)局灶癥征。如枕葉可見同側(cè)眼周劇痛和嚴(yán)重偏盲；左額葉有耳前區(qū)及耳內(nèi)疼痛，感覺性失語；額葉出血有對(duì)側(cè)上肢嚴(yán)重?zé)o力，面部及下膠輕度無力，有的有精神癥狀或智能障礙；頂葉出血

5、可見顳部痛和偏身感覺障礙。出血近皮質(zhì)可發(fā)生局灶性癲癇。CT掃描或腦血管造影檢查，證實(shí)為血管畸形，或出血量大者，應(yīng)手術(shù)治療。小量出血經(jīng)保守治療可自行吸收。2. 腦出血最常見病因是什么？病因：高血壓并有腦動(dòng)脈硬化，是腦出血最常見的病因，約占腦出血的85左右，其他較少見的病因有腦內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤、腦動(dòng)脈炎、淀粉樣血管病、血液病、結(jié)締組織病、抗凝或溶血栓治療并發(fā)癥等。高血壓動(dòng)脈硬化引起的腦出血，多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)；動(dòng)靜脈畸形破裂，多發(fā)生在腦葉及小腦；淀粉樣血管病所致出血，多發(fā)生在腦葉。需與腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤卒中相鑒別3. 腦出血好發(fā)于哪些部位？高血壓動(dòng)脈硬化引起的腦出血，多發(fā)生在基底

6、節(jié)區(qū)；動(dòng)靜脈畸形破裂，多發(fā)生在腦葉及小腦；淀粉樣血管病所致出血，多發(fā)生在腦葉。需與腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤卒中相鑒別4. 腦出血應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？需與腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤卒中相鑒別5. 腦出血急性期血壓如何調(diào)整？控制血壓 腦出血患者，由于長(zhǎng)期高血壓，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，同時(shí)有明顯顱內(nèi)高壓，因此，降血壓應(yīng)十分慎重。降壓不宜太快、過低，否則腦血流量明顯減少，以致供血不足，對(duì)有全身動(dòng)脈硬化者，于心、腎臟器也不利。收縮壓以維持在21.3kPa（160mmHg）為宜。血壓過高，在采用脫水、利尿降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)，血壓也可下降?？嘌獕撼掷m(xù)在24-26.7kPa（180mmHg）或以上時(shí)，可

7、選用肌肉注射利血平0.5l mg， 6-12小時(shí)可再重復(fù)一次；或肌注25硫酸鎂10ml，每6-12小時(shí)一次。當(dāng)收縮壓低于l 3.3kPa（100mmHg），需排除血容量不足、酸中毒、心源性休克，可酌情少量多次服用獨(dú)參湯。6. 病例患者為什么頭部CT掃描二次的均正常？前兩次發(fā)病，血管并為完全閉塞或又恢復(fù)再通，未造成腦實(shí)質(zhì)壞死，所以兩次CT未有顯示。7. 不同的血管閉塞有何臨床特點(diǎn)？1.頸內(nèi)動(dòng)脈 兩側(cè)很少同時(shí)受累。如側(cè)支循環(huán)良好，閉塞后可無癥狀；常和大腦中動(dòng)脈閉塞的癥狀相似，不易鑒別；如有單側(cè)眼失明伴對(duì)側(cè)偏癱則可定為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。閉塞時(shí)仍可見：頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有閉塞；血管造影

8、可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈不通。2.大腦中動(dòng)脈 主干及深穿支阻塞可見到三偏綜合征。主側(cè)（優(yōu)勢(shì)）半球側(cè)支病變可有失語、失讀、失寫。如癱瘓和感覺障礙限于面部和上肢，則以大腦中動(dòng)脈閉塞可能性為大。由于大腦中動(dòng)脈的分支較多，閉塞后癥狀也較多，單據(jù)癥狀判斷病變血管比較困難。3.大腦前動(dòng)脈 由于前交通動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)，大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)可無癥狀。有下肢癱伴排尿障礙和皮層性感覺障礙時(shí)大致可定為大腦前動(dòng)脈閉塞。只有發(fā)生單獨(dú)的深穿支閉塞才會(huì)產(chǎn)生上膠軟癱及面、舌癱。4.椎、基底動(dòng)脈 閉塞時(shí)由于其供血范圍、側(cè)支交通情況不同，臨床表現(xiàn)亦不同。癥狀有眩暈、耳鳴、復(fù)視、球麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱等。腦干（橋腦基底）中下段腹側(cè)病變時(shí)可能出

9、現(xiàn)閉鎖綜合征：患者清醒，可以動(dòng)眼示意，但無任何發(fā)聲或運(yùn)動(dòng)能力。5.大腦后動(dòng)脈 如出現(xiàn)癥狀則可有同向偏癱、一過性視力障礙、體像障礙及失認(rèn)、失用、失語、失寫、頂枕綜合征、丘腦綜合征（深支閉塞）及錐體外系癥狀。6.小腦后下動(dòng)脈 出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合征。8. 腦梗塞臨床分哪幾種類型？腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗塞、多發(fā)性腦梗塞9. 腦血栓形成與腦栓塞如何鑒別？鑒別(jinbi)內(nèi)容腦出血腦血栓腦血栓形成(xngchng)發(fā)病(f bng)年齡50-60歲青壯年多見60歲以上發(fā)病急緩較急（分、小時(shí)）最急（秒，分）較緩（小時(shí)、日）高血壓病史多有多無多有常見病因高血壓性動(dòng)脈硬化(dngmiynghu)風(fēng)心、二

10、尖瓣狹窄(xizhi)伴房顫動(dòng)脈硬化(dngmiynghu)發(fā)病時(shí)血壓明顯增高正常多正常意識(shí)障礙多有，可進(jìn)行性加重多無多無頭痛早期常有多無多無嘔吐多見少見(sho jin)少見(sho jin)腦膜(nom)刺激征有無少見腦積液均勻血性壓力可增高正常正常腦CT掃描高密度影低密度影低密度影DSA可見破裂血管和血管硬化血管閉塞血管狹窄、閉塞、硬化MRIT1w顱內(nèi)高信號(hào)區(qū)T1w低信號(hào)(xnho)區(qū)T2w 稍高信號(hào)(xnho)區(qū)T1w低信號(hào)(xnho)區(qū)T2w 高信號(hào)區(qū)10.病例患者可能為哪一種血管閉塞？可能為大腦中動(dòng)脈血栓形成內(nèi)容總結(jié)（1）1. 各部位腦出血有何臨床特點(diǎn)（2）可出現(xiàn)胃腸道出血、嘔吐咖啡殘?jiān)鼧右?、體溫升高、脈搏增