歐洲白血病抗感染指南(ECIL-4)解讀課件

1、2013 歐洲白血病抗感染指南（ECIL-4）解讀目 錄細菌耐藥與ECIL-4指南的背景2013歐洲白血病抗感染（ECIL-4）指南解讀經(jīng)驗性和目標性抗菌治療抗菌治療的療程抗生素管理目 錄細菌耐藥與ECIL-4指南的背景2013歐洲白血病抗感染（ECIL-4）指南解讀經(jīng)驗性和目標性抗菌治療抗菌治療的療程抗生素管理2014年4月30日，WHO專家在瑞士日 內(nèi)瓦舉行新聞發(fā)布會，發(fā)布了WHO首 份全球114個國家抗菌藥物耐藥和抗生 素耐藥的監(jiān)測報告數(shù)據(jù)。該報告介紹了耐藥性是一個全球性的趨勢，已不再是將來的問題，而是當 今已發(fā)生并需面對的問題，如果不采 取緊急協(xié)調(diào)行動，世界就會邁向后抗 生素時代，其影

2、響將是災難性的。2014 WHO:耐藥性泛濫是全球趨勢The hospital BACTERIAL “perfect storm”MDR A. baumanniiMDR P. aeruginosaCREESBL(+) E. coliESBL(+) K. pneumoniaeMRSAhVISAVRE2010 CHINET：血液科細菌流行病學19131211107754111大腸埃希菌克雷伯菌屬凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬不動桿菌屬銅綠假單孢菌嗜麥芽窄食單胞菌 金黃色葡萄球菌 腸桿菌屬變形桿菌屬其它2010年CHINET顯示血液科最常見G - 菌包括大腸埃希菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等朱德妹等，20

3、10年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測，中國感染與化療雜志，2011年第5期劉又寧等.中華結(jié)核呼吸雜志2012年10月第35卷10期Great 碳青霉烯 -碳青霉烯經(jīng)驗性初始治療的覆蓋腸桿菌科細菌：極少耐藥、最高活性非發(fā)酵菌：銅綠耐藥25%30；不動耐藥超過60%； 嗜麥芽天然耐藥敏感的革蘭陽性菌碳青霉烯類抗生素成為既往血液科粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者經(jīng)驗性治療的最常選擇然而，現(xiàn)在發(fā)生了什么？2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測不動桿菌屬碳青霉烯類耐藥率（%）31.53135.35056.83940.939.948.149.352.457.158.360.461.461.4030201040607

4、020052006200720082009201020112012Imipenem Meropenemyear%耐50藥 率2005-2012年 CHINET耐藥監(jiān)測腸桿菌屬碳青霉烯耐藥率（%）0.43.51.40.9 0123245620052006200720082009201020112012亞胺培南 美羅培南耐 藥 率（%）year9.38.910.8024681012亞胺培南美羅培南抗菌藥物耐藥率（）20052006200720082009肺桿株數(shù)2005213620062834200730372008343

5、5200945562010209320116981201295760.420102011200.6 1.12005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測克雷伯菌碳青霉烯類耐藥率（%）血液病合并感染的臨床特點血液腫瘤患者多處于免疫功能抑制 / 低下狀態(tài)，極易遭受各類微生物感染來勢兇猛,進展迅速發(fā)熱普遍存在, 有時僅為診斷感染的唯一指征缺乏感染定位癥狀與體征，影像檢查亦可陰性病原菌培養(yǎng)的普通標本其陽性率低多藥耐藥革蘭陰性菌，尤其是耐碳青霉烯細菌在很多血液病中心的 檢出率正日益升高。大量出現(xiàn)了導致萬古霉素最小抑菌濃度（MIC）升高的葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌以上細菌

6、可抵抗抗革蘭陽性菌糖肽類抗生素的作用。在單藥經(jīng)驗性治療時，常常使用第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林-他唑巴坦。可能療效不充分可能導致死亡率升高耐藥泛濫時代，血液科抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)So, what can we do?2013 歐洲白血病抗感染指南（ECIL- 4）會議主席：Murat AKOVA會議日期：2011年9月 最終版本：2012年2月 發(fā)表日期：2013年 12月目 錄細菌耐藥與ECIL-4指南的背景2013歐洲白血病抗感染（ECIL-4）指南解讀經(jīng)驗性和目標性抗菌治療抗菌治療的療程抗生素管理耐藥環(huán)境下正確初始經(jīng)驗性抗生素治療的重要性研究名稱治療不充分率（%）感染次數(shù)；致病菌；

7、ESBL檢 出率產(chǎn)ESBL細菌不產(chǎn)ESBL細菌Gudiol et al.J Antimicrob Chemother 201065%6%135；大腸桿菌；12.6%Ortega et al.J Antimicrob Chemother 200952%5%4758；大腸桿菌；4%Tumbarello et al.Antimicrob Agents Chemother 200650%2%147；肺炎克雷伯桿菌；30%多項研究表明，治療過程中未能覆蓋耐藥菌，如產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）的細菌，可嚴重損害血液腫瘤患者的預后，此亦為患者預后 不佳的獨立因素之一第4屆歐洲白血病感染會議當?shù)丶毦餍胁W和

8、耐藥性特點患者既往耐藥菌定植或感染的情況，尤其注意以下菌種：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）， 尤其是對萬古霉素MIC 2 mg/L的情況耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)ESBL或產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌其他患者相關因素其他耐藥菌感染的危險因素臨床表現(xiàn)第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4: 經(jīng)驗性處方抗生素應考慮的因素預測粒缺伴發(fā)熱復雜臨床病程的因素老齡住院狀態(tài)長期和嚴重發(fā)育不全并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性?。┬菘恕⒀鲃恿W不穩(wěn)定、低血壓、感覺喪失局部感染（例如，肺炎、胃腸炎、留置管感染）在評估過程中，醫(yī)師的臨床判斷最

9、為關鍵。第4屆歐洲白血病感染會議粒細胞缺乏伴發(fā)熱經(jīng)驗性治療的一般原則初始治療應當針對所在醫(yī)院院內(nèi)最常見的細菌，除非患者：表現(xiàn)為嚴重感染征象，或者已知耐藥菌定植，或者 耐藥菌感染若存在上述風險因素，則可能需要修正初始治療的策略72 96小時后，應當對初始治療進行修正（升或降階梯）任何治療策略的變動，均應基于以下事實：臨床病程微生物學檢驗結(jié)果第4屆歐洲白血病感染會議患者既往檢出耐藥菌定值或感染（特別是產(chǎn)EBSL或碳青霉烯酶大腸桿菌；耐藥非發(fā)酵菌；MSRA；耐萬古霉素腸球菌）曾使用廣譜抗生素，特別但不僅限于是第3代頭孢菌素。嚴重疾?。ɡ?，終末期疾病、敗血癥、肺炎）院內(nèi)感染長時間住院和/或反復住院留

10、置導尿管老年病人重癥監(jiān)護室ECIL- 4: 耐藥菌感染的危險因素ECIL- 4: 經(jīng)驗性初始治療升階梯與降階梯策略對比升階梯策略降階梯策略定義初始經(jīng)驗性治療需覆蓋常見的腸桿菌科和 銅綠，但無需覆蓋產(chǎn)ESBL或碳青霉烯酶菌 的細菌，或者多藥耐藥的非發(fā)酵菌。若患者病情惡化，或檢出耐藥菌，則治療 “升級”初始經(jīng)驗性治療采用廣譜抗生素， 覆蓋多藥耐藥革蘭陽性和陰性菌。若微生物實驗室報告未檢出耐藥菌， 則治療降級，換用更普通或更窄譜 的抗生素，即“目標性”治療優(yōu)勢避免早期應用包括碳青霉烯類在內(nèi)的廣譜抗生素毒性更小，費用更低減少碳青霉烯類抗生素耐藥更有可能在微生物檢查結(jié)果獲得之前的最初48小時內(nèi)覆蓋病原菌

11、。劣勢若初始經(jīng)驗性治療未能覆蓋中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱 患者的病原菌，那么患者的預后會非常差。導致很多患者不必要地使用廣譜抗生素，導 致耐藥性篩選壓力增大（特別就碳青霉烯類 抗生素而言）第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4:粒缺伴發(fā)熱高?；颊叱跏冀?jīng)驗性治療的推薦策略升階梯策略降階梯策略患者特征（所有證 據(jù)等級均 為BII）臨床表現(xiàn)不復雜無已知的耐藥菌定值既往無耐藥菌感染史耐藥菌罕見的血液病中心治療臨床表現(xiàn)復雜已知的耐藥菌定值既往耐藥菌感染史耐藥菌感染常見的血液病中心初始抗生 素治療的 選擇抗假單胞菌抗生素（頭孢吡肟、頭孢他啶）AI哌拉西林-他唑巴坦AI其他包括頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸碳

12、青霉烯類抗生素單藥治療BII聯(lián)合抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素BIII粘菌素+-內(nèi)酰胺類+利福平BIII早期覆蓋耐藥革蘭陽性菌CIII第4屆歐洲白血病感染會議第4屆歐洲白血病感染會議既往耐藥腸桿菌科定植或感染 患者的經(jīng)驗性初始治療耐藥菌類型治療方式產(chǎn)ESBL菌碳青霉烯類抗生素* B II產(chǎn)碳青霉烯酶菌粘菌素* C III+-內(nèi)酰胺類抗生素+/- 以下一種：替加環(huán)素C III 或氨基糖苷類抗生素C III 或磷霉素C III第4屆歐洲白血病感染會議既往耐藥非發(fā)酵菌定植或感染 患者的經(jīng)驗性初始治療耐藥菌類型治療方式耐-內(nèi)酰胺類抗生素 的銅綠假單胞菌粘菌素+-內(nèi)酰胺類抗生素+/-

13、磷霉素耐-內(nèi)酰胺類抗生素的不動桿菌粘菌素+-內(nèi)酰胺類抗生素+/- 替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌復方磺胺甲基異惡唑+-內(nèi)酰胺類抗生素（首選替卡西林-克拉維酸）+/- 莫西沙星第4屆歐洲白血病感染會議ECIL-4 :聯(lián)合用藥可提升經(jīng)驗性治療覆蓋耐藥菌的幾率可能覆蓋耐某一種抗生素的細菌。當獲得藥敏試驗數(shù)據(jù)時，若表明氨基糖苷類抗生素具有活性， 則其可能在最初48小時之內(nèi)發(fā)揮出強大的殺菌作用。體外數(shù)據(jù)表明當聯(lián)用2種抗生素時可帶來某些優(yōu)勢，甚至在病原菌對其中任一抗生素均耐藥時亦是如此。Safdar et al. Lancet Infect Dis 2004第4屆歐洲白血病感染會議何時需要在初始經(jīng)驗性治療方案中

14、添加抗生 素以應對耐藥革蘭陽性菌？C III血流動力學不穩(wěn)定，或存在嚴重敗血癥、感染性休克或肺 炎之類的證據(jù)。MRSA、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植。懷疑存在嚴重留置管相關感染。例如，通過留置管輸液時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或觸及硬塊，以及導管流出部位可 見蜂窩織炎。任何部位的皮膚或軟組織感染。第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4:粒缺伴發(fā)熱患者初始治療后 72-96小時調(diào)整策略a）明確病原菌：根據(jù)所識別的細菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療，理想狀況 下，應當確定MIC。AIb）患者病情進展BII患者病情穩(wěn)定診斷性抗生素升級考慮耐藥G - 菌感染考慮耐藥G+菌感染考慮病情進展是真菌、病毒或其

15、他病原體所 致初始明確感染病因評估抗生素處方的 合理性BIII初始發(fā)熱病因未明病情穩(wěn)定且無發(fā)熱不改變抗生素處方無發(fā)熱超過48小時 及以上，考慮停用抗 生素BII病情穩(wěn)定但有發(fā)熱不改變抗生素處方，單有發(fā)熱并非升級抗 生素的一個標準診斷性抗生素升級BII未檢出病原菌，升階梯策略第4屆歐洲白血病感染會議第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4:粒缺伴發(fā)熱患者初始治療后 72-96小時策略調(diào)整C ）患者病情進展患者病情穩(wěn)定菌、診斷性抗生素升級考慮耐藥G - 菌感染考慮耐藥G+菌感染考慮病情進展是真 病毒或其他病原體所 致BIII無發(fā)熱發(fā) 熱重新診斷（例如，重復血培養(yǎng)、半乳甘露聚糖檢測）；亦可考慮為真菌或

16、其他病原菌。維持原治療方案或轉(zhuǎn)換為使用 窄譜抗生素若為聯(lián)合用藥，則停用氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素或粘菌素或抗革蘭陽性菌藥物中 的任意一種。BII未檢出病原菌，降階梯策略轉(zhuǎn)換為窄譜抗生素若為聯(lián)合用藥，則 停用任意一種患者無發(fā)熱超過48小 時及以上，考慮用藥72小時及以后，可考慮停 用抗生素。BIII患者當前病重（如感染性休克），無病情進展維持初始治療 BIII第4屆歐洲白血病感染會議第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4:多藥耐藥感染的目標性治療第4屆歐洲白血病感染會議耐藥菌治療策略耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌粘菌素+* BII替加環(huán)素+* BIII氨基糖苷類抗生素+ * BIII磷霉素+ *CII

17、I耐-內(nèi)酰胺類抗生素銅綠假單胞菌粘菌素+ * A II磷霉素+ * C III耐-內(nèi)酰胺類抗生素不動桿菌粘菌素+ * B III替加環(huán)素+ * B III嗜麥芽窄食單胞菌復方新諾明AI氟喹諾酮類抗生素BII替卡西林-克拉維酸 BII對于重癥或中性粒細胞減少的患者，可以考慮聯(lián)合用藥CIII糖肽類抗生素不敏感革蘭陽性菌感染（耐萬古霉素糞腸球菌、屎腸球菌 金黃色葡萄球菌）惡唑烷酮（利奈唑胺） AII環(huán)脂肽類抗生素（達托霉素） BII鏈陽性菌素（奎奴普丁/達福普汀） BIII甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素） BIII*請聯(lián)合其他具有體外活性的抗生素使用；若以上是唯一有效的抗生素，則請咨詢感染專家/微生物學家。E

18、CIL- 4: 粒缺伴發(fā)熱患者抗菌療程第4屆歐洲白血病感染會議病原菌未檢出時抗菌治療的持續(xù)時間72小時及以后停止靜脈注射經(jīng)驗性抗菌治療?；颊邿o發(fā)熱48小時及以上且病情穩(wěn)定。無需考慮中性粒細胞計數(shù)或中性粒細胞減少癥的預計持續(xù)時間。BII目標性治療的持續(xù)時間從臨床或微生物學角度就明確病因的感染繼續(xù)目標性抗生素治療。直到微生物學證據(jù)表明感染已完全消失，直到感染的所有臨床體征全部消失；以上至少7天，且其中至少 4天無發(fā)熱。BIIIECIL- 4: 血液腫瘤患者感染控制的基本原則目的：防止耐藥菌在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳播。遵守隔離指南。遵守手部衛(wèi)生、穿戴隔離服。遵守有關MRSA、ESBL的隔離標準。采取隔離措施。室內(nèi)通風。/hicpac/pubs.htmlhttp:/www.wip.nl/UK/document.htm第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4:血液病中心的區(qū)域監(jiān)測是什么？怎么做？抗生素使用情況。目標病原菌或前10位致病菌血液分離株的耐藥特點。菌血癥的治療結(jié)果（ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)、死亡率）。監(jiān)測數(shù)據(jù)可用于指導未來中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性治療。第4屆歐洲白血病感染會議ECIL- 4:血液病中心抗生素管理推薦建議總結(jié)根據(jù)血液分離菌株