剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析

1、8 例臨床分析A report on 8 cases of cesarean section scar pregnancyWEI JiaLongchang People s Hospital,Neijiang *, ChinaCesarean section; Scar; Ectopic pregnancy; Diagnosis and treatment剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP) 指的是妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處， 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是異位妊娠最罕見的一種，易漏診、誤診而出現(xiàn)大出血、子宮破裂、子宮切除等嚴(yán)重后果。早診斷、早治療

2、對于疾病預(yù)后有積極意義。我院2006年1月2010年1月收治CSP患者8例, 現(xiàn)將診療經(jīng)過報(bào)告如下。資料與方法一般資料8例患者均有剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史、子宮增大、血&HCG升 高等正常早孕表現(xiàn)。年齡 2640歲，平均30.1歲,標(biāo)準(zhǔn)差0.6。 孕次24次。停經(jīng)時(shí)間3782天。均有12次剖宮產(chǎn)，距發(fā) 病間隔時(shí)間4個(gè)月12年。停經(jīng)后有少量陰道流血2例，無陰道流血 6 例，均無腹痛。婦科檢查：宮頸外觀正常， 5 例子宮大 于正常， 3 例子宮略飽滿。本資料超聲檢查特點(diǎn)為宮腔內(nèi)未見確 切孕囊， 子宮前壁下段可見孕囊或者不規(guī)則的回聲區(qū)， 其團(tuán)塊內(nèi) 或周邊血流豐富。治療情況 1 例因無生育要求而直接行子宮全

3、切術(shù)， 1 例行局部病灶切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，住院時(shí)間為 11d 。 2 例使用 甲 氨 蝶 呤 (MTX) (50mg/m2) 加 四 氫 葉 酸 鈣 (5mg/m2) 加米非司酮(50mg , 2 次/d),連續(xù) 6 天 藥物保守治療， 并絕對臥床休息。 在彩超證實(shí)子宮切口局部血流明顯減少或消失后行清宮術(shù)。 4 例刮宮術(shù)中出血患者栓塞前給予輸液、 輸血、 補(bǔ)充血容量和糾正休克治療后行急診栓塞術(shù)行子宮動脈栓塞加清宮術(shù)。方法：局麻下采用 Seldinger 技術(shù)，在 DSA 監(jiān)視下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，將4F 導(dǎo)管超選擇性插入左側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈，插管成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗、 扭曲，

4、子宮下段血管增多、紊亂，然后灌注 MTX50mg,接著用直徑13mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈， 直至子宮動脈血流緩慢后再用明膠海綿條塊栓塞， 再次進(jìn)行造影檢查顯示子宮動脈及末梢閉塞。 右側(cè)子宮動脈插管采用導(dǎo)管成襻技術(shù)，栓塞方法同左側(cè)，術(shù)畢拔管，局部加壓包扎1030min。1例患者因血 伊HCG水平較低未行刮宮術(shù)，3例患者栓塞 36 h 后在超聲監(jiān)視下行負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)。2 結(jié)果8 例患者均治愈， 2 例經(jīng)手術(shù)治療， 2 例藥物治療，住院時(shí)間較長，4例刮宮后致陰道大出血的患者栓塞后1015min陰道出血即止。 8 例患者術(shù)后病理檢查瘢痕處見絨毛組織， 4 例 UAE 術(shù)中出血量為2060

5、ml,平均30ml,無1例發(fā)生大出血，全部保留了子宮。術(shù)后每周監(jiān)測血 &HCG的變化，所有患者術(shù)后 3 周內(nèi)（1021天）血&HCG恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后隨訪 3個(gè)月， 月經(jīng)均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)閉經(jīng)和卵巢早衰。討論CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型。 其發(fā)病機(jī)制尚未明確， 可能與孕卵運(yùn)行過快、剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏；受精卵著床，發(fā)生底蛻膜缺損；滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁等有關(guān)2 。目前普遍認(rèn)為本病與剖宮產(chǎn)率升高， 長效避孕率低， 診斷水平提高及手術(shù)縫合方式有關(guān)，盲目行人工流產(chǎn)術(shù)及清宮術(shù)，可致大出血，危及患者

6、生命，因此對剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者應(yīng)警惕剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠， 尤其發(fā)生不規(guī)則陰道流血時(shí)， 應(yīng)常規(guī)做經(jīng)陰道彩超檢查， 注意孕囊著床位置及周圍血流情況。 術(shù)前明確診斷對保留子宮和減少術(shù)中、 術(shù)后出血有重要意義。本病臨床表現(xiàn)沒有特殊性， 我們收治的 8 例患者均有剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史、子宮增大、血&HCG升高等正常早孕表現(xiàn)。超聲是診斷 CSP 的可靠方法，子宮瘢痕部位妊娠具有較特異的影 像學(xué)表現(xiàn)，只要對本病有一定的認(rèn)識，診斷并不很難。 Godin 等首先提出子宮瘢痕妊娠B 超診斷依據(jù)： 宮腔內(nèi)無妊娠囊; 宮頸管內(nèi)無妊娠囊; 子宮峽部前壁見妊娠囊生長; 膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。孕囊與瘢痕的關(guān)系致關(guān)重要。

7、對于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，確認(rèn)孕囊位置，按高危妊娠處理。CSP的治療原則：及時(shí)終止妊娠，盡量保留生育能力，杜絕嚴(yán)重 并發(fā)癥。治療CSP主要參考子宮瘢痕處肌層厚度，血HCG水平， 包塊大小及血流情況，當(dāng)然最主要的還是生命體征是否平穩(wěn)。對本病的治療，過去多數(shù)患者需行子宮切除術(shù)以挽救生命。但有些患者需保留子宮和生育功能， 所以保守治療逐漸受到關(guān)注。子宮動脈栓塞術(shù)是目前首選的行之有效的治療方法。 首先可用于止血， 可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血， 與以往控制大出血時(shí)常用的髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮切除等相比， 創(chuàng)傷小且安全有效， 同時(shí)能夠保留生育功能。 雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)栓塞了雙

8、側(cè)大部分子宮螺旋動脈末梢， 不但閉塞了出血動脈， 而且閉塞了對側(cè)子宮動脈， 阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應(yīng)， 同時(shí)使子宮動脈血壓明顯降低，血流緩慢，有利于血栓形成。本組4 例刮宮后大出血的患者均通過子宮動脈栓塞術(shù)控制了出血并保留了子宮。由此可見刮宮前行子宮動脈栓塞術(shù)可預(yù)防大出血的發(fā)生，通過子宮動脈灌注MTX ， 使子宮峽部獲得較高的藥物濃度， 達(dá)到殺死胚胎的目的，栓塞子宮動脈也使胚胎缺血、缺氧、壞死，同時(shí)栓塞亦有止血的效果，行子宮動脈栓塞術(shù)后再行負(fù)壓流產(chǎn)術(shù)，不但術(shù)中出血減少，還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，在超聲監(jiān)視下行負(fù)壓人工流產(chǎn)術(shù)，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性，可預(yù)防子宮穿孔的發(fā)生。 本組 4 例行子宮動脈栓塞術(shù)后刮宮的患者出血量均少于 60ml 。綜上所述， 為預(yù)防CSP 的發(fā)生及早期明確診斷，需注意以下點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵，也是防止 CSP 的重點(diǎn);（ 2 ）剖宮產(chǎn)術(shù)中切口的選擇也至關(guān)重要，對于未臨產(chǎn)的孕婦子宮下段形成差， 切口在宮體與峽部之間， 兩切緣厚薄不均， 縫合很難保證切口內(nèi)膜