IgA腎病的診治進(jìn)展課件

1、IgA腎病的診斷、治療進(jìn)展定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后定義IgA腎病，又稱Bergers病，是一病理學(xué)診斷名詞。是以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢的一系列臨床癥狀及病理改變。IgA腎病病因分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病疾 病常 見(jiàn)已報(bào)道罕 見(jiàn)皮膚病皰疹樣皮炎牛皮癬胃腸道乳靡瀉潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸蟲(chóng)性肝病感染HIVHBV布氏菌病麻風(fēng)新生物IgA單克隆球蛋白增多癥支氣管肺癌腎癌咽部癌腫肺結(jié)節(jié)病肺鐵質(zhì)沉積癥風(fēng)濕和自身免疫強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

2、炎瑞特綜合征白塞氏病大動(dòng)脈炎重癥肌無(wú)力囊性纖維化干燥綜合征定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后IgA腎病特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不一病理改變多種多樣不是一種良性腎小球疾病,發(fā)病后每10年約20%的患者進(jìn)展到ESRD是我國(guó)維持性血液透析患者的首位原發(fā)病 IgA腎病流行病學(xué)IgA腎病的分布因地域不同差異很大。IgA腎病占腎活檢證實(shí)的腎小球疾病 亞洲：30 40% 歐洲：20% 北美洲：10% 白人、黃種人的發(fā)病率明顯高于黑人。IgA腎病地區(qū)分布圖，百分?jǐn)?shù)是指IgA腎病占 當(dāng)?shù)啬I小球疾病的百分?jǐn)?shù)Fu-de Zhou, Haiyan Wang, Nephrol Dia

3、l Transplant (2009) 24: 8708762009年北大附一醫(yī)院的數(shù)據(jù)贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。122、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片 本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更

4、改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。12IgA腎病發(fā)病機(jī)制多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造成IgA1易于自身聚集始動(dòng)因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素 IgA腎病發(fā)病機(jī)制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生 IgA1對(duì)粘膜免疫反應(yīng)骨髓pIgA1產(chǎn)生 pIgA1對(duì)系統(tǒng)免疫反應(yīng)循環(huán)mIgA1 pIgA1 IgA類風(fēng)濕因子 IgA 1 O-糖化異常 腎臟pIgA1沉積IgG/補(bǔ)體沉積肝臟清除Ig

5、A1受損系膜細(xì)胞增殖系膜基質(zhì)擴(kuò)張 硬化定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后臨床表現(xiàn) IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，20 30歲最常見(jiàn)，10歲以下及50歲以上者少見(jiàn)，男性多于女性，男女比例在2 3:1。臨床表現(xiàn) 半數(shù)以上的IgA腎病患者有誘發(fā)因素，如常見(jiàn)的上呼吸道感染，少數(shù)有泌尿系統(tǒng)和腸道感染，以及燒傷和劇烈運(yùn)動(dòng)等。臨床表現(xiàn) IgA腎病臨床譜廣，幾乎包括了原發(fā)性腎小球腎炎的所有臨床表現(xiàn)，各種臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率與診斷時(shí)的年齡有關(guān)。臨床分型肉眼血尿無(wú)癥狀血尿和蛋白尿腎病性蛋白尿和腎病綜合征急性腎衰竭慢性腎衰竭肉眼血尿占臨床表現(xiàn)40% 50%常見(jiàn)于20 30歲

6、成人尿液呈棕色，不是紅色，很少見(jiàn)血塊血尿通常在上呼吸道感染發(fā)作的24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)3 5天消失，兩次眼觀血尿之間可有鏡下血尿無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿占IgA腎病的30% 40%鏡下血尿伴或不伴蛋白尿(通常 3g/24h)腎病性蛋白尿和腎病綜合征腎病性蛋白尿常伴腎病綜合征腎病綜合征大約占IgA腎病5%一般發(fā)生在IgA腎病早期急性腎衰竭占IgA腎病的不到5%發(fā)生的原因及機(jī)制有二：(1) 新月體IgA腎病：急性嚴(yán)重免疫損傷，伴壞死性腎炎和新月體形成(2) 急性腎小管阻塞：大量腎小球性血尿，紅細(xì)胞阻塞腎小管，腎小球損害輕微。慢性腎衰竭 有些病人初診時(shí)，已有腎功能損害和高血壓腎功能正常的患者高血壓發(fā)生率為24%

7、腎功能不全的IgA腎病患者約2/3合并高血壓約40% IgA腎病患者于診斷20年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰每年約1 2%的IgA患者進(jìn)入終末期腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析 血尿：肉眼血尿、鏡下血尿、血尿?yàn)槟I小球性 蛋白尿：?jiǎn)渭兡I小球性，也可為腎小球，腎小 管混合性血清學(xué)檢查 40%血清IgA升高，可檢測(cè)到pIgA1 抗腎小球基底膜抗體(+)，IgA類風(fēng)濕因子(+) IgA纖連蛋白(+)定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后腎活檢病例的選擇早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時(shí)行腎活檢以明確診斷歐

8、美多主張：持續(xù)性尿蛋白1g/24 h國(guó)內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白0.5g/24 h伴鏡下血尿IgA腎病的診斷主要依靠于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小球腎炎的病理表現(xiàn)，常見(jiàn)彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標(biāo)志 免疫熒光：可見(jiàn)IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積 IgA腎病的鑒別診斷過(guò)敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎炎急性鏈球菌感染后腎炎慢性肝病腫瘤薄基底膜腎病定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后各綜合分級(jí)系統(tǒng)比較Meadow(1972)MSK Lee (1982)HS. Lee （198

9、7）Hass（1997）HS. Lee（2005）腎小球基本正常 腎小球基本正常正常無(wú)新月體或節(jié)段損害(硬化、粘連、壞死)腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無(wú)節(jié)段硬化,無(wú)新月體正常或50腎小球節(jié)段性細(xì)胞增生,無(wú)月體或節(jié)段損害50腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖，罕有粘連或小新月體50腎小球節(jié)段性系膜細(xì)胞增殖和硬化，罕有小新月體50腎小球系膜系膜細(xì)胞增殖和硬化，伴/不伴50腎小球系膜系膜增殖，或50腎小球出現(xiàn)增生，50%腎小球細(xì)胞增殖，節(jié)段性細(xì)胞增生，可見(jiàn)新月體。50腎小球出現(xiàn)大新月體病變較型病變更重，45腎小球出現(xiàn)新月體病變同型病變，75腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化40%的腎小球球性硬化，表現(xiàn)為上述

10、各種腎小球病變。40%小管萎縮或數(shù)目減少75腎小球出現(xiàn)新月體/節(jié)段硬化/球性硬化輕微病變型FSGS系膜增生型彌漫系膜增生及系膜插入新月體IgA在系膜區(qū)沉積（+）電子致密物在系膜區(qū)沉積IgA腎病的牛津分型Glomerular “pattern”: 系膜細(xì)胞增殖 in or 50% (T 0/1/2)In addition:小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖 - % 細(xì)胞/纖維新月體 - % 壞死- % 全球硬化 - %定義及病因流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型診斷與鑒別診斷病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后治療IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重不一，迄今尚無(wú)統(tǒng)一、特效的治療方案迄今沒(méi)

11、有RCT研究比較不同療法常用IgAN治療藥物藥物機(jī)制適應(yīng)癥用法毒副作用維生素E抗氧化輕度、早期IgANGFR60400800 IU/day鼻出血ACEI/ARBACE抑制、阻斷GFR30不一咳嗽，低血壓甲強(qiáng)龍+扁桃體切除免疫抑制中度腎損GFR 3059甲強(qiáng)龍 30mg-1g/dCushing樣綜合征，出血，手術(shù)并發(fā)癥甲強(qiáng)龍+免疫抑制劑免疫抑制中度腎損GFR 3059不一Cushing樣綜合征，骨髓抑制魚(yú)油抗炎GFR 60不一鼻出血MMF免疫抑制中度腎損蛋白尿2 g/d600mg/m2 bid，最大劑量因人而定骨髓抑制,肝損控制血壓 最大限度抑制RAS,嚴(yán)格控制血壓：125/75mmHgBP12

12、5/75mmHg 三年內(nèi)GFR下降13ml/min/yACEI通過(guò)降壓、減少尿蛋白保護(hù)腎功能 JASN,2003;14:1578 Lancet,2003;361:117ACEI與ARB聯(lián)合治療許多非IgA腎病的臨床試驗(yàn)證實(shí)ACEI與ARB聯(lián)合使用可增加降低尿蛋白的效果。對(duì)于ACEI與ARB聯(lián)合使用是否有更好的腎臟保護(hù)作用或減少終點(diǎn)事件，目前仍存在爭(zhēng)議。ONTARGET研究：ACEI+ARB能更大程度減少尿蛋白，但無(wú)腎臟保護(hù)作用，反而增加副作用ONTARGET:到達(dá)終點(diǎn)的百分率 Lancet. 2008 ;372(9638):547-53激素治療經(jīng)嚴(yán)格控制血壓和最大限度抑制RAS后蛋白尿仍持續(xù)1

13、g/d的患者病理?yè)p傷較重者（細(xì)胞增生、新月體等） AJKD,2003;41:972 JASN, 2004;15:157163 Nephrology,2004;9:177激素減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能JASN, 2004;15:157163激素組：隔日口服潑尼松 0.5mg/ kg6 m , 第 1、3、5 個(gè)月初分別給予甲潑尼龍1g/d3d對(duì)照組：支持治療環(huán)磷酰胺保護(hù)高危IgAN患者的腎功能 CTX 1.5mg/Kg/d*3m后, Aza 1.5mg/Kg/d+甲強(qiáng)龍（誘導(dǎo)期40mg/d，維持期10mg/d）隨訪2y JASN,2002;13:142RCT:非高危IgAN患者，療效不肯定除新月體I

14、gAN，其他IgAN患者，CTX療效不肯定霉酚酸酯用藥時(shí)間短，尚無(wú)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MMF用于IgAN的治療有研究證實(shí)MMF可減少尿蛋白，但總體療效不肯定需要更大樣本的臨床多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證NDT,2005;20:2139魚(yú)油及維生素EW-3多聚不飽和脂肪酸對(duì)IgAN患者腎功能的維持和改善效果不能肯定依據(jù)目前的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)不推薦使用魚(yú)油及維生素E凝血調(diào)節(jié)藥物潘生丁、華法林、尿激酶等目前沒(méi)有充分循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用凝血調(diào)節(jié)藥物無(wú)需特殊治療，定期隨訪感染后反復(fù)出現(xiàn)病情加重的患者，應(yīng)早日行扁桃體摘除，可降低蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療Kidney Internat

15、ional, 2003，63:1861血壓、腎功能正常、單純性鏡下血尿的IgAN患者，不需要特殊治療，只要定期復(fù)查。感染后加重的患者，行扁桃體摘除，可選用抗血小板聚集藥物血尿伴有1g/24h蛋白尿的患者，扁桃體摘除、ACEI或ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療，尤其是針對(duì)腎小球系膜細(xì)胞增殖、節(jié)段硬化、球囊粘連的患者尿蛋白1g/24h的患者，不管血壓，首選ACEI和/或ARB；如果足量ACEI和ARB，血壓控制良好，尿蛋白仍1g/24h，腎功能正常的患者，宜加用糖皮質(zhì)激素治療明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、新月體形成等嚴(yán)重的病理?yè)p傷，是應(yīng)用激素和其它免疫抑制劑的適應(yīng)癥無(wú)癥狀血尿/蛋白尿的治療腎功能急劇惡

16、化的IgAN治療首先明確ARF的原因，針對(duì)原因進(jìn)行治療合并惡性高血壓的，積極控制血壓繼發(fā)于急性腎小管壞死的，病程具有自限性，保守治療新月體IgA腎病，預(yù)后較其他新月體腎炎差，1年和5年腎存活率僅50和20新月體IgA腎病的治療大劑量激素合并環(huán)磷酰胺治療可保護(hù)腎功能 誘導(dǎo)期：大劑量激素CTX治療 8w 緩解期：常規(guī)激素和其他免疫抑制劑治療可行血漿置換治療根據(jù)血壓和腎功能情況，給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究 NDT ,2003;18:1321Semin Nephrol,2004;24:256IgAN腎病綜合征的治療根據(jù)病理類型確定治療方案微小病變-可見(jiàn)于兒童及成人，對(duì)

17、激素反應(yīng)好-大劑量激素治療-無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素其他伴有腎小球結(jié)構(gòu)改變的病理類型 -觀點(diǎn)不一，需個(gè)體化治療緩慢進(jìn)展IgAN的治療控制血壓治療和緩解免疫及炎癥損傷激素CTXMMF終末期IgA腎病的治療對(duì)于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已全球硬化、eGFR30ml/min/1.73m3的IgA腎病患者，給予慢性腎衰一體化治療目標(biāo)是延緩腎功能的惡化、防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備1.G、I、T分別代表腎小球、小管、間質(zhì)損傷。2.活動(dòng)性病變：腎小球病變以增生為主，小管間質(zhì)病變以細(xì)胞浸潤(rùn)為主。3.慢性病變指腎小球硬化、間質(zhì)纖維化超過(guò)50%。4.強(qiáng)的松1mg/kg隔日給藥，8 周后減量，

18、總療程46月。5.強(qiáng)的松0.5mg/kg，隔日給藥，并于1,3,5月初給予1g/d沖擊3天，總療程6月。 王海燕，等。中華內(nèi)科雜志，2004,43:712 腎功能、蛋白尿、病理G、I、T腎功能正常腎功能不全尿蛋白3.5g/d病理類型輕度病理類型輕-中度激素ACEI（B）ACEI激素（A）新月體腎炎血管炎強(qiáng)化免疫抑制劑治療（D）血肌酐250血肌酐133-250病理類型慢性病變病理類型活動(dòng)性病變激素CTX/AZA（A）其他保護(hù)腎功能治療和/或和/或我國(guó)IgAN的循證醫(yī)學(xué)治療方案概述流行病學(xué)診斷與鑒別診斷臨床分型病理分型及積分系統(tǒng)治療預(yù)后IgA腎病的預(yù)后約1/3的IgAN患者在1020年進(jìn)入ESRD， IgAN成為ESRD的主要原因之一病理改變是動(dòng)態(tài)變化的，可逆和不可逆是相對(duì)的影響IgAN的因素很多，除了臨床和病理指標(biāo)以外，還有治療和遺傳的因素IgA腎病的預(yù)后需要綜合考慮IgA腎病的轉(zhuǎn)歸 IgA腎病自發(fā)緩解 5% 持續(xù)存在，良性病程 50% 病程緩慢進(jìn)展 30