急性胰腺炎AcutePancreatitis-課件

1、*30/1 急 性 胰 腺 炎 (Acute Pancreatitis) 河南大學(xué)淮河醫(yī)院 *30/2一、概述急性胰腺炎（acute pancreatitis）是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。臨床上分為輕型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重型急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）*30/3*30/4二、病因和發(fā)病機(jī)理、膽道疾?。鹤畛Ｒ姷牟∫颍懺葱訟P）機(jī)理：1、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣 （膽石、蛔蟲、膽道感染） 2、Oddi

2、括約肌功能不全：松弛 （膽石移行、壺腹部或膽道炎癥） 3、膽道炎癥細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合 膽紅素等激活胰酶AP*30/5、酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、 腫瘤機(jī)理：1、胰外分泌增加 2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖 、手術(shù)與創(chuàng)傷 直接、間接損傷胰腺（ 影響血液循環(huán)） ERCP*30/61、高鈣血癥胰管鈣化胰液分泌、胰蛋白 酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitD過多2、家族性高脂血癥胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染：急性傳染病、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激 素等、其他：球后穿透性潰瘍、十二

3、指腸憩室炎等 8-25%原因不明。*30/7生理性防御屏障： 正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛： 胰酶以酶原形式存在； 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物滅活少 量的有生物活性或提前激活的酶。自身消化理論（序貫作用）： 1、病因酶原激活胰腺自身消化的連鎖反應(yīng) 2、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加活性胰酶滲入胰腺 組織 加重胰腺炎癥*30/8、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：胰液十二指腸腸肽酶 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 各種胰消化酶激活： 、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。 激活方式：*30/9、磷脂酶A產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂胰腺組織壞

4、死；、 激肽酶原 激肽釋放酶 緩激肽、胰激肽血管擴(kuò)張、通 透性增加水腫、休克；、彈性蛋白酶血管彈性纖維水解出血、 血栓形成；、脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化。*30/10三、病理水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞 浸潤，散在點(diǎn)狀脂肪壞死壞死型：胰腺組織壞死、出血 胰液外溢、血管損害 化學(xué)性腹水、胸水 和心包積液、ARDS、肺水腫、肺出血、 腎衰、DIC*30/11四、臨床表現(xiàn)1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位機(jī)理： 1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢 2、局限性腹膜炎 3、累及腸道腸充氣、麻痹性

5、腸梗阻 4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥*30/122、惡心、嘔吐、腹脹原因： 腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎3、發(fā)熱：中等度 3-5天 發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高： 、壞死型； 、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染*30/134、低血壓及休克：僅見于SAP機(jī)理：、有效血容量不足 、緩激肽類：胰舒血管素原被激活 、并發(fā)感染和胃腸道出血 、釋放心肌抑制因子*30/146、其他：急性呼衰 ARDS 急性腎衰 心力衰竭 心律失常 胰性腦病 5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代謝性酸、堿中毒 低鉀 低鎂 低鈣*30/15、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符 SAP： 急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱

6、 腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下 上腹包塊：2-4周 黃疸：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、 假性囊腫、肝細(xì)胞損害 手足搐搦*30/16五、并發(fā)癥、局部并發(fā)癥 1、胰腺膿腫：病后2-3周繼發(fā)感染。 2、假性囊腫：病后3-4周。*30/17、全身并發(fā)癥 MOF 1、急性呼衰2、急性腎衰3、心力衰竭、心率失常 4、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病*30/18六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC增高、N核左移2、淀粉酶測定血淀粉酶：6-12h 48h 持續(xù)3

7、-5 d 確診：超過正常值3倍 疑診：超過正常值2倍尿淀粉酶：12-24h，持續(xù)1-2W（受尿量的影響）*30/19 3、血清脂肪酶測定 24-72h，持續(xù)7-10天 注：對就診較晚者有診斷價(jià)值，特異性較高。 4、C反應(yīng)蛋白（CRP） 有助于評估與監(jiān)測AP的嚴(yán)重性。*30/205、生化檢查1）高血糖癥： 2）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比。 壞死型：2mmol/L. 1.5mmol/L預(yù)后不良 3）高膽紅素血癥 4）肝功能損傷5）高甘油三酯血癥*30/21 6、X線腹部平片 1）排除內(nèi)臟穿孔 2）AP間接征象：“哨兵袢”、“結(jié)腸切割癥” 3）腸梗阻7、腹部B超與CT顯像 B超：胰腺腫大、膿腫、

8、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。 CT：了解AP的嚴(yán)重程度，對水腫型和壞死型 的鑒別有較大的價(jià)值。*30/22*30/23*30/24七、診斷和鑒別診斷（一）診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查 SAP：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭 *30/25以下表現(xiàn)應(yīng)按SAP處理： 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或Cullen征 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水*30/26 、鑒別診斷 1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻 X線：液氣平面 4、心肌梗死*30/27八、治療、內(nèi)科治療：綜合性措施1、監(jiān)護(hù)2、維持水電解質(zhì)平衡3、營養(yǎng)支持： 全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）*30/284、抑制或降低胰液分泌 、禁食、胃腸減壓 、生長抑素及其類似物 用法：100 iv 250/h 維持 3-7天 盡早使用 (3)、質(zhì)子泵抑制劑*30/29 5、解痙鎮(zhèn)痛：度冷丁6、抗生素：膽源性 急性壞死型注：氨基甙類不能通過血-胰屏障 7、抑制胰酶活性 、抑肽酶 、5-FU：抑制DNA、RNA合成、減少胰液 *30/30 、內(nèi)鏡下odd