高原地區(qū)嬰幼兒紫紺型先天性心臟病缺氧發(fā)作的護(hù)理及預(yù)防

1、PAGE PAGE - 4 -高原地區(qū)嬰幼兒紫紺型先天性心臟病缺氧發(fā)作的護(hù)理及預(yù)防 潘麗 張勝天 吳前進(jìn)西藏軍區(qū)總醫(yī)院胸心外科（拉薩 850007） 【摘要】目的總結(jié)高原地區(qū)嬰幼兒紫紺型先天性心臟病缺氧發(fā)作的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及預(yù)防措施，為臨床護(hù)理提供依據(jù)，以達(dá)到預(yù)防或終止缺氧發(fā)作的目的，減少并發(fā)癥。方法回顧性對(duì)23 例兒童紫紺型先天性心臟病缺氧發(fā)作的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及預(yù)防措施進(jìn)行分析、總結(jié)：從體位位、呼吸道管理、吸氧、藥物治療、心理護(hù)理、病情觀察幾方面處理，針對(duì)發(fā)生原因預(yù)防發(fā)作，做好飲食、日常活動(dòng)及衛(wèi)生宣教護(hù)理。結(jié)果16 例患兒缺氧癥狀明顯改善，發(fā)作次數(shù)明顯減少。5例患兒需藥物治療癥狀緩解，2例搶救無效死亡。

2、結(jié)論控制誘發(fā)因素，及時(shí)防治減少缺氧發(fā)作。 【關(guān)鍵詞】先天性心臟病； 缺氧發(fā)作； 護(hù)理； 嬰幼兒缺氧發(fā)作是紫紺型先天性心臟病較為常見的急診之一，特別是法洛氏四聯(lián)癥，患兒多見，由于存在右室流出道狹窄的病理基礎(chǔ)，當(dāng)在需氧量增加、體循環(huán)阻力下降、右室流出道反應(yīng)性痙攣等多因素協(xié)同下，使心室水平的右向左分流增加導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓與pH值下降，而二氧化碳分壓增高，如不及時(shí)救治可危及生命。本文對(duì)自2000 年11 月至2008年3月共收治嬰幼兒紫紺型心臟病缺氧發(fā)作23 例進(jìn)行回顧性總結(jié)，為臨床護(hù)理提供依據(jù)，以達(dá)到預(yù)防或終止缺氧發(fā)作的目的。1臨床資料1.1年齡本組年齡為3m9歲。其中3m1歲3例，5歲12例, 9

3、歲8例。男性15例，女性8例。1.2 原發(fā)疾病肺動(dòng)脈瓣重度狹窄2例，占31. 3%；法樂四聯(lián)征21例，占68. 7%。23例都做心臟彩色多普勒檢查，其中4例做心導(dǎo)管檢查與心血管造影，均提示右室流出道有明顯狹窄。1.3誘發(fā)因素哭鬧后9例，玩耍劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)5例，飯后4例，受涼感冒后3例，心導(dǎo)管檢查與心血管造影后麻醉初醒時(shí)2例。1.4臨床表現(xiàn)缺氧發(fā)作可輕重不一，但均表現(xiàn)為呼吸加深加快，心臟雜音減輕或消失，血壓與經(jīng)皮氧飽和度下降，紫紺加重。其中有6例發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暈厥。2 結(jié)果經(jīng)予以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理及預(yù)防措施，采取胸膝位或側(cè)臥屈膝位，吸氧，糾正代謝性酸中毒等，16 例患兒缺氧癥狀明顯改善，發(fā)作次數(shù)明顯減少。5例患

4、兒需藥物治療癥狀緩解，2例搶救無效死亡。3 護(hù)理3.1 體位：缺氧發(fā)作時(shí)迅速把患兒置胸膝臥位，神志不清者可采取側(cè)臥屈膝位或平臥屈膝位，即將患者下肢屈膝至胸前，可增加下肢循環(huán)阻力，以維持體循環(huán)的壓力，保證腦組織供氧，減少右向左的分流，亦可減少靜脈回流1。3.2 呼吸道管理、吸氧：保持呼吸道通暢，將患兒頭側(cè)向一邊，隨時(shí)準(zhǔn)備吸痰，同時(shí)予中流量吸氧，2 歲以下患兒予高流量面罩吸氧。嚴(yán)重紫紺應(yīng)給予面罩吸100%濃度的氧。3.3 心理護(hù)理：對(duì)于年齡大的患兒囑其精神放松，讓家長一起，盡量與患兒溝通，年齡小的可撫摸頭部讓患兒安靜，保持情緒穩(wěn)定，滿足其要求，讓患兒休息，盡少刺激患兒，避免因精神緊張?jiān)偌又厝毖酢?

5、.4 同時(shí)應(yīng)沉著、穩(wěn)重，立即通知醫(yī)生，如果缺氧癥狀無改善，應(yīng)快速建立靜脈通道，予心電、血壓監(jiān)測(cè)，觀察呼吸深淺情況，配合醫(yī)生用藥。采用安定或嗎啡鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜呼吸中樞，緩解右室流出道痙攣，應(yīng)用安定靜注時(shí)要注意速度不宜過快，以免引起呼吸抑制，加重病情。受體阻滯劑可減輕右室流出道痙攣，阻止周圍血管阻力下降，減慢心率，改善右室充盈，可予心得安0. 050.1mg/kg。5 %碳酸氫鈉糾正酸中毒，酸中毒可進(jìn)一步刺激右室流出道痙攣，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，計(jì)算堿性藥物用量：BE0.3體重( kg)=應(yīng)補(bǔ)堿性溶液的mmoL數(shù)，1mmoL 相當(dāng)于5%碳酸氫鈉1. 7ml。定時(shí)做血?dú)夥治?，測(cè)量血氧飽和度1。3.5 缺氧發(fā)

6、作后絕對(duì)臥床休息，缺氧發(fā)作控制后適當(dāng)限制活動(dòng)，根據(jù)病情予流質(zhì)飲食，多喝水，由于這類患兒動(dòng)脈血含氧量低，血液內(nèi)紅細(xì)胞增多，血粘度增加易引起紅細(xì)胞聚集而致血流不暢，引起栓塞癥狀。飲食時(shí)注意避免嗆咳引起窒息，這種患兒特別容易嗆咳。4 預(yù)防年齡在4歲以下有右室流出道明顯狹窄的青紫型先心病患兒，應(yīng)在護(hù)理過程中尤其注意預(yù)防缺氧發(fā)作，盡量避免或減少誘發(fā)因素對(duì)患兒的刺激。4. 1減少或避免不良刺激4. 1. 1保持病室的安靜溫度與濕度適宜。根據(jù)患兒不同年齡段生理與心理的特點(diǎn)，做好心理護(hù)理。另外，選擇較合適的時(shí)間做治療與檢查，如測(cè)體溫、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、霧化吸入等，可選在患兒睡著時(shí)，但動(dòng)作宜輕柔。4. 1.

7、2靜脈輸液采用靜脈留置針采取靜脈留置針可減少穿刺次數(shù)，減少對(duì)患者兒刺激。對(duì)于不配合或年幼患兒在靜脈穿刺前，可予以鎮(zhèn)靜，同時(shí)在局部穿刺處濕敷2%利多卡因10分鐘左右，以降低局部對(duì)疼痛敏感性2。4. 1. 3注意對(duì)上呼吸道或消化道感染患兒的隔離防止交叉感染。對(duì)發(fā)熱的患兒要及時(shí)處理，使體溫盡快降至正常，但盡量避免使用發(fā)汗退熱藥。4. 2保持水、電解質(zhì)與酸堿平衡對(duì)禁食、腹瀉、發(fā)熱的患兒，以及在夏天或出汗多時(shí)，都要及時(shí)補(bǔ)充水份和液體，必要時(shí)補(bǔ)充堿性液體。4. 3加強(qiáng)心導(dǎo)管檢查與心血管造影術(shù)后的監(jiān)護(hù)心導(dǎo)管檢查及右室造影時(shí)，其導(dǎo)管尖端與造影劑直接刺激右室流出道，引起右室流出道反應(yīng)性痙攣3。故檢查時(shí)及術(shù)后應(yīng)使

8、心率、血壓、呼吸、體溫及經(jīng)皮氧飽和度維持在正常范圍之內(nèi)。適當(dāng)延長麻醉時(shí)期，使麻醉清醒在術(shù)后1 h后，可避免多因素（心導(dǎo)管、造影劑、麻醉初醒）的刺激，同時(shí)也降低機(jī)體對(duì)各種刺激的反應(yīng)性。故要密切觀察術(shù)后麻醉狀態(tài)，當(dāng)患兒出現(xiàn)心率較前增快，四肢微動(dòng)，瞳孔大小也恢復(fù)正常時(shí)，說明麻醉開始初醒。此時(shí)可根據(jù)病情,遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物。4. 4早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)終止缺氧發(fā)作4. 4. 1注意觀察青紫型先心病患兒的心臟雜音，呼吸節(jié)律，青紫情況或經(jīng)皮氧飽和度當(dāng)出現(xiàn)呼吸深快，心臟雜音減輕或消失，紫紺加重，經(jīng)皮氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)立即按缺氧發(fā)作處理，以便及時(shí)控制病情，防止缺氧發(fā)作進(jìn)一步加重。4. 4. 2另外,應(yīng)用地高辛與

9、多巴胺等藥物，亦可引起局部?jī)翰璺影丰尫?，促使右室流出道反?yīng)性痙攣。使右室向肺動(dòng)脈射血量減少，而心室水平的右向左分流增加3。故對(duì)未明確類型的先天性心臟病患兒雖然平時(shí)紫紺不明顯，但在使用地高辛、多巴胺、及異丙腎上腺素等正性肌力藥物時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)缺氧發(fā)作的臨床表現(xiàn)，立即停藥，按缺氧發(fā)作處理。5 討論缺氧發(fā)作要盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理。常在哺乳、玩耍、啼哭、進(jìn)食過飽、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為突然呼吸頻率加深加快，發(fā)紺加重，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為抽搐，雙目凝視，失去知覺，大小便失禁，呈癲癇樣，心率增快，雜音減輕或消失，持續(xù)時(shí)間長時(shí)，致心跳停止。護(hù)士一定要嚴(yán)密觀察病情，搶救熟練，動(dòng)作要快，掌握發(fā)生原因，做好預(yù)防工作。多數(shù)情況下經(jīng)過胸膝臥位、保持呼吸道通暢、吸氧、保持情緒穩(wěn)定，缺氧發(fā)作得到改善。高原地區(qū)空氣稀薄、大氣壓低、氧分壓低、風(fēng)沙大、氣候干燥、晝夜溫差大、紫外線強(qiáng)，均可引起機(jī)體各種病理生理的變化。其中缺氧是主要問題，會(huì)加重心臟疾病患者原有的心臟畸形所造成的病理生理改變，故在高原地區(qū)為紫紺型先心病患兒缺氧會(huì)更嚴(yán)重，氧療非常必要，以增加機(jī)體的氧供，盡量滿足機(jī)體對(duì)氧的需求。本組患兒入院后常規(guī)均予低流量間斷吸氧。且注意保暖，囑患兒少食多餐，適當(dāng)控制體重，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)預(yù)防缺氧發(fā)作有重要意義。參考文獻(xiàn)嚴(yán)穎