常見心律失常的診治-PPT課件

1、常見心律失常的診斷與治療一、心律失常概述心律失常定義：心臟活動失去正常的節(jié)律。 包括心臟激動的起源或/和傳導異常。 竇房結（激動起源） 心房房室結希氏束左、右束支蒲肯野纖維心室二、心律失常病因心臟疾病（最常見）： 高血壓、冠心病、心衰；非心臟疾?。?感染、甲亢、甲減、結體組織病、電解質、 酸堿平衡紊亂、物理因素：中暑、電擊化學因素：蛇毒、殺蟲劑二、心律失常病因某些生理情況： 運動、飲濃茶及咖啡醫(yī)源性因素： 抗腫瘤藥物、強心藥物、抗心律失常藥物、 介入性心血管操作等三、心律失常分類（一）按發(fā)作時心率快慢分類： 心動過速、心動過緩（二）按發(fā)生部位分類： 1、心房病變導致的心律失常 房性早搏、房性心

2、動過速、心房撲動、心房顫動 2、心室病變導致的心律失常 室性早搏、室性心動過速、心室撲動、心室顫動 (三)按產生或傳導心臟電興奮的組織病變 導致的心律失常分類： 心臟起搏點功能障礙（病態(tài)竇房結綜合征） 房室傳導阻滯常見心律失常診斷與治療竇性心律失常竇性心動過速定義：竇性頻率100次/分稱為竇性心動過速（簡稱竇速）常見原因： 1、生理情況：運動、活動、飲酒、喝茶 2、病理情況：發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰 3、某些藥物：B受體興奮劑（異丙腎上腺素）、M受體阻滯劑（阿托品）等竇性心動過速診斷標準：1、臨床表現(xiàn)：可有心悸、乏力不適，嚴重時誘發(fā)心絞痛及心衰。體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，大于100次/分。2、輔助檢查：

3、心電圖為竇性心律，頻率 100次/分。3、鑒別診斷：當心率大于150次/分時需要與陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別。竇性心動過速治療原則： 1、以病因治療和去除誘因為主。 2、必要時可應用B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓或鎮(zhèn)靜劑。竇性心動過緩定義：竇性頻率60次/分稱為竇性心動過緩（簡稱竇緩）常見原因： 1、生理情況：運動員、睡眠時 2、病理情況：病竇、甲減、高顱壓 3、某些藥物：B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、洋地黃等竇性心動過緩診斷標準：1、臨床表現(xiàn)：生理性緩慢常無癥狀，病理性者除原發(fā)病癥外，可有心悸、頭暈、乏力，甚至暈厥、心力衰竭、低血壓休克。體檢心率小于60次/分，但一般大于40次/分。2

4、、輔助檢查：心電圖為竇性心律，頻率60次/分。3、鑒別診斷：需要與房室傳導阻滯相鑒別。竇性心動過緩治療原則： 1、無癥狀者不需治療，以病因治療和去除誘因為主。 2、必要時可臨時應用B受體激動劑（異丙腎上腺素）、M受阻滯劑（阿托品），嚴重者需行心臟起搏器治療。病態(tài)竇房結綜合征定義：由于竇房結及其周圍組織病變和功能減退而引起的一系列心律失常綜合征，（簡稱病竇綜合征）。常見原因： 1、竇房結退行性變（最常見原因） 2、其他原因：心肌病、代謝疾病、冠心病等病態(tài)竇房結綜合征診斷標準：1、臨床表現(xiàn)：輕者可有心悸、頭暈、乏力、重者可有黑蒙、暈厥心功能不全。2、輔助檢查： 常規(guī)心電圖：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩

5、50次/分；竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存心動過速-心動過緩綜合征（快-慢綜合征）。 動態(tài)心電圖：除以上心電圖表現(xiàn)外，尚有24小時總竇性心率減少（小于5萬8萬次）； 24小時竇性平均心率減慢（小于60次/分）；反復出現(xiàn)大于2.02.5秒長間歇竇性心律不能隨運動等生理需要而相應增加。3、鑒別診斷：需要與房室傳導阻滯相鑒別。病態(tài)竇房結綜合征治療原則： 1、無癥狀者不需治療。 2、以下情況應安裝心臟起搏器：快-慢綜合征用藥有矛盾者；有與心動過緩相關的嚴重的癥狀如心力衰竭、暈厥；心電圖反復出現(xiàn)大于3秒長間歇。房性心律失常房性期前收縮定義：提前出現(xiàn)的心房激動即為房性期前收縮（即房性早搏）常

6、見原因： 1、正常健康人在某些誘因，如疲勞、過度煙酒、喝茶及咖啡等后容易出現(xiàn)。 2、器質性心臟?。ㄐ呐K疾病的總稱，包括所有心臟病，如冠心、高心、肺心、風心等）及其他系統(tǒng)疾病如：甲亢、缺氧及二氧化碳潴留、電解質紊亂、酸堿平衡失調、洋地黃、抗心律失常藥物房性期前收縮診斷標準：1、臨床表現(xiàn)：通常無自覺癥狀，亦不易引起嚴重的循環(huán)障礙，頻發(fā)房早可有明顯心悸。心臟聽診可聽到心搏提早出現(xiàn)。2、輔助檢查：心電圖表現(xiàn) （1）提前出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波不同;（2）P-R間期0.12s;（3）P波后QRS波群呈室上型;（4）代償間歇不完全注：室上型：激動起源于心室以上的竇房結、心房及房室交界區(qū)，下傳時沿正常的傳

7、導途徑，不影響心室激動順序，故QRS波形態(tài)與正常竇性心律一致。房性早搏治療原則： 1、無器質性心臟病且無癥狀者不必治療，癥狀明顯者可用鎮(zhèn)靜藥、B受體阻滯劑等。 2、伴器質性心臟病者，以病因治療和祛除癥狀為主，不主張長期應用抗心律失常藥物。 3、對房早可誘發(fā)室上速或房顫者，可選用B受體阻滯劑、普羅帕酮、維拉帕米等，但對病竇綜合征或房室傳導阻滯的患者應慎用。心房纖顫定義：心房顫動簡稱房顫（臨床最常見持續(xù)性心律失常）常見原因： 1、器質性心臟病：冠心病、心衰、先心病、肺心病等，尤其是左房明顯擴大者； 2、非器質性心臟病：甲亢、酒精、洋地黃中毒； 3、少數(shù)房顫找不到原因，稱為孤立性（或特發(fā)性）房顫。

8、房顫對臨床的主要危害是增加血栓栓塞的危險，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。心房纖顫臨床表現(xiàn)： 常有心悸、胸悶、乏力或氣短等癥狀，尤其是心率快而心功能差者，可使心排量明顯降低、冠脈及腦部血供減少，導致急性心衰、休克、暈厥或心絞痛發(fā)作。 房顫易引起心房內血栓形成，若血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，臨床上腦栓塞最常見。 體征：心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀快速房顫心房纖顫治療原則：1、去除病因：如風心二狹行球囊擴張，治療甲亢。2、轉復及維持竇性心律： （1）電復律：當房顫導致血流動力學障礙時，如：急性心衰、低血壓、心絞痛惡化、心室率過快時應立即電復律。 （2）藥物

9、復律：應用抗心律失常藥物轉復并預防復發(fā)。 Ia類：近年來已少用 Ic類：普羅帕酮 （但冠心病、心梗、心衰患者不適合） III類：胺碘酮（對患有器質性心臟病的患者是安全的）心房纖顫治療原則：3、控制心室率： 對于血流動力學穩(wěn)定、病程較長的慢性房顫、左房明顯擴大者、或基礎病因難以去除者，應首選控制心室率治療。 心室率控制目標一般認為休息時在6080次/分，日常中等體力活動在90115次/分. 常用控制心室率藥物：洋地黃類、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑心房纖顫治療原則：4、抗凝治療： 房顫最嚴重、危害最大的并發(fā)癥是血栓栓塞并發(fā)癥，是房顫致死、致殘的最主要原因之一，是房顫治療的主要目標。 高齡（大于或等于7

10、5歲）、合并有高血壓、糖尿病、既往有過血栓栓塞或一過性腦缺血史及心衰患者需要抗凝治療。 華法林：3-6mg/d 、po 3天后抗凝水平達到穩(wěn)定，根據(jù)INR值調整劑量。使INR維持在2.0-3.0之間。 對于無上述危險因素的慢性或陣發(fā)性房顫者可用阿司匹林325mg/d. 有以上危險因素，但不適應抗凝藥物或順應性差或具有一定出血傾向者也可用阿司匹林， 華法林和阿司匹林合用并無必要，且增加出血風險。陣發(fā)性室上性心動過速定義：突然發(fā)生的連續(xù)3個或3個以上的室上性期前收縮，稱為陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)： 可因情緒激動、疲勞、突然用力、寒冷等刺激誘發(fā)，也可以無明顯誘因而突然發(fā)病，

11、本病呈陣發(fā)性發(fā)作，突發(fā)突止。發(fā)作時有心悸、焦慮、乏力，嚴重時可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克。陣發(fā)性室上性心動過速 心電圖表現(xiàn) ： 1、突發(fā)突止； 2、發(fā)作時心率150-250次/分，節(jié)律整齊； 3、 QRS波形態(tài)正常， 4、無竇性P波，可見或不可見逆行的P波陣發(fā)性室上性心動過速治療原則：1、發(fā)作時護理： 發(fā)作時立即休息，吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通路、刺激迷走神經(jīng)（如：一側頸動脈竇按摩、用力屏氣、刺激嘔吐等）常能迅速終止發(fā)作。陣發(fā)性室上性心動過速治療原則：2、抗心律失常藥物治療（轉復）： （1）三磷酸腺苷二鈉注射液（ATP）20mg/2ml/支 用法：10mg 快速iv 不轉復可10分鐘后10

12、mg重復iv （2）鹽酸普羅帕酮注射液（心律平針）35mg 70mg 緩慢iv3、電復律：對伴有嚴重血流動力學障礙者（如暈厥、休克等）應立即電復律，對藥物治療無效者也可應用電復律。4、射頻消融術：首選治療，絕大部分可根治?？偨Y一、心律失常概述二、心律失常病因三、心律失常分類四、常見心律失常診斷與治療 1、竇性心律失常（竇速、竇緩、病竇綜合征） 2、房性心律失常（房早、房顫、陣發(fā)性室上速） 3、室性心律失常 室早 室速 尖端扭轉型室速 室顫 4、心臟傳導阻滯 I 度房室傳導阻滯 II 度房室傳導阻滯 III 度房室傳導阻滯 室性心律失常室性期前收縮定義：是心室提前除極引起的心臟搏動（又稱室性早搏

13、）。 臨床最常見的一種心律失常，即見于器質性心臟病患者，也可見于無器質性心臟病的健康人。室性期前收縮臨床表現(xiàn)： 患者可感到心悸不適，早搏后有較長的停歇，室性早搏頻繁發(fā)作可引起暈厥；持續(xù)時間過長可引起心絞痛與低血壓。室性期前收縮輔助檢查：心電圖（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前后無相關P波（2）QRS時間 0.12s（3）T波通常與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全室性期前收縮治療原則：1、無器質性心臟病且無明顯癥狀者不必使用抗心律失常藥物治療，如有明顯癥狀應給與治療，首先是去除誘發(fā)因素，也可以適當給予鎮(zhèn)靜劑；去除誘因仍然有明顯癥狀可首選B受體阻滯劑，或口服美西律或普羅帕酮。室性期前收

14、縮治療原則：2、有器質性心臟病者首先應重視對原發(fā)病的治療，同時要去除誘發(fā)因素，如感染、電解質及酸堿平衡失調、緊張、過度疲勞、過度煙酒、濃茶及咖啡等。 藥物治療主要有B受體阻滯劑和胺碘酮，急性心肌梗后早期使用B受體阻滯劑可明顯減少致命性心律失常的發(fā)生率，但不主張常規(guī)預防性使用利多卡因。 射頻消融可用于治療室性早搏。室性心動過速定義： 連續(xù)3個或3個以上的室性早搏稱為室性心動過速（簡稱室速）。原因： 1、器質性心臟?。ㄗ畛Ｒ娫颍绕涫枪谛牟?、心肌病、心肌炎、先心病等）。 2、其他原因引起的心臟損害和藥物中毒、電解質紊亂。室性心動過速臨床表現(xiàn)： 取決于發(fā)作時的心室率快慢、持續(xù)時間、心功能及伴隨疾病

15、； 如室速的心室率較慢，且持續(xù)時間較短，可自行終止，則患者癥狀較輕，僅感心悸，甚至完全無癥狀； 反之可出現(xiàn)血壓下降，頭暈或暈厥，甚至可發(fā)展為心力衰竭、肺水腫或休克、心室顫動，如不及時治療有生命危險。室性心動過速輔助檢查： 心電圖 3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)， QRS波寬大畸形， ST-T波與QRS主波方向相反， 心率100-250次/分， 心律規(guī)則或不完全規(guī)則， 房室分離，可見心室奪獲及室性融合波室性心動過速室性心動過速治療原則：1、去除誘因，治療原發(fā)病 及時治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心力衰竭）和去除誘因（如洋地黃中毒及電解質紊亂）2、電復律 因持續(xù)性室速常伴有明顯血流動力學障礙，故應

16、積極處理，患者危重及伴低血壓休克、肺水腫者應首選電復律。 洋地黃中毒所致的室速不宜用電復律，可用苯妥英鈉、利多卡因室性心動過速治療原則：3、藥物治療 血流動力學穩(wěn)定的非持續(xù)性室速可首先使用藥物復律并預防復發(fā)。III類抗心律失常藥物是最強的抗室性心律失常藥物，以胺碘酮最為常用，該藥在合并器質性心臟病及急性心肌梗死的患者中是安全的。 B受體阻滯劑對于缺血性心臟病伴發(fā)的室性心律失常，可明顯降低死亡率。室性心動過速治療原則：4、導管消融及外科手術 特發(fā)性室速應首選導管消融， 器質性心臟病合并室速者導管消融成功率低，復發(fā)率高，不易首選。 缺血性心臟病引起的，經(jīng)藥物治療無效及反復發(fā)作的持續(xù)性室速，這類患者

17、常有心梗病史及室壁瘤形成，手術的目的在于切除室壁瘤及其周邊組織，打斷折返環(huán)路而使室速消失。室性心動過速治療原則：5、植入型心臟轉復除顫儀（ICD） ICD在室速治療中具有極其重要的價值，不僅能在室速發(fā)作時立即有效地終止，對于心臟性猝死的高危人群是降低心臟性猝死率最有效的手段。尖端扭轉型室性心動過速定義：是一種嚴重的室性心律失常，發(fā)作時的特征性表現(xiàn)為增寬的QRS波群振幅和方向每隔3-10個心搏轉至相反方向，似乎是在圍繞等電位線扭轉。發(fā)作持續(xù)時間一般不長，常在十幾秒內轉為竇性心律或惡化為室顫。常見原因：先天性心臟病、電解質紊亂、某些I a類Ic類藥物、心動過緩等致QT間期延長。尖端扭轉型室性心動過

18、速臨床表現(xiàn)：常伴有嚴重的血流動力學障礙，表現(xiàn)為反復發(fā)作的心源性暈厥或阿-斯綜合癥。輔助檢查：心電圖 1、發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰每隔3-10個心搏圍繞著等電位線扭轉而呈現(xiàn)周期性改變； 2、常見Q-T間期顯著延長大于0.5秒，U波顯著； 3、常因R-on-T現(xiàn)象或長短周期序列而誘發(fā)。尖端扭轉型室性心動過速心電圖 1、發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰每隔3-10個心搏圍繞著等電位線扭轉而呈現(xiàn)周期性改變； 2、常見Q-T間期顯著延長大于0.5秒，U波顯著； 3、常因R-on-T現(xiàn)象或長短周期序列而誘發(fā)。尖端扭轉型室性心動過速治療原則：1、去除誘因：盡快尋找和消除致QT間期延長的原因，如糾正電解質紊亂

19、、停用有關藥物。2、電復律：伴明顯的血流動力學障礙時應緊急電復律。尖端扭轉型室性心動過速治療原則：3、藥物治療： （1）靜脈使用硫酸鎂； 25硫酸鎂10-20ml + N S 40ml iv 15min 有效后改用 25硫酸鎂10-20ml + N S或 5 G S 250ml ivgtt 維持2-3d，每日用量為5-20g。 監(jiān)測用藥前后血清鎂濃度、腎功能、血壓、心電圖等變化。 如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象（可引起呼吸抑制 ），用鈣劑靜注解救， 常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢注射。 （2）心率過緩者可用阿托品及異丙腎上腺素； （3）對于先天性的長Q-T間期綜合征應用大劑量B受體阻滯劑；

20、（4）不宜用Ia、Ic及III類等延長Q-T間期的藥物。心室顫動定義： 極快而不規(guī)則的、不同步的心室收縮，導致心室完全喪失收縮能力，其血流動力學效應與心室停搏相同，多見于心臟驟停及心臟性猝死的患者。心室顫動臨床表現(xiàn)： 意識喪失、抽搐、呼吸停止、血壓測不出、心音消失并大動脈搏動消失，如不及時有效的搶救迅速死亡。心室顫動輔助檢查：心電圖P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不同、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動波；頻率為200500次/min。心室顫動治療原則：（1）非同步直流電復律：一旦發(fā)生室顫應立即非同步電復律，能量選擇單向波360J，雙向波200J。同時準備好心肺復蘇相關藥物及儀器。電擊開

21、始時間越早，成功率越高，因此應爭分奪秒。（2）保持呼吸道通暢及人工心外按壓。（3）腎上腺素：是心肺復蘇最重要的藥物之一，可使細顫轉為粗顫，從而提高電復律的成功率。（4）抗心律失常藥物：利多卡因或胺碘酮靜脈注射，有效后給與維持量。如洋地黃中毒引起的室顫，可用苯妥英鈉靜脈注射。（5）糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂。（6）復律后積極治療原發(fā)病及誘發(fā)因素，如原發(fā)病不能治愈則應考慮安裝自動復律除顫儀（ICD）。心臟傳導阻滯房室傳導阻滯定義：指由于房室交界區(qū)不應期延長引起的房室傳導減慢或中斷的現(xiàn)象。房室傳導阻滯分為I、II、III度。原因：大多見于病理情況，如冠心病、心肌炎、心肌病、中毒、電解質紊亂；I度和II度I型房室傳導阻滯偶爾可見于正常人，此時多與迷走神經(jīng)張力增高有關。房室傳導阻滯臨床表現(xiàn)：I 度房室傳導阻滯：常無癥狀；II 度房室傳導阻滯：可有心悸與心搏脫漏；III 度房室傳導阻滯：癥狀取決于心室率的快慢，常有心 悸、乏力、心功能不全、心絞痛等，如心室率過慢可有暈厥甚至猝死。房室傳導阻滯心電圖：I 度房室傳導阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期0.20秒，每竇性P波后均有QRS波；II 度I型房室傳導阻滯： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至一個P波后QRS波脫漏，R-R間期漸短，長R-R間期小于正常竇性P-P間期的2倍；II 度II型房室傳導阻滯： 竇