醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)中常見問題調(diào)研及改進(jìn)對(duì)策探討

1、醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)中常見問題調(diào)研及改良對(duì)策討論醫(yī)院微生物室的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是防治感染性疾病和監(jiān)測(cè)耐藥菌株、防范醫(yī)院感染的重要手段和方法，對(duì)臨床工作應(yīng)該具有準(zhǔn)確指導(dǎo)作用。然而，其實(shí)存在的問題較多，根據(jù)筆者的調(diào)研和體會(huì)，當(dāng)前醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏技術(shù)雖本身已普及到縣級(jí)醫(yī)院，但是與此相關(guān)的假設(shè)干不良現(xiàn)狀卻導(dǎo)致了藥敏試驗(yàn)結(jié)果難以準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床合理選用抗生素的場(chǎng)面。本文試就對(duì)這些問題的調(diào)研結(jié)果進(jìn)展剖析后提出改良對(duì)策和建議。1與細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)相關(guān)的問題現(xiàn)狀簡(jiǎn)析問題1：感染性疾病的微生物培養(yǎng)送檢率低，且送檢標(biāo)本質(zhì)量堪憂。感染性疾病較常見，其中大多數(shù)為細(xì)菌感染和病毒感染，除病毒病原檢測(cè)較困難未普及外，細(xì)

2、菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是一項(xiàng)成熟普及的技術(shù)。按理所有感染性疾病均應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素，即細(xì)菌感染性疾病的病原學(xué)培養(yǎng)率應(yīng)到達(dá)100%才是最理想的，由于有的病例需屢次培養(yǎng)，故按培養(yǎng)次數(shù)占病例數(shù)百分比還應(yīng)超過100%，只有這樣，該試驗(yàn)指導(dǎo)臨床的價(jià)值才能真正表達(dá)。然而，由于許多原因，許多醫(yī)院的感染性疾病的病原微生物標(biāo)本送培養(yǎng)率都在50%以下，應(yīng)當(dāng)重復(fù)送檢的標(biāo)本更少，同時(shí)，有限的送培標(biāo)本還存在標(biāo)本合格率低即采集時(shí)機(jī)、方法、采集途徑、采集量的不科學(xué)問題，及時(shí)采集后的保護(hù)、送檢時(shí)間、條件也有不當(dāng)造成污染或病原體破壞而影響培養(yǎng)陽(yáng)性率的情況，故在臨床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培質(zhì)量難保證，故造

3、成了培養(yǎng)結(jié)果難以指導(dǎo)臨床選藥、經(jīng)歷性使用抗生素的現(xiàn)象極為普遍的情況，遇療效不好那么頻繁更換，不僅療效不佳，而且這又是產(chǎn)生和促進(jìn)細(xì)菌耐藥性增加的因素之一。問題2：固定化、商品化的藥敏試劑盒限制了抗生素藥敏試驗(yàn)范圍，有時(shí)結(jié)果形同虛“試。微生物室把臨床標(biāo)本中的細(xì)菌培養(yǎng)出來后，做藥敏試驗(yàn)是購(gòu)置商品化的藥敏試驗(yàn)盒來進(jìn)展的，而消費(fèi)商家在藥敏試劑板中只隨機(jī)或意向性固定了近20中左右的抗生素，也就是說，藥物敏感范圍只能按藥敏板中的抗生素種類做，不可能在本院使用時(shí)改變，假如這20種抗生素的種類均耐藥，那么20種以外抗生素又哪些敏感呢？指導(dǎo)作用甚微，臨床上又只得經(jīng)歷性用藥。問題3：每家醫(yī)院所購(gòu)進(jìn)使用的抗生素譜都有

4、一定的差異，與商品化藥敏板中的抗生素譜較難一致。不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院，由于各種原因，所使用的抗生素品種譜存在差異，而常用抗生素品種超過200種以上，不同的醫(yī)院常用抗生素選擇可達(dá)其中的幾十種或百多種；而商家消費(fèi)的藥敏板只固定了20種左右的抗生素，也就是說藥敏板試驗(yàn)結(jié)果的指導(dǎo)價(jià)值不僅只限于這20來種抗生素的使用，而且這20種抗生素譜與醫(yī)院所有抗生素譜的吻合度還很低“譜-譜脫節(jié)現(xiàn)象，尤其藥敏抗生素譜與醫(yī)院用量最多的前20位抗生素譜吻合率更低，經(jīng)常是培養(yǎng)結(jié)果出來卻是敏感的抗生素醫(yī)院沒有、而醫(yī)院現(xiàn)有與藥敏試驗(yàn)吻合品種的抗生素均屬不敏感種類，這時(shí)醫(yī)院只好臨時(shí)又去到處緊急購(gòu)置所缺敏感抗生素，有時(shí)就會(huì)出現(xiàn)

5、“等待現(xiàn)象影響治療。問題4：醫(yī)院內(nèi)部缺乏科學(xué)系統(tǒng)的細(xì)菌耐藥性評(píng)估和由此決定的抗生素退出醫(yī)院機(jī)制。大多數(shù)醫(yī)院通常是檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科、院感科各管一段，沒有形成合力，藥劑科只管購(gòu)進(jìn)抗生素，檢驗(yàn)科只出培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，院感科也只將一些數(shù)字通報(bào)出來，成為缺少深化分析的“死數(shù)字。雖然大多數(shù)醫(yī)院能將培養(yǎng)和藥敏結(jié)果報(bào)告給臨床醫(yī)師，醫(yī)師們也僅限于單對(duì)單地決定病人抗生素的選擇，而很少有人對(duì)醫(yī)院乃至全地區(qū)的細(xì)菌耐藥性宏觀上系統(tǒng)、科學(xué)地動(dòng)態(tài)地分析評(píng)比，得出某一時(shí)期內(nèi)的總趨勢(shì)，以進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)院建立起抗生素因耐藥明顯而定期退出醫(yī)院的機(jī)制，以利促進(jìn)抗生素的合理使用和防止耐藥性進(jìn)一步加劇。問題5：醫(yī)院使用最多的前20位抗

6、生素品種與藥敏試劑盒的品種吻合率低。如今不少醫(yī)院使用抗生素頻率最多的抗生素往往不一定是藥敏試劑盒中的抗生素種類，而是盲目性或經(jīng)歷性使用的抗生素，比方使用最多的前20位抗生素品種與藥敏試劑盒品種的吻合率僅2050%左右，如何能即時(shí)滿足和指導(dǎo)臨床需要呢？因此，有待把這兩個(gè)“譜做互相“靠近運(yùn)動(dòng)，逐漸到達(dá)完全吻合的目的。2科學(xué)利用藥敏試驗(yàn)更好地指導(dǎo)臨床用藥的策略討論從上述問題的調(diào)研不難看出，這個(gè)系列問題的解決不是一個(gè)簡(jiǎn)單工作，而是一個(gè)社會(huì)性系統(tǒng)工程，社會(huì)大系統(tǒng)涉及到藥企、生物制品開發(fā)公司、醫(yī)院以及可能需要出來協(xié)調(diào)的衛(wèi)生行政部門甚至政府；而醫(yī)院內(nèi)問題的解決也不是一個(gè)科室能完成的，院內(nèi)的小系統(tǒng)工程必須由院

7、感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、臨床微生物室、臨床各科共同協(xié)作完成，還需要醫(yī)院行政管理干預(yù)才能完好調(diào)節(jié)，故以下建議側(cè)重以問題解決角度提出，同時(shí)也涉及了局部詳細(xì)部門和科室。對(duì)策1：多方努力進(jìn)步感染性疾病和醫(yī)院感染病例的病原學(xué)送培率。送培病原學(xué)的標(biāo)本少，臨床經(jīng)歷性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐藥現(xiàn)象，故進(jìn)步病原學(xué)送培率是感染性疾病針對(duì)性治療的最起碼要求，故應(yīng)力求最大限度完成，建議醫(yī)院采取管理措施實(shí)現(xiàn)對(duì)抗生素使用“用藥必檢或?qū)Ω腥拘约膊胺昃貦z的雙重戰(zhàn)略，以促進(jìn)現(xiàn)有不良場(chǎng)面的改善。對(duì)策2：建議藥敏試驗(yàn)盒板的消費(fèi)、購(gòu)進(jìn)、使用試行個(gè)體化的訂單制。由于不同地區(qū)或醫(yī)院使用抗生素品種與觀念習(xí)慣、地區(qū)經(jīng)濟(jì)程度

8、等多因素有關(guān)，比方三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院之間，大城市與中小城市醫(yī)院間，城市與農(nóng)村醫(yī)院間的抗生素使用都有較大差異，故目前市售商品化、固定抗生素的藥敏盒板很難完全吻合某一家醫(yī)院，“眾口難調(diào)現(xiàn)象明顯，而某一家醫(yī)院很難購(gòu)到與本院抗生素譜完全一致的“外鄉(xiāng)化藥敏試劑盒，故筆者建議有關(guān)部門協(xié)調(diào)，采取由各家醫(yī)院申報(bào)自家個(gè)體化的藥敏試劑盒抗生素譜，以訂單制邀請(qǐng)消費(fèi)商家量身定做個(gè)性化、外鄉(xiāng)化的藥敏試劑盒，徹底解決前述問題。對(duì)策3：引導(dǎo)臨床醫(yī)師“譜對(duì)譜用藥。進(jìn)步臨床病原送培率以及醫(yī)院抗生素譜藥敏抗生素譜相吻合對(duì)應(yīng)后，必須嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)師“譜對(duì)譜選用抗生素的行為，即醫(yī)院不僅定期公布耐藥菌譜和抗生素耐藥譜，而且強(qiáng)化和引導(dǎo)醫(yī)

9、師經(jīng)常把醫(yī)院耐藥菌譜熟記于心，選藥時(shí)與相應(yīng)耐藥率高的抗生素譜相比對(duì)，盡量選擇較少耐藥的抗生素針對(duì)性給藥，既進(jìn)步療效，又減少耐藥。對(duì)策4：動(dòng)態(tài)調(diào)整“外鄉(xiāng)抗生素譜和“外鄉(xiāng)藥敏試劑盒抗生素譜。醫(yī)院的抗生素譜應(yīng)不斷調(diào)整，這不僅有當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策對(duì)醫(yī)院抗生素目錄的管理要求，更重要的是非常必要用藥敏試驗(yàn)、耐藥率指標(biāo)、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)要求來動(dòng)態(tài)、科學(xué)調(diào)整“外鄉(xiāng)抗生素譜，要把它當(dāng)成一項(xiàng)持續(xù)改良的制度和措施，一方面讓抗生素可“退退出醫(yī)院、可“進(jìn)進(jìn)入醫(yī)院，退出抗生素發(fā)生后醫(yī)院藥劑科要及時(shí)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充、修訂新的“外鄉(xiāng)抗生素譜；另一方面檢驗(yàn)科要相應(yīng)調(diào)整“外鄉(xiāng)藥敏試劑盒的抗生素譜，使二譜的吻合率更高或完全吻合

10、，以便及時(shí)向商家預(yù)定、購(gòu)進(jìn)新的藥敏試劑盒用于藥敏試驗(yàn)繼續(xù)滿足指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素的要求。對(duì)策5：清醒認(rèn)識(shí)抗生素不合理使用與醫(yī)院感染的關(guān)系，痛治抗生素不合理使用。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)意識(shí)教育和抗生素與耐藥性、不合理使用抗生素與院感關(guān)系的培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)師們具有清醒的認(rèn)識(shí)，把千方百計(jì)盡量進(jìn)步病原學(xué)送培率、合理使用抗生素、利用病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)科學(xué)使用抗生素當(dāng)成自己的必修課、是自己應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)，同時(shí)醫(yī)院要制定對(duì)這種職責(zé)和義務(wù)的考評(píng)體系，用獎(jiǎng)懲方法來“調(diào)理這種意識(shí)和行動(dòng)。對(duì)策6：建立各醫(yī)院因耐藥率高的抗生素退出醫(yī)院機(jī)制。為了把藥敏的“死結(jié)果變活，尤其要強(qiáng)化細(xì)菌耐藥率檢測(cè)結(jié)果對(duì)醫(yī)院抗生素使用譜的調(diào)整指導(dǎo)作用，實(shí)