共濟失調康復推選優(yōu)秀ppt課件

1、共濟失調康復(kngf)第一頁，共23頁。第十四章 神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥(bngzhng)康復第四節(jié) 共濟失調康復(kngf)第二頁，共23頁。一、概述(i sh) 共濟失調（ataxia）是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢(zsh)、步態(tài)和語言障礙。臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺性和前庭性共濟失調。第三頁，共23頁。二、臨床(ln chun)特點（一）常見表現(xiàn) 1.協(xié)同不良（dyssynergia)是在運動中主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同不佳而導致失去了對軀干、四肢和言語肌的正?？刂啤?.辨距不良（dysmetria)是由于小

2、腦喪失將來自周圍的運動信息和來自大腦的運動命令相比較并發(fā)出修正信號的能力引起，表現(xiàn)難以判斷運動的距離(jl)、速度、力量和范圍。3.眼震（nystagmus)多屬小腦病變繼發(fā)腦干損害，影響到前庭神經(jīng)核所致。第四頁，共23頁。 4.意向震顫（intentional tremor)中腦結合臂病變使主動肌和拮抗肌不能協(xié)調地完成有目的的動作。手和指的精細動作受累，在隨意運動中當接近靶時顫動更明顯。 5.失平衡（disequilibrium)小腦、前庭、迷路損害均可引起。平衡反應延遲、加劇或不恰當，影響坐、站和走路。（二）各型特點 1.小腦性共濟失調小腦是皮質下一個重要的運動調節(jié)中樞，與脊髓、前庭、大腦

3、皮質等有密切的聯(lián)系，它并不直接發(fā)起運動，而是通過對下行(xixng)運動系統(tǒng)的調節(jié)作用實現(xiàn)其功能。小腦性共濟失調（cerebellar ataxia）表現(xiàn)為隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調運動障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運動障礙及言語障礙。第五頁，共23頁。 （1）姿勢和步態(tài)的改變：表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、兩足遠離叉開、左右搖晃不定，并舉起上肢以維持平衡，即所謂軀干性共濟失調又稱姿勢性共濟失調， （2）協(xié)調運動障礙（incoordination）：表現(xiàn)為隨意運動的協(xié)調性障礙，一般上肢較下肢(xizh)重，遠端比近端重，精細動作比粗大動作影響明顯。表現(xiàn)為辨距不良、意向性震顫和

4、協(xié)同不能等癥狀。 （3）言語障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉肌共濟失調可使說話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，表現(xiàn)為吟詩樣語言和爆發(fā)性語言。 （4）眼運動障礙：眼球運動肌共濟運動失調可出現(xiàn)粗大的共濟失調性眼球震顫。尤其是與前庭聯(lián)系受累時，可出現(xiàn)雙眼來回擺動，眼震、反彈性眼震等。第六頁，共23頁。（5）肌張力減低：見于急性小腦病變?？蓪е伦藙莼蝮w位維持障礙，較小的力量即可使肢體移動，運動幅度增大，行走時上肢(shngzh)擺動的幅度增大，腱反射呈鐘擺樣?；颊咔氨墼诘挚雇饬κ湛s時，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出現(xiàn)不能控制的打擊動作即回彈現(xiàn)象（rebound phenomenon

5、）。2.大腦性共濟失調大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當大腦損害時也可出現(xiàn)共濟失調，但大腦性共濟失調通常不如小腦性共濟失調癥狀明顯，較少伴發(fā)眼球震顫。（1）額葉性共濟失調：出現(xiàn)于額葉或額橋小腦束病變時，表現(xiàn)如同小腦性共濟失調，如體位性平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側傾倒；除有對側肢體共濟失調外，常第七頁，共23頁。第二十一頁，共23頁。進而讓他改將雙手放自己雙膝上，繼續(xù)上述的練習(linx)，如感覺不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對雙膝加壓。（3）為練習在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預先標好的腳印上行走練習。二、臨床(ln chun)特點為防止患者向一側跌倒，用

6、有平臺 型前臂手托的助行器更好。臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺性和前庭性共濟失調。伴有腱反射(fnsh)亢進、肌張力增高、病理反射(fnsh)陽性，以及精神癥狀、強握反射(fnsh)和強直性跖反射(fnsh)等額葉損害表現(xiàn)。（2）軀干共濟失調者，下肢能進行良好的代償，為保持穩(wěn)定，他們步行時采用寬基底的方法，即兩足左右分得更開，此時四足手杖對他們有幫助。二、臨床(ln chun)特點除有對側肢體共濟失調外，常（1）額葉性共濟失調：出現(xiàn)于額葉或額橋小腦束病變時，表現(xiàn)如同小腦性共濟失調，如體位性平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側傾倒；伴有腱反射(fnsh)亢進、肌張力增高、病理反射(fnsh)陽性，

7、以及精神癥狀、強握反射(fnsh)和強直性跖反射(fnsh)等額葉損害表現(xiàn)。（2）頂葉性共濟失調：表現(xiàn)對側患肢不同程度的共濟失調，閉眼時癥狀明顯，深感覺障礙多不重或呈一過性；兩側旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺性共濟失調及二便障礙。（3）顳葉性共濟失調：較輕，可表現(xiàn)一過性平衡障礙，不易早期發(fā)現(xiàn)。3.感覺性共濟失調深感覺障礙使患者不能辨別肢體的位置及運動方向，并喪失重要的反射(fnsh)沖動，可產(chǎn)生感覺性共濟失調。其特點是：睜眼時共濟失調不明顯，閉眼時明顯，即視覺輔助可使癥狀減輕；閉目難立（Romberg）征陽性，閉眼時身體立即向前后左右各方向搖晃，幅度較大，甚至傾倒；檢查音叉振動覺及關節(jié)位置

8、覺缺失。第八頁，共23頁。4.前庭性共濟失調前庭損害時因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟失調，主要以平衡障礙(zhng i)為主，特點是站立或步行時軀體易向病側傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟運動多正常。其特點是：眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯，可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內耳變溫（冷熱水）試驗或旋轉試驗反應減退或消失。病變越接近內耳迷路，共濟失調癥狀越明顯。第九頁，共23頁。三、康復(kngf)評定(一）協(xié)調運動的神經(jīng)學檢查 1.指鼻試驗 2.對指試驗 3.輪替試驗 4.反彈試驗 5跟膝脛試驗 6.畫線試驗（二）平衡康復(kngf)評定 1.定性評

9、定 2.定量評定第十頁，共23頁。（1）Keim體操的目的病變越接近內耳迷路，共濟失調癥狀越明顯。以后治療集中在促進患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運動控制。一旦患者姿勢已正確，可進行下列活動：通過患者負重站立腿側的骨盆和髖向下壓縮；5）松弛頸肩肌以克服保護性肌痙攣和成板塊狀運動 的傾向。起初活動范圍要小，治療師控制住球以進行幫助。（3）下肢共濟失調者，如訓練效果不明顯，宜給帶前輪的助行器，這樣患者向前(xin qin)推進時不必完全提起它，可改善步行的穩(wěn)定性。（3）為練習在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預先標好的腳印上行走練習。（5）一旦患者雙上肢能游離地活動而無需支持，就要準備做站起的

10、練習(linx)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先做小范圍的活動，獲得控制后再增大活動范圍。除有對側肢體共濟失調外，常改善站和走時的姿勢(zsh)穩(wěn)定 小腦型共濟失調患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；治療應集中在訓練患者在正常支持基底上（即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定(wndng)而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓練平衡。（2）軀干共濟失調者，下肢能進行良好的代償，為保持穩(wěn)定，他們步行時采用寬基底的方法，即兩足左右分得更開，此時四足手杖對他們有幫助。起初訓練患者做小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運動。以后減少對球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習，改

11、善后再將另一手也離桌放膝上練習。其特點是：眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯，可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；四、康復(kngf)治療（一）治療目的1.改善患者運動的姿勢基礎增強近端穩(wěn)定性；改善平衡調節(jié)，使患者學會小范圍的運動。2.改善主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同，使患者的運動變得平穩(wěn)和流暢。3.在抗重力的位置上，讓患者體驗有目的的抗重力運動。4.改善視固定和眼、手協(xié)調，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。5.在患者的運動中，引入旋轉的成分，減輕患者因害怕(hip)失調而不自主地或自主地對其運動的限制。6.訓練患者恢復正常的中線感和垂直感，以便他們在運動中有返回中線的參考點。第十一頁，共23頁。（二）治療原則1.起初訓練

12、患者做小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運動。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。2.治療應集中在訓練患者在正常支持基底上（即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定(wndng)而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓練平衡。3.發(fā)展在抗重力位置上的平衡，首先是使位置盡量穩(wěn)定(wndng)，其法是增加為提高穩(wěn)定(wndng)而設的固定點和進行壓縮。 4.隨著治療的進展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述的方法引導。減少壓縮的壓力；減少穩(wěn)定(wndng)性固定點的數(shù)目；增大運動的范讓患者由慢到快地增加運動的速度，然后再降低之；讓患者反復嘗試發(fā)起和停止運動，變換運動的方向。圍，增加患者對平衡的需要；從遠端處理

13、患者；第十二頁，共23頁。5.改善(gishn)言語的不協(xié)調，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。6.在近端加重量0.22kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性，這樣可降低遠端運動的錯誤。但對于本體感完好的小腦性共濟失調患者，效果不甚顯著。7.以后治療集中在促進患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運動控制。8.要注意的幾點在改善(gishn)姿勢穩(wěn)定和平衡中，負重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進技術是有用的，可以結合情況應用。對這類患者應用震顫是不適宜的。第十三頁，共23頁。 PNF技術中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢和近端穩(wěn)定，因患者的問題是要通過微細的肌控制以調節(jié)運動，而不

14、是激發(fā)運動單位或保持固定的位置。在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定和平衡時，不宜在水中運動池中做直立運動，因浮力會加重失平衡。（三）治療方法1.改善坐位的姿勢穩(wěn)定（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時嘗試(chngsh)用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。第十四頁，共23頁。（2）在（1）的位置上，練習向各個方向轉移體重，練習骨盆的運動，進而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。（3）一旦患者能不用支持穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移

15、位，以激發(fā)他的自動平衡反應。適應后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應過劇而失去控制。（4）一旦患者能使雙上肢游離(yul)地進行其他功能活動，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進他對肩胛帶的控制，患者以后必須練習向各個方向探取物體，抓放物體，持物作關節(jié)全活動范圍的運動。第十五頁，共23頁。 （5）一旦患者雙上肢能游離地活動而無需支持，就要準備做站起的練習(linx)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先做小范圍的活動，獲得控制后再增大活動范圍。 （6）治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上?；颊咦?/p>

16、在低治療床上，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對他的上肢和肩胛帶進行壓縮，促進這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上做向前、向后和向側方的小范圍活動，獲得控制后再逐步增大活動范圍。進而讓他改將雙手放自己雙膝上，繼續(xù)上述的練習(linx)，如感覺不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對雙膝加壓。第十六頁，共23頁。（7）讓患者坐在一個高度(god)與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習向各個方向轉移體重。起初活動范圍要小，治療師控制住球以進行幫助。

17、以后減少對球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習，改善后再將另一手也離桌放膝上練習。 （8）患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動球，患者適應后，其上肢的變化同（7）。室內騎電動馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習坐位平衡的有效方法。第十七頁，共23頁。 2.改善站和走時的姿勢(zsh)穩(wěn)定 小腦型共濟失調患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當?shù)厣祗y站著時平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時由于骨盆側向不穩(wěn)定，為免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。 對這類患者，整個站立期必須在適當?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?/p>

18、對髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運動。 此外，他還必須學習在關節(jié)活動范圍很小時的精細控制，如控制骨盆的每側距中線5cm的活動等，后者與骨盆的側向運動有顯著關系。對上述問題，治療人員可進行如下的訓練。第十八頁，共23頁。 （1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習對髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。 1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上的向前運動上。 2）患者雙上肢前平舉，輕外旋外展，雙手握住治

19、療師豎于其前方的兩根長棒上，治療師再次通過推動棒對患者進行壓縮，目的同1）。 3）患者雙上肢前上舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應靠在治療師身上(shn shng)。治療師引導患者軀干 第十九頁，共23頁。和骨盆在站立腿上方向前運動。一旦患者姿勢已正確，可進行下列活動：通過患者負重站立腿側的骨盆和髖向下壓縮；猛擊髖外展肌以獲骨盆的側向穩(wěn)定；猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對髖伸肌的控制。（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個方向上應用交替的輕拍?；颊唠p足平行地站著；患者在站立中期(zhngq)的位置上站著（可兩腿輪流向前）。（3）為練習在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預先標好的腳印上行走練習。第二十頁，共23頁。（4）為練習對稱的步行，可用下面方式踏步：與節(jié)拍器或音樂同步；與治療師的計數(shù)同步；與患者自己的計數(shù)同步；治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。（5）為使患者有單腿站立(zhn l)平衡的感覺，治療師單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、踝背屈、足放在治療師大腿上，治療師沿站立(zhn l)腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢正確，為進一步增加穩(wěn)定性