顱腦損傷的急救課件

1、 顱腦損傷的急救 顱腦損傷的特點(diǎn)顱腦損傷多見于交通事故、火器傷、墜落傷、跌倒及銳器傷、鈍器傷等，是極為常見的損傷性疾病。 隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等的迅速發(fā)展，顱腦損傷的比例也明顯上升。是外傷中危害性最大的疾病。 病情復(fù)雜多變 ，是臨床救治的重點(diǎn)。 開放性顱腦損傷:出血、骨折、腦組織膨出等救治不及時危及生命。 閉合性顱腦損傷判斷不準(zhǔn)確，延誤救治時機(jī)，導(dǎo)致不良后果。 顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生也可合并發(fā)生；最重要的是腦損傷。2022/7/253 頭皮各層示意圖 頭皮損傷一.頭皮血腫：分皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫 皮下血腫:血腫位于皮

2、下組織層之間，體積小， 觸血腫中心有凹陷感。 帽狀腱膜下血腫:該層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，小兒可導(dǎo)致休克。 骨膜下血腫血腫：局限于某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界。二.頭皮裂傷：由于頭皮血運(yùn)豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多，可休克。三.頭皮撕脫傷：大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，可導(dǎo)致失血性休克或疼痛性休克。2022/7/255頭皮裂傷 頭皮損傷的救治頭皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，需加壓包扎，小者12周可自行吸收 。 要考慮到可能有顱骨損傷、腦損傷。頭皮裂傷治療：現(xiàn)場壓迫止血，爭取短時間內(nèi)清創(chuàng)縫合。注意檢

3、查傷口深處有無骨折情況。頭皮血運(yùn)豐富，一期縫合24小時內(nèi)均可進(jìn)行。頭皮撕脫傷治療：急救時無菌包扎，壓迫止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染，頭皮清潔包好，低溫保存送醫(yī)院，爭取再植。2022/7/257 頭部常用止血方法指壓動脈法：用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，達(dá)到止血目的加壓包扎法：最為常用，一般小動脈和靜脈損傷出血均可用此法止血 頭面部淺動脈 指壓動脈止血法1. 指壓顳淺動脈：適用于一側(cè)頭頂、額部、顳部的外傷大出血。在傷側(cè)耳前，一手拇指對準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)壓迫顳淺動脈，另一手固定頭部。 指壓動脈止血法2. 指壓面動脈： 適用于顏面部外傷大出血。用一手拇指和食指或拇指和中指分別壓迫雙側(cè)下頜角前約2厘米的凹陷

4、處， 因?yàn)槊鎰用}在顏面部有許多小枝相互吻合，所以必須壓迫雙側(cè)。 指壓動脈止血法3. 指壓耳后動脈：使用于一側(cè)耳后出血。用拇指壓迫同側(cè)耳后動脈。 4. 指壓枕后動脈：使用于頭皮后半部出血，可用兩個拇指或用一手指、中指壓迫 枕后動脈。 加壓包扎止血法用繃帶用力包扎。在沒有無菌紗布時可使用消毒衛(wèi)生巾、餐巾等替代。先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口，再用三角巾 三角巾包扎帶 式三角巾燕 式 三角巾帽式包扎 三角巾雙眼包扎 顱骨損傷顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 分類：按部位分 顱蓋與顱底骨折 按形態(tài)分 線性與凹陷性骨折 按是否與外界相通分 開放性與閉合性骨折2022/7/2517 線形骨折 除頭皮全

5、層裂傷肉眼可見骨折外，主要靠顱骨X線攝片、CT骨窗片確診。本身不需特殊處理，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷，有顱內(nèi)積氣者預(yù)防顱內(nèi)感染。 顱底骨折 顱底骨折 1.顱前窩骨折：常累及眶頂及篩骨，伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣顱，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。2022/7/2520 顱底骨折2.顱中窩骨折 蝶骨骨折伴腦膜破裂時，腦脊液鼻漏 。顳骨巖部骨折伴腦膜、骨膜、鼓膜破裂時， 腦脊液耳漏 ，常合并面、聽神經(jīng)周圍性損害。累及海綿竇出現(xiàn)搏動性突眼。波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。2022/7/2521 3.顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1-2日出現(xiàn)乳突皮下淤

6、血斑，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱底骨折2022/7/2522 顱底骨折的診斷顱底骨折主要依靠臨床表現(xiàn)來診斷。腦脊液漏的確定：糖定量測定、血分析 X線拍片時只有30%-50%顯示骨折線。CT掃描對診斷有幫助（直接、間接征象）。 絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療。合并腦脊液漏者，須抗生素預(yù)防感染，絕不可填塞、沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕、高位灌腸，以免引起顱內(nèi)感染。對腦脊液漏超過1月可采用手術(shù)封閉漏口。骨折片壓迫視神經(jīng)時12小時內(nèi)可進(jìn)行手術(shù)減壓。 顱底骨折的治療2022/7/2524 顱骨凹陷性骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于

7、成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。2022/7/2525凹陷骨折的手術(shù)指征： 1.顱骨大面積凹陷，中線移位1CM。 2.有腦損傷癥狀如癲癇失語偏癱等。 3.骨折伸入顱腔1cm以上。 4.涉及大靜脈竇謹(jǐn)慎手術(shù)，充分準(zhǔn)備，無顱壓增高者可不手術(shù)。 5.開放性骨折，骨片要取干凈，有硬腦膜破裂者予以修補(bǔ)。2022/7/2526 腦損傷的分類1.按受傷時的癥狀：原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷2.按腦組織與外界相通：開放性腦損傷 閉合性腦損傷3.按傷情輕重：輕型腦損傷 中型腦損傷 重型腦損傷 閉合性腦損傷的機(jī)制 接觸力 慣性力

8、.加速性損傷：運(yùn)動的物體撞擊于靜止的頭部（沖擊傷）。 .減速性損傷：運(yùn)動的頭部撞擊于靜止的物體（對沖傷）。 2022/7/2530 減速性損傷機(jī)制 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 腦震蕩病理：腦組織肉眼下觀察無病理改變，顯微鏡下神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。癥狀：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但意識障礙的時間不超過半小時，有逆行性遺忘。也可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。體征：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。輔助檢查：腦脊液中無紅細(xì)胞，CT陰性。 彌慢性

9、軸索損傷病理：腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。鏡下見軸突斷裂。癥狀：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷，持續(xù)時間長（6小時）。體征：如果腦干損傷則瞳孔變化。輔助檢查：CT 、 MRI 示腦白質(zhì)內(nèi)多個點(diǎn)片狀出血影。 腦挫裂傷病理： 肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫。腦挫裂傷的繼發(fā)改變：腦水腫、血腫形成。水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)。傷灶日后形成疤痕，易引起外傷癲癇；粘連引起腦積水。2022/7/2537 腦挫裂傷 1、癥狀： 、意識障礙多在半小時以上，有的甚至持續(xù)昏迷直至死亡。 、意識恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊

10、亂情況。、繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫形成，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，癥狀進(jìn)行性加重。 2.體征：腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征）陽性 定位體征：如偏癱、單癱、失語及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等。 3、輔助檢查：CT示腦內(nèi)點(diǎn)、片狀高低混雜密度影。腰穿腦脊液中有大量紅細(xì)胞。 2022/7/2538 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 臨床表現(xiàn)：傷后立即昏迷，程度深、時間長。有相應(yīng)腦干損傷的癥狀：瞳孔變化（橋腦縮小，中腦大小多變），錐體束征及去腦強(qiáng)直；累及延髓出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。 相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 2022/7/2540 下丘腦損傷 癥狀：受傷早期意識或睡眠障礙

11、、 高熱或低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔、急性肺水腫。傷后晚期出現(xiàn)則為繼發(fā)性損傷。顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫的嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝，早期及時處理可改善預(yù)后。 根據(jù)顱內(nèi)血腫的部位分：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫。 根據(jù)時間可分：急性（3天），亞急性（3-21天）， 慢性（21天以上）。 硬膜外血腫 形成機(jī)理 出血來源： 腦膜中動脈破裂最常見 靜脈竇破裂 骨折板障出血 硬膜外血腫 1. 頭皮有傷，骨折線跨過靜脈竇或血管溝，傷后無陽性體征，隨后出現(xiàn)繼發(fā)性體征 2.意識障礙 傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期 3.瞳孔改變 患側(cè)瞳孔先縮小后散大 4.錐體束征 對側(cè)肢體

12、輕癱 CT表現(xiàn)：雙凸鏡形或弓形高密度影 硬膜下血腫 出血來源：腦表面血管或橋靜脈破裂 多見于對沖傷，一般腦挫裂傷重，因而原發(fā)損傷常重于硬膜外血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期，癥狀與其他類型顱內(nèi)血難以區(qū)別 ，亦可能合并其他類型血腫。 CT表現(xiàn)：顱內(nèi)新月形或半月形的高密度、等密度或混合密度影。 亞急性硬膜下血腫 癥狀與診斷：癥狀同急性硬膜下血腫但出血時間晚（72小時以后）。 CT示顱內(nèi)新月形等密度影 慢性硬膜下血腫 癥狀與診斷： 1.慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 2.局灶癥狀和體征 3.腦萎縮、腦供血不全癥狀 ：智力、精 神、記憶力改變 CT示新月形或半月 形低密度影腦內(nèi)血腫特點(diǎn)：癥狀同硬膜下血腫，

13、傷情重。CT表現(xiàn)：腦內(nèi)圓形或類圓形高密度影。腦室內(nèi)出血 出血來源主要是腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入，其次室管膜下靜脈破裂特點(diǎn)：堵塞中腦導(dǎo)水管急性腦積水 腦室刺激高熱、缺血 CT表現(xiàn)：腦室內(nèi)高密度影或腦室鑄型 開放性顱腦損傷與閉合性腦損傷的區(qū)別：損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)，修復(fù)硬腦膜，成為閉合傷。分類：非火器所致 火器所致 有傷道腦損傷的病情觀察及特殊監(jiān)測一.病情觀察：意識 瞳孔 神經(jīng)系體征 生命體征 其他 劇烈頭痛 尿失禁 躁動二.特殊監(jiān)測：CT 顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦誘發(fā)電位腦損傷的分級一.按傷情輕重： 輕型 （級） 昏迷20分鐘 神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變 中型

14、（級） 昏迷6小時 意識障礙逐漸加重 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征改變二.按Glasgow昏迷評分：哥拉斯格昏迷評分及分級睜眼反應(yīng)（E4) 言語應(yīng)答反應(yīng)（V5) 肢體運(yùn)動（M6）主動睜眼 4 回答正確 5 按指令運(yùn)動 6呼叫睜眼 3 回答有錯誤 4 刺激能定位 5刺激睜眼 2 語無倫次 3 刺激時躲避 4無反應(yīng) 1 單音節(jié) 2 刺激時屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺激時過伸 2 無肢體運(yùn)動 1輕度 13-15分,中度 8-12分,重度 3-7分 顱腦損傷的診斷分析病史，受傷機(jī)制意識變化：持續(xù)昏迷 昏迷-清醒-昏迷 昏迷-清醒瞳孔變化：雙側(cè)縮小-中延腦部損傷 單側(cè)散大-散大側(cè)硬膜外、下血腫椎體束征

15、存在（痙攣性癱、腱反射亢進(jìn)、病理反射）-腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫去大腦僵直：腦干損傷 顱腦損傷的診斷顱腦損傷有下例情況應(yīng)考慮多發(fā)傷的存在：顱腦外傷出現(xiàn)休克甚少，尤其在傷后6小時再逐漸出現(xiàn)休克，都要考慮多發(fā)傷。 肢體出現(xiàn)腫脹、畸形、假關(guān)節(jié)、骨擦音及功能障礙。急性顱腦損傷有短暫呼吸變慢，如持續(xù)呼吸時間延長、出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸困難，則有腹內(nèi)臟器出血可能。顱腦損傷后，有四肢運(yùn)動功能障礙，則要考慮有脊柱或脊髓損傷可能。顱腦損傷的院前急救1.“呼救到達(dá)現(xiàn)場”間期: 是指急救中心調(diào)度室接受呼救電話至救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場平均的時間。必須快速反應(yīng)、 快速到達(dá)現(xiàn)場 。 現(xiàn)場急救的原則：重點(diǎn)了解病情，系統(tǒng)而簡要地檢查傷員全身情

16、況，立即處理危及傷員生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)一步診治和復(fù)蘇。顱腦損傷的院前急救2. 做好氣道管理:顱腦損傷由于昏迷、嘔吐物、外傷出血等均可造成誤吸而導(dǎo)致呼吸道梗阻窒息。因此保持氣道通暢是急救過程中所采取的首要措施。對促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)后有重要作用。 具體措施：用手指清除口腔內(nèi)異物、開口器撬開下頜放置牙墊、托起下頜、放入口咽通氣道、將舌牽出口外、氣管插管，病人側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。顱腦損傷的院前急救3.控制出血嚴(yán)重的多發(fā)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷性或失血性休克患者的傷后“黃金六十分鐘”內(nèi)，前十分鐘是決定性時間，被稱為“白金十分鐘”.這段時間內(nèi)如果傷員的出血被及時控制，呼吸道通暢，病情穩(wěn)定，可避免患者死亡。具

17、體措施：加壓包扎止血、指壓動脈止血腦組織膨出的處理：膨出周圍加墊，然后包扎固定顱腦損傷的院前急救4.穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)：失血性休克的擴(kuò)容與液體量過多引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高是一對矛盾而棘手的問題，要在具體問題中靈活應(yīng)用。 補(bǔ)液選擇生理鹽水 顱腦損傷的院前急救5.降低顱內(nèi)壓：顱腦損傷后兩小時內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，雖然早期快速輸入甘露醇并應(yīng)用激素對降低顱內(nèi)壓有極好的效果，但應(yīng)注意甘露醇的副作用。甘露醇在院前急救中的使用的誤區(qū)：1.凡考慮為顱內(nèi)病變（如腦血管意外、腦外傷等），就常規(guī)使用20%甘露醇靜滴2.甘露醇使用量過大 半量125ml安全有效3.甘露醇靜滴過慢 （搶救腦疝要求10分鐘內(nèi)）4.未能同時兼顧心衰、腎衰

18、、嚴(yán)重脫水等合并癥。顱腦損傷的院前急救 6. 重型顱腦損傷的院前急救： 強(qiáng)調(diào)爭分奪秒，黃金時間內(nèi)搶救。保持呼吸道通暢及加強(qiáng)輔助呼吸是急救的首要環(huán)節(jié)。對于呼吸微弱處于瀕死狀態(tài)見急救路程長的患者進(jìn)行氣管插管輔助呼吸。嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)腦疝為院內(nèi)救治贏得時機(jī)。7.納洛酮的應(yīng)用:早期應(yīng)用納洛酮，可維持血壓和腦灌注壓、減輕腦水腫，改善腦代謝，特別對腦干外傷造成的昏迷和呼吸抑制，納洛酮有快速逆轉(zhuǎn)意識障礙解除呼吸抑制的作用顱腦損傷的院前急救 顱腦損傷的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)的條件:1.轉(zhuǎn)運(yùn)途中是否會發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭2.有無發(fā)生腦疝的可能3.顱內(nèi)出血或創(chuàng)傷出血是否停止 顱腦損傷的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的處理1.觀察意識狀態(tài)有無昏迷、清醒再昏迷現(xiàn)象2.觀察生命體征變化3.觀察瞳孔大小及瞳孔反應(yīng)情況，出現(xiàn)腦疝及時搶救 顱腦損傷的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生神經(jīng)癥狀的處置1.躁動不安：常用鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥納（100毫克/次）、地西泮（10毫克/次）、哌替啶（50毫克/次）2.癲癇發(fā)作：輕者表現(xiàn)為局限性抽搐，重者全身性抽搐甚至窒息死亡，首選地西泮10毫克靜推，其次苯妥英鈉100毫克肌肉注射3.顱內(nèi)壓增高:轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)躁動、脈搏洪大心率減慢、呼吸變慢血壓增高，可及時使用脫水劑甘露醇和呋塞米輕型顱腦損傷急診處理1.留急診室觀察24小時2.觀察意識 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系體征3.顱骨X片 CT4.對癥處理5.向家屬交代有遲