第十組壓瘡情景模擬案例

1、第十組 “難免性壓瘡”情景模擬案例（一） 病例介紹患者男性， 39 歲，因“多臟器功能衰竭”入科，意識(shí)不清，呈淺昏迷狀態(tài)，血壓160/120mmHg心率130次/分，體溫405C,頸略抵抗。 肝功:AST760U/L,ALT760 U/L,腎功：Cr200umol/L ,給予鼻飼，留置 尿管，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，股靜脈置管及 CRRT 術(shù)。患者有中樞性呼吸 困難，并行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。自理能力：完全依賴，因行CRRT 術(shù)，行被動(dòng)體位，大小便失禁。白蛋白 30g/L 。每日發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40.5C。請(qǐng)根據(jù)護(hù)理程序?yàn)榛颊咔闆r制定壓瘡預(yù)防計(jì)劃。評(píng)估(危險(xiǎn)程度、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)部位)(1)危險(xiǎn)程

2、度評(píng)估評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害12潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕33.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行14.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限15營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充足豐富16.摩擦力剪切力存在問題潛在問題不存在問題1(2)主要危險(xiǎn)因素評(píng)估1昏迷 患者呈淺昏迷狀態(tài)，移動(dòng)力和活動(dòng)能力完全受限，壓力和剪切力存在問題。CRRT時(shí)強(qiáng)迫仰臥體位。3呼吸衰竭患者有中樞性呼吸困難，并行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。4大小便失禁 皮膚偶爾潮濕。營(yíng)養(yǎng)非常差。白蛋白30g/L(3)主要危險(xiǎn)部位評(píng)估患者行CRRT時(shí)，主要是仰臥位，所以易發(fā)生壓瘡的高危

3、部位：骶尾部 足跟 肩胛部診斷（患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)值、重點(diǎn)壓瘡部位、需要處理的因素） 此患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)值為 8 分?；颊叱驶杳誀顟B(tài)，感知能力、移 動(dòng)力和活動(dòng)能力完全受限，均為 1 分。每日發(fā)熱，大約更換床單2 次，潮濕程度 3 分。每日行鼻飼飲食，營(yíng)養(yǎng)非常差， 1 分。需他 人極大協(xié)助才能有效移動(dòng)身體，無法自行將身體完全抬起，摩擦 力剪切力為 1 分?；颊咝?CRRT 時(shí)，主要是仰臥位，所以易發(fā)生壓瘡的高危部位： 骶尾部 足跟 肩胛部。需要處理的因素：壓力、剪切力和摩擦力，大小便失禁，潮濕 ， 營(yíng)養(yǎng)非常差。計(jì)劃（包括預(yù)防措施，家屬告知與健康教育，難免壓瘡上報(bào)等 內(nèi)容。）健康教育：告知家屬壓瘡的成因及

4、危害，以及告知患者家屬存 在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，床頭警示標(biāo)識(shí)上報(bào)難免壓瘡。使用氣墊床，泡沫敷料，減壓貼，軟枕等保護(hù)用具。定時(shí)翻身，建立翻身卡并記錄。保持皮膚清潔干燥。做好營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。班班床頭交接，評(píng)估實(shí)施（如何保證計(jì)劃實(shí)施所采取的措施）1. 床頭粘貼壓瘡警示標(biāo)識(shí)，提高警惕。2. 健康宣教：告知家屬壓瘡的成因及危害，并簽署壓瘡告知同意 書，并告訴患者家屬預(yù)防壓瘡的簡(jiǎn)單易行方法。比如勤翻身， 使用軟枕等。填寫難免壓瘡申報(bào)表。每班床邊交接皮膚的清潔及完好性， 并檢查床單的清潔及干燥 情況。每日評(píng)估計(jì)分一次，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。呼吸回路置于適宜高度，氣管切開處墊泡沫敷料。使用氣墊床減壓，建立翻身卡，至少 2

5、小時(shí)翻身 1 次，并詳細(xì) 記錄翻身時(shí)間和體位及執(zhí)行者。使用減壓貼保護(hù)骶尾、足跟、 肩胛骨等易受壓部位。潮濕護(hù)理：溫水擦洗每日 1 次，使用潤(rùn)膚露皮膚保護(hù)劑涂抹保 護(hù)皮膚，每班檢查留置尿管處有無漏尿，并置于大腿上方，保 持完好的引流狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)管理：營(yíng)養(yǎng)液 1000ml 分次鼻飼，靜滴白蛋白補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)， 每次鼻飼更換鼻貼及胃管位置，防止鼻黏膜受損。剪切力和摩擦力的管理：使用楔形海綿墊保持半臥位w30度，每次w 30分鐘，使用2人或3人翻身法幫助患者更換體位，避 免生拉硬拽來減少剪切力和摩擦力。護(hù)士長(zhǎng)追蹤檢查：床頭全面了解情況， 評(píng)價(jià)護(hù)士評(píng)分的準(zhǔn)確性：是否如實(shí)、準(zhǔn)確、全面填寫難免壓瘡報(bào)表：翻身卡是否及時(shí)登 記：檢查減壓輔料是否有效使用：床單位是否整潔，無碎屑： 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，在質(zhì)控本上記錄并分析原因制定新的整 改措施。評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)防措施的效果，患者及家屬健康教育的知 曉情況，難免壓瘡上報(bào)的規(guī)范性）護(hù)士能準(zhǔn)確運(yùn)用 Braden 評(píng)分量表，準(zhǔn)確評(píng)估患者的皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。并能夠準(zhǔn)確填寫難免壓瘡上報(bào)表及時(shí)上報(bào)。預(yù)防壓瘡工具及敷料選擇合理。充分發(fā)揮壓瘡聯(lián) 絡(luò)員及壓瘡小組的作用。經(jīng)過科室全體