斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡課件

1、斜仰臥位大通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù) Oblique Prone Position in the Process of Clearing Stone for Major Channel of Percutaneous NephrolithotomyPCNL的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥PCNL的關(guān)鍵手術(shù)步驟PCNL的體位變遷PCNL通道的界定PCNL的三種通道的優(yōu)缺點PCNL的并發(fā)癥及處理PCNL的手術(shù)適應(yīng)證腎結(jié)石開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合處理)輸尿管上段4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑1.5輸尿管上段結(jié)石

2、息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲, ESWL無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗各種梗阻性或不明原因的腎積水手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部(UPJ)狹窄孤立腎合并結(jié)石梗阻移植腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、 糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)PCNL的手術(shù)禁忌癥全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù)結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)未糾正的重度糖尿病和高血壓患者極度肥胖,腰部皮腎距離超過20以上,建立皮腎通道有困難者服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥34周才可以進(jìn)行手術(shù)PCNL手術(shù)步驟1、穿刺2、擴張3、在建立的通道內(nèi)進(jìn)

3、行各種檢查和治療PCNL體位俯臥位（Supine Position ）傳統(tǒng)體位，操作范圍大仰臥位（supine position）馬賽克改良仰臥位Galdakao-Modified Supine Valdivia Position馬賽克改良仰臥位腰肋懸空仰臥位（flank-suspended supine） 馬賽克斜仰臥位（ oblique prone position ）馬賽克馬賽克PCNL通道的界定微通道：1418F標(biāo)準(zhǔn)通道：2024F大通道：24F以上PCNL的三種通道的優(yōu)缺點微通道：減少了腎臟損傷和嚴(yán)重出血的危險因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石殘余較常見，有人將之比喻為“犧牲土地?fù)Q

4、和平”PCNL的三種通道的優(yōu)缺點標(biāo)準(zhǔn)通道：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時全部取出;操作可以隨時停止、分期進(jìn)行可與ESWL配合治療結(jié)石損傷比開放手術(shù)小，比反復(fù)ESWL小對于鑄型結(jié)石仍存在清石時間長等缺點PCNL的三種通道的優(yōu)缺點大通道：取石效率更高手術(shù)時間更短減少因碎石時間長造成器械損耗，節(jié)約成本也為進(jìn)一步升級使用鈥激光碎石以及超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)提供條件但有術(shù)中腎實質(zhì)損傷及出血PCNL的并發(fā)癥預(yù)防和處理 PCNL并發(fā)癥種類:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲、水電解質(zhì)紊亂術(shù)中出血一般MPCNL術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道

5、時撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時術(shù)野會模糊不清,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時終止手術(shù)經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060min，出血一般可自行停止，待35后二期取石擴張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷重在預(yù)防,關(guān)鍵在于操作時動作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴(yán)重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術(shù)后置雙輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的如果損傷較大,出血明顯,應(yīng)及時終止手術(shù),經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060,加強止血處理,待出血停止,57后再次手術(shù)止 血止血止 血Kaye 球囊術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要

6、注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時,應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號的管鞘以排水減壓出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松1020mg。天氣寒冷或冬季時,注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖鄰近臟器損傷 主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)機會不大,但如不警惕,可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴張寧淺勿深盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器。在穿刺中、上組腎盞時,應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機會術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早

7、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周,也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收大量須作腎周引流,術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙管,可明顯減少尿外滲發(fā)生腎積水嚴(yán)重的病例,術(shù)后如拔除造瘺管時間太早,可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術(shù)后710拔管術(shù)后超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管術(shù)后出血 （一）輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致，適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解如不緩解甚至加?造瘺管內(nèi)血色漸深、難以凝固, 可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。術(shù)后出血 （二）術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血，可在200500以上，多發(fā)生于術(shù)后812，病人常有腎結(jié)石感染或開放手術(shù)史，本次術(shù)中損傷出血較明顯,伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛，膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應(yīng)立即采取制動、抗休克處理,清理膀胱血塊，沖洗膀胱如出血不能控制,應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動脈栓塞，可收到立竿見影的效果 動靜脈瘤形成 ：因手術(shù)損傷反復(fù)多次出血所致，可用腔內(nèi)激光治療或高選擇性腎血管栓塞假性動脈瘤選擇性腎動脈栓塞后 腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞： 多為嚴(yán)重?fù)p傷UPJ的遠(yuǎn)期后果,除手術(shù)操作時應(yīng)輕柔外,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)UPJ損傷較嚴(yán)重,應(yīng)置較大口徑輸尿管支架或兩條雙管1012周,以后還須定期復(fù)查,必要時36個月后狹窄段作