病歷書寫規(guī)范-PPT課件

1、病歷書寫規(guī)范主要診斷選擇一種疾病為主要診斷腫瘤診斷 首次確診腫瘤為主要診斷其他診斷 與主要診斷相關(guān)的診斷死亡原因 直接導(dǎo)致死亡的原發(fā)病搶救成功 病情穩(wěn)定24小時計成功一次手術(shù)操作 手術(shù)、診斷治療性操作腫瘤隨診 腫瘤隨診期限大于5年 病歷首頁初步診斷 入院時的診斷一律寫初步診斷入院診斷 主治醫(yī)師首次診斷為入院診斷修正診斷 入出院診斷不符合要修正診斷 注明修正診斷日期 并簽名 “補充診斷” “最后診斷”均不必 書寫 用紅筆寫在病史末頁中線左側(cè)疾病診斷首次病程記錄 8小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括：病史特征 初步診斷 診斷依據(jù)鑒別診斷 診療措施 術(shù)前病程記錄 術(shù)前一天記錄 內(nèi)容包括：手術(shù)指證 禁忌癥 手術(shù)時間

2、 手術(shù)名稱 麻醉方式 術(shù)中可能發(fā)生意外的應(yīng)對措施 主刀醫(yī)師或第一助手記錄或?qū)徍炐g(shù)后病程記錄 主刀醫(yī)師或第一助手于手術(shù)后即時書寫 內(nèi)容包括手術(shù)時間 麻醉方式 術(shù)中診斷 手術(shù)簡要經(jīng)過 引流物名稱 術(shù)后特需注意事項 術(shù)后3天內(nèi)有主刀醫(yī)師查房記錄 術(shù)后病理診斷病程記錄搶救記錄 指病情危重 生命體征不穩(wěn)定 需立即 搶救者 6小時內(nèi)據(jù)實補記 內(nèi)容包括危重病名稱 主要 病情 搶救起始時間 具體 措施 搶救結(jié)果 記錄時間要具體到時、分 有科主任或付主任以上醫(yī)師主持搶救并簽名危重病程記錄 病情變化及時記錄 注明時間 病重患者病程記錄每天至少一次 有生命體征記錄 有具體應(yīng)對措施 時間要正確到時 分上級醫(yī)師查房記錄

3、 對疑難危重搶救病例必須及時有科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱 時間 步驟 結(jié)果及患者一般情況 有無不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項 操作醫(yī)師簽名病程記錄疑難病例討論 對確診困難療效不佳病例必 須進行討論 不需另立專頁緊接病程記錄 不可綜述方式記錄 科主任紅筆簽名術(shù)前討論記錄 甲、乙類手術(shù) 特殊手術(shù) 術(shù)中擴大手術(shù)范圍 新開展手術(shù)必須討論 記錄方式同疑難病例討論 內(nèi)容：術(shù)前準備 手術(shù)指證 手術(shù)方案 注意事項 愈后估計 麻醉及術(shù)中 術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施死亡病例討論 討論在一周內(nèi)完成 發(fā)言紀要可用綜述方式記錄 用“死亡病例討論記錄”專頁記錄 病例

4、討論手術(shù)治療 特殊檢查 特殊治療 醫(yī)療美容應(yīng)履行告知義務(wù) 詳盡填寫“同意書”手術(shù)同意書包括：術(shù)前診斷 手術(shù)時間 手術(shù)名稱 手術(shù)風(fēng)險 并發(fā)癥特殊檢查（治療）同意書包括：檢查（治療）項目 目的 風(fēng)險及并發(fā)癥醫(yī)療美容同意書包括：治療的適應(yīng)癥 禁忌癥 醫(yī)療風(fēng)險 注意事項同意書嚴格掌握成份輸血適應(yīng)癥同一成份輸血超過24小時再輸血 要再次簽訂“輸血同意書”不同成份輸血每次均要簽訂“輸血同意書”術(shù)中輸血“手術(shù)記錄”記錄出血量 輸血量輸血前要有“二對半”“梅毒”“艾滋病”監(jiān)測“輸血記錄單”有核對雙簽名 有條形碼每次輸血均要記病程記錄輸血同意書同意書由患者近親屬或其法定代理人 關(guān)系人簽字的應(yīng)有“授權(quán)委托書”“授

5、權(quán)委托書”包括委托人和被委托人的身份證復(fù)印件“授權(quán)委托書”用專頁填寫完整身份證復(fù)印件粘貼在“授權(quán)委托書”背面“授權(quán)委托書”與有關(guān)同意書同時保存于病歷 授權(quán)委托書字跡潦草難以辨認 不能通讀有2處以上明顯涂改有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤使用無電子簽名的電腦Word文檔打印病歷診斷不確切 依據(jù)不充分主治醫(yī)師查房記錄無對新入院、危重、疑難病人進行重點檢查與討論及審簽危重 疑難病例缺科主任或付主任以上醫(yī)師查房分析病情和進一步診療意見和審簽重大缺陷疑難病例缺以科室為單位的討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見和主持人發(fā)言記錄應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持人發(fā)言記錄。死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持人發(fā)言缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未貼在病歷中治療措施不正確或不及時而貽誤搶救和治療重大缺陷缺特殊檢查（治療）同意書或患者（近親屬）簽名特殊檢查（治療） 手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名缺手術(shù)（