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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：李**（實名認(rèn)證）

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IP屬地：天津 上傳時間：2022-07-24 格式：DOCX 頁數(shù)：21 大小：43.76KB 積分：30 舉報 版權(quán)申訴

1、第一節(jié)室上性心律失?；颊叩闹委熤改想驹皇疑闲孕穆墒С＃⊿VAs）包括沖動發(fā)自或包括竇房結(jié)、心房（房性心動過速（ATs）、 心房撲動）和交界區(qū)（房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的心律失常。房室旁路介導(dǎo)的房 室折返性心動過速（AVRT）也包括在內(nèi)。室上性心律失?？砂l(fā)生于任何年齡，一般僅有輕 微癥狀，如心悸，但也可有暈厥。在一些情況下（如患者伴旁路），心律失?？梢允侵旅?的。陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生率為2-3/1000。在過去的10年里，治療性措施（導(dǎo)管消 融）取得了巨大的進(jìn)展。此手冊旨在對SVT患者的藥物和消融治療指南進(jìn)行總結(jié)。心房顫動的治療指南已經(jīng)于 近期公布，因此不包括在本手冊內(nèi)。此外，

2、小兒的SVT亦不包括在內(nèi)。ACC/AHA/ESC心 房顫動患者的處理指南討論了抗心律失常藥物的劑量和副作用，因為本手冊不再重復(fù)。該指南來自歐洲心臟病學(xué)會（ESC），美國心臟病學(xué)會（ACC ）及美國心臟協(xié)會（AHA） 的專家委員會。對特定患者的處理必須根據(jù)患者具體的臨床情況由醫(yī)生做出。在某些情況下 背離指南可以是恰當(dāng)?shù)?。一般檢查和治療心律失常發(fā)作未明確的患者（圖1）臨床病史分辨心悸是否規(guī)則停頓或漏搏后出現(xiàn)一次搏動增強(qiáng)感支持為早搏。不規(guī)則心悸可能是早搏，心房顫動或多源房性心動過速。突發(fā)突止并反復(fù)發(fā)作的規(guī)則心悸稱之為陣發(fā)性（也稱為PSVT）。迷走神經(jīng)刺激動作可終 止提示為包括房室結(jié)組織的折返性心動過

3、速（如AVNRT，AVRT）。竇性心動過速為非陣發(fā)性，漸發(fā)漸止。心律失常發(fā)作明確的患者1.窄QRS波群心動過速如果心室激動波（QRS波）較窄（小于120毫秒ms），那么心動過速基本上為室上性， 要根據(jù)各心律失常的機(jī)制進(jìn)行鑒別診斷（圖2）。臨床醫(yī)生必須判斷P波和心室波的關(guān)系（圖3）。窄QRS波群心動過速對腺苷（圖4）或頸動脈竇按摩的反應(yīng)有助于鑒別診斷。寬QRS波群心動過速（圖5）有時候，患者表現(xiàn)為快速的寬QRS波群心動過速（超過120ms）,臨床醫(yī)生必須決定患者為：a）SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯（BBB）（或差異傳導(dǎo)），b）SVT伴房室旁路前傳，c）室性心動過速（VT）鑒別分類不僅要根據(jù)P波和QRS波

4、群的關(guān)系，并且要根據(jù)心電圖的特定波形，尤其是 胸前導(dǎo)聯(lián)。處理如果診斷不能確定為SVT，那么患者應(yīng)該按VT處理。治療SVT的藥物（維拉帕米或 地爾硫卓）可能會加速VT患者血流動力學(xué)的惡化。特定情況下（如伴預(yù)激的心動過速和地 高辛中毒引起的VT）可能需要藥物以外的治療方法。即刻行直流電擊復(fù)律DC）是所有血 流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過速的選擇手段。轉(zhuǎn)診往心律失常專家的指證：所有的Wolff-Parkinson-White（WPW）綜合征患者（心室預(yù)激伴心律失常發(fā)作）。所有心悸發(fā)作時癥狀嚴(yán)重的患者，如發(fā)作暈厥或呼吸困難。起源不明的QRS波群心動過速。對藥物無效、不能耐受或不愿應(yīng)用藥物的窄QRS波群心動過速

5、。血流動力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則的心動過速的急性處理建議ECG建議*分類證據(jù)級別窄QRS波群的心動過迷走神經(jīng)刺激動作IB速（SVT）腺苷IA維拉帕米，地爾硫卓IAB-受體阻斷劑IIbC可達(dá)龍IIbC地高辛IIbC寬QRS波群心動過速SVT 伴 BBB預(yù)激伴SVT/AFf見上氟卡尼*IB伊布力特*IB普魯卡因胺*IBDC電擊復(fù)律IC不明起源的寬QRS波群心動過速普魯卡因胺*IB索他洛爾*IB可達(dá)龍IB利多卡因IIbB腺苷IIbC3 一受體阻斷劑#IIIC維拉帕米*IIIBDC電擊復(fù)律IB不明起源的寬QRS波可達(dá)龍IB群心動過速伴LV功能利多卡因受損DC電擊復(fù)律IB本表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)

6、用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥 物劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*所列藥物均為靜脈應(yīng)用。f參見IIID章節(jié)，其為參考1中的專門章節(jié)。*不應(yīng)用于左室功能受損的患者。腺苷應(yīng)慎用 于嚴(yán)重冠狀動脈疾病患者，因?qū)φ９跔顒用}的擴(kuò)張可導(dǎo)致易損區(qū)域的缺血。其僅能在全部 復(fù)蘇設(shè)備到位的情況下才能應(yīng)用。#3一受體阻斷劑對于兒茶酚胺敏感性心動過速可做為一線 藥物，如右室流出道心動過速。*維拉帕米可做為左心室束支折返性VT的一線藥物。AF= 心房顫動；BBB =束支傳導(dǎo)阻滯；DC =直流電；ECG=心電圖；LV=左心室；QRS=ECG 上的心室激動；SVT=室上性心動過速。

7、特殊的心律失常不適當(dāng)?shù)母]性心動過速不適當(dāng)?shù)母]性心動過速是指與體力活動、情緒、病理或藥物的刺激水平不相關(guān)的靜息條件下 的心率持續(xù)增快。大約90%的患者為女性。不適程度可由無癥狀到完全喪失勞動能力。診斷應(yīng)基于下列標(biāo)準(zhǔn)：白天持續(xù)為竇性心動過速（心率100次/分），活動后心率過度增快，24小時Holter檢查可見夜間心率恢復(fù)正常。心動過速及其癥狀非陣發(fā)性。P波形態(tài)與竇性P波相同。除外繼發(fā)于系統(tǒng)性病因（甲狀腺功能亢進(jìn)，嗜鉻細(xì)胞瘤，缺乏體育鍛煉）。治療治療主要在于緩解癥狀。導(dǎo)管消融行竇房結(jié)改良的遠(yuǎn)期成功率據(jù)報道為66%。在考慮消融 之前必須除外直立性心動過速綜合征（POTS）。不適當(dāng)竇性心動過速的治療建議

8、治療建議分類證據(jù)級別藥物B 受體阻斷劑IC維拉帕米，地爾硫卓IIaC介入導(dǎo)管消融一竇房結(jié)改良/消除*IIbC表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*做為最后手段。房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）AVNRT是一種房室結(jié)和結(jié)周心房組織參與的折返性心動過速。一條路徑（快徑）位于房室 結(jié)靠上的位置，另一條（慢徑）沿三尖瓣環(huán)的室間隔邊緣。典型AVNRT （85-90% ）由慢 徑前傳，在房室交界區(qū)轉(zhuǎn)頭由快徑逆?zhèn)?。相反情況見于不典型AVNRT，從而導(dǎo)致長R-P心 動過速，且III和aVF導(dǎo)聯(lián)位于Q

9、RS波前的P波無法識別。治療標(biāo)準(zhǔn)的治療是應(yīng)用首先阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（B 受體阻斷劑，鈣拮抗劑，腺苷）。另一種 已經(jīng)證明安全和有效的治療措施是導(dǎo)管消融來房室結(jié)慢徑。消融的指征依賴于臨床判斷，但 經(jīng)常取決于患者的選擇。決定是否消融的因素包括心動過速發(fā)作頻度、癥狀的耐受性以及患 者對長期藥物治療和消融的傾向性?；颊弑仨毮軌蚪邮芊渴覀鲗?dǎo)阻滯和植入起搏器的風(fēng)險， 雖然其發(fā)生率很低（1%）。反復(fù)發(fā)作的AVNRT患者長期藥物治療的建議臨床表現(xiàn)干預(yù)分類證據(jù)級別伴血流動力學(xué)受損的AVNRT導(dǎo)管消融IB維拉帕米，地爾硫卓危一受體阻斷劑，索他洛爾，可達(dá)龍IIaC氟卡尼*，普羅帕酮*IIaC反復(fù)發(fā)作的有癥狀的AVN

10、RT導(dǎo)管消融IB維拉帕米IB地爾硫卓，B 一受體阻斷劑IC地高辛fIIbC對B 一受體阻斷劑或鈣拮抗劑無反應(yīng)的AVNRT,并且患者無RF消融愿望氟卡尼*，普羅帕酮*，索他洛爾IIaB可達(dá)龍IIbC非頻發(fā)或單次發(fā)作的AVNRT患者渴望完全控制 心律失常導(dǎo)管消融IB明確的PSVT患者電生理檢 查中僅發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙徑路或 單個回波，且無其它心律失 常的明確病因維拉帕米，地爾硫卓危一受體阻斷劑，氟卡尼*，普羅帕酮*IC導(dǎo)管消融*IB非頻發(fā)，可耐受的AVNRT無需治療IC迷走神經(jīng)刺激動作IB隨身攜帶藥物IB維拉帕米，地爾硫卓，B 一受體阻斷劑IB導(dǎo)管消融IB表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)

11、先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*對伴冠心病、LV功能不全 或其它明顯心臟疾病的患者為相對禁忌。f地高辛經(jīng)常無效，因為其藥效常被加強(qiáng)的交感張 力抵消。*決定取決于癥狀。AV =房室；AVNRT=房室結(jié)折返性心動過速；LV=左心室；PST=陣發(fā)性室上性心動過速；RF=射頻。局灶和非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速局灶性交界區(qū)心動過速局灶性交界區(qū)心動過速又叫作自主性或異位性交界區(qū)心動過速，其一致特點是均起源于 房室結(jié)或His束。局灶性交界區(qū)心動過速的ECG特點包括心率變動于110到250次/分，窄 QRS波或典型的BBB傳導(dǎo)圖形伴AV分離。偶有

12、交界區(qū)心律非常不規(guī)整，提示為AF。這是 一種少見型心律失常，多見于年輕的成人，如果心動過速持續(xù)，可導(dǎo)致充血性心力衰竭。藥 物治療成功率不一，導(dǎo)管消融有5 10%的風(fēng)險會導(dǎo)致AV傳導(dǎo)阻滯。非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速是一種良性心律失常，窄QRS波群，頻率70 120次/分。該 心律失常被認(rèn)為是由于異常自律性或觸發(fā)心律引起，多提示存在潛在異常，如地高辛中毒， 心臟外科術(shù)后，低鉀血癥，或心肌缺血。治療主要針對潛在病因。局灶和非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速綜合征的治療建議臨床表現(xiàn)治療建議分類證據(jù)級別局灶性交界區(qū)心動過速B 一受體阻斷劑IIaC氟卡尼IIaC普羅帕酮*IIaC索他洛爾*IIaC可

13、達(dá)龍*IIaC導(dǎo)管消融IIaC非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速糾正地高辛中毒IC糾正低鉀血癥IC處理心肌缺血ICB一受體阻斷劑，鈣拮抗劑IIaC表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*僅有兒科患者資料。房室折返性心動過速（結(jié)外旁路）典型的旁路是通過房室溝連接心房肌與心室肌的結(jié)外通路。僅有逆?zhèn)鞴δ艿呐月贩Q為“隱匿旁路”，有前傳功能的旁路稱為“顯性旁路”，表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)ECG上的預(yù)激。WPW綜合征 是指同時有預(yù)激和心動過速發(fā)作的患者。心動過速發(fā)作的形式：順傳型AVRT （最常見，95% ）包括經(jīng)房室結(jié)前傳和

14、經(jīng)房室旁路逆?zhèn)?。逆?zhèn)餍虯VRT經(jīng)旁路前傳經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎ɑ蛟诤苌偾闆r下經(jīng)第二條旁路逆?zhèn)鳎?，?dǎo)致心動 過速發(fā)作時QRS波群呈預(yù)激圖形。AT或心房撲動的患者伴預(yù)激，旁路做為旁觀者（不在心動過速折返環(huán)中起重要作用）。預(yù)激伴心房顫動，這是最可怕的心律失常，在WPW患者中發(fā)生率為30%。PJRT （永久性交界區(qū)折返性心動過速）一一種少見的臨床綜合征，患者有一條緩慢傳導(dǎo) 的后間隔區(qū)隱匿旁路，發(fā)作特點是無休止性，長RP心動過速，且在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P 波缺失。WPW綜合征的心源性猝死和危險分層識別高?；颊叩闹笜?biāo)包括：1）房顫發(fā)作時最短的預(yù)激R-R間期250ms，2）有癥狀性 心動過速發(fā)作史，3）存在多

15、條旁路，4） Ebsteins畸形。WPW綜合征患者隨訪3 10年心 源性猝死的風(fēng)險估計為0.15 0.39%。無癥狀的房室旁路患者對無癥狀性房室旁路患者有創(chuàng)性電生理檢查的陽性預(yù)測價值很低，不宜做為常規(guī)。對有 高風(fēng)險職業(yè)的患者如校車司機(jī)、飛行員及運(yùn)動員，是否消融常依賴于患者的臨床情況。治療有預(yù)激的心動過速患者的急性處理阻斷房室傳導(dǎo)的藥物無效，腺苷可誘發(fā)伴快速心室率的房顫。阻斷旁路快速傳導(dǎo)的藥物 （氟卡尼，普魯卡因胺，或伊布力特）應(yīng)做為首選，即使它們不能逆轉(zhuǎn)房性心律失常。長期治療雖然抗心律失常藥物也是治療旁路介導(dǎo)的心律失常的一個選擇，但已經(jīng)越來越多地被導(dǎo) 管消融代替。心動過速發(fā)作時的口服藥物治療

16、方案僅限于非頻發(fā)且易耐受的發(fā)作。一些患者心動過速不經(jīng)常發(fā)作，可設(shè)計單劑量“隨身攜帶”方案：只有在心動過速發(fā)作時 服用抗心律失常藥物。此方案僅限于無預(yù)激、少有發(fā)作且血流動力學(xué)穩(wěn)定的心動過速患者。 導(dǎo)管消融術(shù)的成功率約為95%，療效高風(fēng)險低，對有癥狀的患者既可做為首選方案，也可 做為服用抗心律失常藥物后產(chǎn)生副作用或仍反復(fù)發(fā)作的患者的備選。可能的并發(fā)癥的種類取 決于旁路的位置。無意的完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為0.17-1.0%，且多發(fā)生于間隔部與后間隔部旁路。嚴(yán)重的副效應(yīng)介于1.84%之間，其中包括0.13%的死亡。旁路介導(dǎo)的心律失常的長期治療建議心律失常建議分類證據(jù)級別WPW綜合征（預(yù)激伴有癥狀的

17、心律失常），癥狀易耐受導(dǎo)管消融IB氟卡尼，普羅帕酮IIaC索他洛爾，可達(dá)龍，B 一受體阻斷劑IIaC維拉帕米，地爾硫卓，地高辛IIICWPW綜合征（AF伴快速前傳或難以耐受的AVRT）導(dǎo)管消融IBAVRT，難以耐受（無預(yù)激）導(dǎo)管消融IB氟卡尼，普羅帕酮IIaC索他洛爾，可達(dá)龍IIaCB 一受體阻斷劑IIbC維拉帕米，地爾硫卓，地高辛IIIC單次或非頻發(fā)的AVRT（無預(yù)激）無治療IC迷走神經(jīng)刺激IB隨身攜帶一維拉帕米，地爾硫卓，B一受體阻斷劑IB導(dǎo)管消融IIaB索他洛爾，可達(dá)龍IIbB氟卡尼，普羅帕酮IIbC地高辛IIIC預(yù)激，無癥狀無治療IC導(dǎo)管消融IIaB表中每個級別的治療建議的順序并不一定

18、反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。AF=心房顫動；AVRT=房室 折返性心動過速；WPW=Wolff-Parkinson-Whiteo局灶性房性心動過速（FAT）局灶性FAT特點是由局灶發(fā)放沖動并放射狀播散，心內(nèi)膜沖動不能擴(kuò)布至整個心房環(huán)。 心房率常位于100250次/分之間（很少超過300次/分）。其發(fā)病機(jī)制是由于異常或加速的 自律性、觸發(fā)激動（延遲后除極）或微折返。心房率在心動過速發(fā)作時進(jìn)行性加快（“溫醒”） 和/或在心動過速終止時進(jìn)行性降低（“冷卻”）提示為自律性機(jī)制。大約10%的患者具有多 灶性。局灶性AT可以

19、是無休止性的，從而導(dǎo)致心動過速誘發(fā)的心肌病。治療治療手段包括藥物控制心率（B 一受體阻斷劑，鈣拮抗劑或地高辛）或壓制心律失常興 奮點。此外，Ia類或Ic類藥物（氟卡尼和普羅帕酮）也被證實有效。目前的研究提示發(fā)作時可應(yīng)用靜脈注射腺苷，B一受體阻斷劑或鈣拮抗劑來急性終止心 動過速發(fā)作（少數(shù)情況下）或多數(shù)情況下控制心率。腺苷可終止很大一部分患者的FAT發(fā) 作。DC電復(fù)律很少能夠終止自律性ATs，但對微折返或觸發(fā)機(jī)制的ATs可能有效，可應(yīng)用 于藥物無效的患者。慢性控制包括首選阻斷房室結(jié)的藥物，因為已證明此類藥物有效且副作用很小。其它更 強(qiáng)的藥物應(yīng)限用于阻斷房室結(jié)藥物無效的情況下。局灶性AT可通過標(biāo)測A

20、T的沖動起源進(jìn) 行消融。導(dǎo)管消融的成功率在起源于右房者8090%，在起源于左房者為7080%。嚴(yán)重 并發(fā)癥的發(fā)生率很低（12%）。在房間隔或Kochs三角進(jìn)行消融可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。多灶性房性心動過速此心動過速的特點是可發(fā)現(xiàn)3個或以上不同形態(tài)不同速率的P波。其節(jié)律常常是不規(guī) 則的，易與心房顫動混淆。多與基礎(chǔ)肺部疾病有關(guān)，但也可繼發(fā)于代謝或電解質(zhì)異常。治療 主要為糾正潛在病因，但經(jīng)常需要鈣拮抗劑，因為DC電復(fù)律、抗心律失常藥物和消融治療 無效。局灶性房性心動過速的治療建議*臨床情況建議分類證據(jù)級別急性處理fA.轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者DC電復(fù)律IaB血流動力學(xué)穩(wěn)定腺苷IIaC患者B 一受體阻斷

21、劑IIaC維拉帕米，地爾硫卓IIaC普魯卡因胺IIaC氟卡尼，普羅帕酮IIaC可達(dá)龍，索他洛爾IIaCB .穩(wěn)定心率（無地高辛應(yīng)用史）B 一受體阻斷劑IC維拉帕米，地爾硫卓IC地高辛IIbC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作的癥狀性AT導(dǎo)管消融IBB一受體阻斷劑，鈣拮抗劑IC丙毗胺*IIaC氟卡尼，普羅帕酮*IIaC索他洛爾，可達(dá)龍IIaC無癥狀性或癥狀性無休止性ATs導(dǎo)管消融IB非持續(xù)且無癥狀無治療IC導(dǎo)管消融IIIC表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*因肺部疾病而禁用B 一受體阻斷劑和索他洛爾的

22、MAT患者排除在外。f所列藥物均為靜脈應(yīng)用。*除非是與阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物合用，否則不應(yīng)使用氟卡尼、普羅帕酮和丙毗胺AT=房 性心動過速，DC =直流電，MAT=多灶性房性心動過速。大折返性房性心動過速心房撲動定義為規(guī)整而快速的（250至350次/分）大折返性心房節(jié)律。折返節(jié)律最常見的形式是環(huán)繞三尖瓣環(huán)。峽部依賴型房撲是指折返環(huán)經(jīng)過下腔靜脈一三尖瓣環(huán)峽部（CTI）。 折返在多數(shù)情況下為逆時針方向（下壁導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向鋸齒波），但也可為順時針方向（下壁導(dǎo) 聯(lián)為正向鋸齒波）。非峽部依賴型房撲較少見，其常由外科手術(shù)瘢痕造成的中央折返屏障導(dǎo)致。在非峽部依 賴型房撲患者，可發(fā)現(xiàn)大片的心房瘢痕區(qū)域（心臟標(biāo)測）并

23、且常多個折返環(huán)存在。心房撲動 可導(dǎo)致隱襲的癥狀，如運(yùn)動誘發(fā)的疲勞，心衰進(jìn)行性加重或肺部疾病?；颊叱?:1房室傳導(dǎo)，如果不處理可導(dǎo)致心肌病。治療急性治療取決于患者的臨床狀態(tài)和潛在的心臟呼吸基礎(chǔ)疾病。如果心律失常導(dǎo)致了心力 衰竭、休克或心肌缺血，應(yīng)迅速進(jìn)行DC電復(fù)律?？焖傩姆浚ɑ蚴车溃┢鸩偷湍芰緿C電 復(fù)律對終止房撲發(fā)作均非常有效。但多數(shù)情況下，房撲患者都比較穩(wěn)定，應(yīng)用阻斷房室結(jié)傳 導(dǎo)的藥物控制心率是適宜的。如果后續(xù)計劃應(yīng)用抗心律失常藥物，心率控制尤為重要，因為減慢撲動頻率的抗心律失 常藥物（尤其是Ic類藥物）反而可增加心室率。如果房撲持續(xù)超過48小時，那么在進(jìn)行電 擊或藥物轉(zhuǎn)復(fù)之前就應(yīng)該進(jìn)行

24、3到4周的抗凝治療，或行TEE （經(jīng)食道超聲）結(jié)果陰性。 這些治療建議與心房顫動的治療相同。影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物和可達(dá)龍均對房撲的轉(zhuǎn)復(fù)效果 不佳。靜脈伊布力特似乎是終止房撲發(fā)作最有效的藥物，有效率在38 76%之間，優(yōu)于靜 脈Ic類藥物。III類藥物，尤其是多非利特似乎對房撲患者的慢性治療非常有效（73%患者有治療反 應(yīng)）。如果房撲為急性病程，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后通常不再需要慢性藥物治療。對峽部依賴型房撲的峽部進(jìn)行導(dǎo)管消融是安全和有效的治愈措施。對非峽部依賴型房 撲，宜轉(zhuǎn)往專業(yè)治療中心，因為這部分患者常發(fā)現(xiàn)存在多發(fā)和復(fù)雜的折返通路。依據(jù)病變復(fù) 雜程度的不同，消融的成功率介于5088%。心房撲動的急

25、性治療建議臨床狀態(tài)/建議的治 療建議分類證據(jù)級別難以難受的復(fù)律DC電復(fù)律IC心率控制B 一受體阻斷劑IIaC維拉帕米，地爾硫卓IIaC洋地黃IIbC可達(dá)龍IIbC穩(wěn)定的房撲復(fù)律心房或經(jīng)食道超速起搏I(xiàn)ADC電復(fù)律IC伊布力特*IIaA氟卡尼IIbA普羅帕酮IIbA索他洛爾IIbC普魯卡因胺IIbA可達(dá)龍IIbC心率控制地爾硫卓或維拉帕米IAB 一受體阻斷劑IC洋地黃fIIbC可達(dá)龍IIbC表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ES。心房顫動治療指南（2）。只有患者在抗凝條件下（INR 在2 3之間），心律失常持續(xù)小于4

26、8小時，或TEE顯示無心房血栓時才考慮復(fù)律治療。 所有用藥均為靜脈應(yīng)用。f洋地黃在心力衰竭患者的心率控制中尤為有用。*伊布力特不應(yīng)用于LV功能降低的患者。氟卡尼，普羅帕酮和普魯卡因胺只有在與阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合時才能應(yīng)用。AV =房室；DC =直流電；INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；LV=左心室；TEE=經(jīng)食道超聲。心房撲動長期治療的建議臨床狀態(tài)/建議的治 療建議分類證據(jù)級別房撲首次發(fā)作或較易僅行復(fù)律治療IB耐受導(dǎo)管消融*IIaB反復(fù)發(fā)作較易耐受的導(dǎo)管消融*IB房撲多非利特IIaC可達(dá)龍，索他洛爾，氟卡尼f*，奎尼丁 f*，普羅帕酮f*，普魯卡因胺f*，丙毗胺f*IIbC難以耐受的房撲導(dǎo)管消融*I

27、B在治療AF過程中應(yīng) 用Ic類藥物或可達(dá)龍 后出現(xiàn)的房撲導(dǎo)管消融*IB停用現(xiàn)用藥物，換用另一種IIaC抗心律失常藥物治療 失敗的癥狀性非CTI 依賴型房撲導(dǎo)管消融*IIaB表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*如果患者藥物治療失敗而導(dǎo)管消融又不可能治愈，可考慮行房室結(jié)消融后植入起搏器。f此類藥物不應(yīng)用于顯著的器質(zhì)性心臟病患者?？鼓幍膽?yīng)用與AF患者相同。:氟卡尼，奎尼丁，普羅帕酮，普魯卡因胺及丙毗胺僅能與阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)藥物聯(lián)合應(yīng)用。 AF=心房顫動；AV =房室；?？?下腔靜脈三尖瓣環(huán)

28、峽部。特殊情況妊娠妊娠期間發(fā)生SVT是一件非常棘手的問題。有血流動力學(xué)對母體和胎兒影響的顧慮， 也有抗心律失常藥物對胎兒可能產(chǎn)生的副作用的顧慮。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以下原則。1）通過消融可治 愈的心律失常應(yīng)鄭重考慮在計劃妊娠之前進(jìn)行消融。2）多數(shù)心律失常屬于單發(fā)的房性或室性 早搏，無需處理。3）心律失常發(fā)作急性治療應(yīng)該集中于非藥物手段（如迷走神經(jīng)刺激）。靜 脈推注腺苷和DC電復(fù)律已證實是安全的。妊娠期間應(yīng)用抗心律失常藥物的主要顧慮是對胎 兒的潛在副作用。受孕前8周有致畸的巨大風(fēng)險。對胎兒生長和發(fā)育的不良影響是中三月和 末三月的主要風(fēng)險。只有在癥狀難以耐受或心動過速導(dǎo)致血流動力學(xué)異常的時候才應(yīng)應(yīng)用抗 心律失

29、常藥物。妊娠期間SVT的治療策略建議治療策略建議分類證據(jù)級別PSVT的急性復(fù)律迷走神經(jīng)刺激IC腺苷ICDC電復(fù)律IC美托洛爾，普奈洛爾IIaC維拉帕米IIbC預(yù)防性治療地高辛IC美托洛爾*IB普奈洛爾*IIaB索他洛爾*，氟卡尼fIIaC奎尼丁，普羅帕酮f，維拉帕米IIbC普魯卡因胺IIbB導(dǎo)管消融IIbC阿替洛爾*IIIB可達(dá)龍IIIC表中每個級別的治療建議的順序并不一定反應(yīng)用藥的優(yōu)先順序。詳細(xì)可參見原文。相關(guān)藥物 劑量的信息，請參照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2）。*B-受體阻斷劑盡可能不應(yīng)用于前三月。f在某些心動過速可考慮聯(lián)合應(yīng)用阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物和氟卡尼或普羅帕酮（見第V

30、章） *阿替洛爾在有些歐洲國家的法律機(jī)構(gòu)被歸為C類（妊娠期間應(yīng)用藥物分類）AV =房室；DC =直流電；PSVT=陣發(fā)性室上性心動過速。成人先天性心臟病在已行或未行修補(bǔ)術(shù)的成人先天性心臟病患者，SVT的治療往往很復(fù)雜，需要在有經(jīng) 驗的中心進(jìn)行。室上性心律失常是產(chǎn)生合并癥并且在某些患者是導(dǎo)致死亡的重要原因。這些 患者常具有導(dǎo)致心律失常的多個心房折返環(huán)或多種機(jī)制。房性心律失常可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡 化，在有些患者需要深入的分析并需要手術(shù)治療。其經(jīng)常伴發(fā)竇房結(jié)功能異常，需要行起搏 器植入后才能對SVTs進(jìn)行治療。心臟的畸形常使起搏器植入和導(dǎo)管消融變得更加復(fù)雜。此 外，心律失常的治療，不管是藥物治療還是導(dǎo)

31、管消融，都應(yīng)和外科修補(bǔ)術(shù)相結(jié)合。對成人先天性心臟病伴SVT患者的治療建議臨床情況建議分類證據(jù)級別有癥狀但抗心律失常藥物治療無效ASD修補(bǔ)在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融IC大血管轉(zhuǎn)位的修補(bǔ)術(shù)在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融IC血流動力學(xué)明顯異常的未行修補(bǔ)的ASD伴房撲患者關(guān)閉ASD，并消融房撲的峽部ICPSVT 伴 Ebstein 畸形，血 流動力學(xué)異常需行外科修補(bǔ)導(dǎo)管或外科消融旁路，因為在有經(jīng) 驗的中心對畸形進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)可有 一條或多條途徑IC*復(fù)律和抗心律失常藥物治療的首選方案見心房撲動。ASD =房間隔缺損；PSVT=陣發(fā)性室上性心動過速。解讀與點評2003年美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（

32、AHA）及歐洲心臟病協(xié) 會（ESC）聯(lián)合發(fā)表室上性心律失常治療指南以來?；谶@藍(lán)本，中華醫(yī)學(xué)會心血管病 學(xué)分會和中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會的心臟起搏與電生理分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，編寫了室上性 快速心律失常治療指南，于2005年發(fā)表。目前尚無新的相關(guān)指南發(fā)表，主要原因是當(dāng)時對這 一組心律失常的認(rèn)識已經(jīng)比較深入，導(dǎo)管射頻消融治療也非常成熟，而幾年來抗心律失常藥 物方面又缺乏新的亮點。因此，該指南目前仍是一個具有實踐性和權(quán)威性的指南，基本 能夠滿足臨床醫(yī)師實踐和大多數(shù)情況下大多數(shù)患者的需求。指南編寫的過程有針對性地復(fù)習(xí)了正式發(fā)表的文獻(xiàn)，認(rèn)真評估了每一種治療方法和 步驟的支持與不支持證據(jù)，綜合分析了影響各種

33、診治方法選擇的因素。對有爭議的領(lǐng)域，或 尚無證據(jù)的常規(guī)臨床診治方法，均經(jīng)專家們仔細(xì)審議而最終形成統(tǒng)一意見。心房顫動的治療 指南和小兒的室上性心律失常不包括在內(nèi)。指南就室上性心律失常的臨床表現(xiàn)提出了綜合評估和治療的建議。對無記錄心律失 ?；颊叩木C合評估：漏搏后出現(xiàn)一次搏動增強(qiáng)感支持為早搏；不規(guī)則心悸可能是早搏，心房 顫動或多源房性心動過速；突發(fā)突止并反復(fù)發(fā)作的規(guī)則心悸稱之為陣發(fā)性室上速（PSVT）； 迷走神經(jīng)刺激動作可終止提示為包括房室結(jié)組織的折返性心動過速（如AVNRT，AVRT）； 竇性心動過速為非陣發(fā)性，漸發(fā)漸止。對有癥狀但無心電圖記錄的心律失常患者，治療方法 的選擇取決于癥狀的嚴(yán)重程度。

34、如果臨床癥狀和病史表明是陣發(fā)性心律失常，且心電圖不能 提示發(fā)病機(jī)制時，需進(jìn)一步行侵入性電生理檢查和導(dǎo)管消融。因心律失常藥物有致心律失常 的作用，如無心律失常記錄者不能服用I類或III類抗心律失常藥物。心律失常發(fā)作明確的患者，如果QRS波較窄（小于120 ms），那么心動過速基本上為 室上性（SVT），要根據(jù)各心律失常的機(jī)制進(jìn)行鑒別診斷。有時候，患者表現(xiàn)為快速的寬QRS 波群心動過速（超過120ms），臨床醫(yī)生必須決定患者為：SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯（BBB） （或差異傳導(dǎo)），SVT伴房室旁路前傳，室性心動過速（VT）。鑒別診斷不僅要根據(jù)P 波和QRS波群的關(guān)系，并且要根據(jù)心電圖的特定波形，尤其是胸

35、前導(dǎo)聯(lián)。對心動過速發(fā)作的急性處理建議如下:如果診斷不能確定為SVT，那么應(yīng)該按VT處理。 治療SVT的藥物（維拉帕米或地爾硫卓）可能會加速VT患者血流動力學(xué)的惡化。特定情 況下（如伴預(yù)激的心動過速和地高辛中毒引起的VT）可能需要藥物以外的治療方法。即刻 行直流電擊復(fù)律是所有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過速的選擇手段。SVT的治療，迷走神經(jīng) 刺激動作、腺苷、維拉帕米、地爾硫卓是I類推薦手段，證據(jù)級別為A或B，而p阻滯劑、 胺碘酮和洋地黃為IIb類推薦藥物，證據(jù)級別為C級。寬QRS波群心動過速如果是預(yù)激伴 SVT/房顫，氟卡尼、伊布力特、普魯卡因胺均為I類推薦藥物（證據(jù)B級），但不要應(yīng)用于 左室功能受損

36、的患者。不明起源的寬QRS波群心動過速，普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮 和電擊復(fù)律為I類推薦治療手段（證據(jù)B級），利多卡因和腺苷為IIb類推薦藥物，p阻滯劑 和維拉帕米為III類推薦藥物，不宜應(yīng)用。不明起源的寬QRS波群心動過速伴左室功能受損， 胺碘酮、利多卡因、電擊復(fù)律為I類推薦治療手段（證據(jù)B級）。如下情況需要心律失常?？漆t(yī)師進(jìn)一步評估:病因不明的寬QRS波心動過速被終止后； 藥物治療無效、耐藥或不想終生服用抗心律失常藥物的患者；因預(yù)激綜合征，患者有致命性 心律失常的危險。治療措施包括進(jìn)一步電生理檢查、導(dǎo)管消融或藥物治療。指南還對各種類型室上心律失常的定義、機(jī)制、臨床特點、診斷和治療逐一介紹， 現(xiàn)概述如下：不適當(dāng)竇性心動過速是指與體力活動、情緒、病理或藥物的刺激