腰椎手術(shù)的失敗原因以及再手術(shù)選擇

1、腰椎手術(shù)的失敗原因以及再手術(shù)選擇腰椎手術(shù)美國(guó)每年30萬(wàn)椎板切除和70萬(wàn)脊柱融合15%患者初次手術(shù)后癥狀沒(méi)有完全緩解初次手術(shù)癥狀緩解率85%二次手術(shù)癥狀緩解率50%多次手術(shù)癥狀改善率持續(xù)下滑腰椎手術(shù)失敗再手術(shù)極具挑戰(zhàn)性治療失敗和仍有疼痛病史長(zhǎng)而且復(fù)雜大部頭的病歷記錄和影像學(xué)資料缺乏客觀的體征與正常的退變區(qū)別十分困難病人的期望值心理障礙和社會(huì)問(wèn)題腰椎手術(shù)失敗原因與再手術(shù)選擇腰椎手術(shù)失敗原因分析術(shù)前術(shù)中術(shù)后評(píng)估：脊柱評(píng)估，非脊柱評(píng)估病史體格檢查影像學(xué)檢查其它檢查再手術(shù)選擇后路前路前后路腰椎手術(shù)失敗原因1. 術(shù)前：適應(yīng)癥選擇不當(dāng)手術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因錯(cuò)誤診斷：腰腿疼癥狀的真正病因 ?腰圍、椎間盤(pán)造影、椎

2、小關(guān)節(jié)封閉患者術(shù)前評(píng)估不充分節(jié)段或側(cè)別選擇錯(cuò)誤完整的病史、查體、影像學(xué)資料其他因素心理問(wèn)題社會(huì)問(wèn)題法律糾紛經(jīng)濟(jì)困難適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董*，男，62歲主訴：雙足自覺(jué)持續(xù)發(fā)脹不適，行走加重L4-5腰椎管狹窄癥狀？適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董*，男，62歲2003在一家醫(yī)院行L4-5椎管減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)后癥狀無(wú)任何改善適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董*，男，62歲術(shù)后CT顯示椎管無(wú)明顯狹窄內(nèi)固定器械位置良好適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董*，男，62歲術(shù)后MRI顯示神經(jīng)無(wú)明顯受壓內(nèi)固定器械位置良好適應(yīng)癥選擇不當(dāng)：董*，男，62歲下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成腰椎手術(shù)失敗原因分析2. 術(shù)中：早期失敗術(shù)后癥狀未緩解或者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)新的

3、癥狀操作失誤神經(jīng)損傷，血管損傷節(jié)段錯(cuò)誤手術(shù)不徹底殘留游離的椎間盤(pán)、骨塊減壓不充分硬膜外血腫其它：血管源性脊髓損傷，再灌注損傷節(jié)段錯(cuò)誤男，32歲L1骨折主訴：腰疼節(jié)段錯(cuò)誤：L1術(shù)后出現(xiàn)大小便失禁操作失誤？腰椎手術(shù)失敗原因分析3. 術(shù)后：中晚期失敗椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)內(nèi)固定失敗融合手術(shù)失敗腰椎不穩(wěn)定腰椎管狹窄晚期感染硬膜外纖維化蛛網(wǎng)膜炎腰椎滑脫術(shù)后融合失敗李*，男，45歲主訴：腰腿疼L5前方滑移腰椎滑脫術(shù)后融合失敗術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后半年隨訪(fǎng)評(píng)估腰椎手術(shù)失敗原因評(píng)估脊柱評(píng)估非脊柱評(píng)估腿疼評(píng)估腰疼評(píng)估社會(huì)心理方面多學(xué)科的綜合性疼痛門(mén)診明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）手術(shù)保守1椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)2內(nèi)固定器械失敗3融合手

4、術(shù)失敗4腰椎不穩(wěn)5椎間盤(pán)退行性疾病6腰椎管狹窄7感染8硬膜外纖維化9蛛網(wǎng)膜炎評(píng)估1. 病史第一次手術(shù)前完整、詳盡的病史最初的主訴原始的影像學(xué)資料手術(shù)記錄圍手術(shù)期病史：全身情況，癥狀改善初次術(shù)后病史每次疼痛緩解間歇期情況腰腿疼程度評(píng)估 1. 病史：疼痛消失間隔持續(xù)時(shí)間不存在疼痛緩解期或術(shù)后癥狀加重診斷錯(cuò)誤、手術(shù)選擇錯(cuò)誤、適應(yīng)癥錯(cuò)誤最初癥狀緩解，然后逐漸出現(xiàn)疼痛、麻木或肌力減退提示瘢痕形成癥狀緩解持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)并有功能恢復(fù)復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出可能性大隱匿性癥狀發(fā)作提示晚期的退變過(guò)程評(píng)估2. 體格檢查詳盡的體格檢查確定病因是否存在與影像學(xué)一致的神經(jīng)缺陷特別注意第一次手術(shù)前體格檢查出現(xiàn)新的神經(jīng)缺陷術(shù)后曾緩解

5、的神經(jīng)缺陷重新出現(xiàn)第一次手術(shù)后沒(méi)有緩解的神經(jīng)缺陷？手術(shù)失敗率高（Waddell）：癔病，皮膚壓疼，疼覺(jué)過(guò)敏，套狀神經(jīng)功能障礙，注意力不集中評(píng)估3. 影像學(xué)檢查：X線(xiàn)前次手術(shù)椎板切除范圍前次手術(shù)節(jié)段前次手術(shù)融合情況內(nèi)固定失敗：螺釘拔出，釘棒斷裂解剖結(jié)構(gòu)異常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱穩(wěn)定情況斜位：峽部裂評(píng)估3. 影像學(xué)檢查：CT判斷椎管狹窄情況內(nèi)固定器械位置融合情況（三維重建）前次手術(shù)切除范圍小關(guān)節(jié)退變情況脊髓造影后CT（CTM）椎間盤(pán)造影后CT評(píng)估3. 影像學(xué)檢查：MRI直接顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有良好的對(duì)比脊柱退行性疾病缺點(diǎn)：骨贅、黃韌帶、瘢痕、椎間盤(pán)等分辨率差增強(qiáng)MRI（Gd-DTPA）區(qū)分

6、復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)和瘢痕復(fù)發(fā)椎間盤(pán)邊緣只有薄層增強(qiáng)瘢痕的肉芽組織被增強(qiáng)評(píng)估4. 其它檢查脊髓造影核素骨掃描椎間盤(pán)造影肌電圖和誘發(fā)電位選擇性神經(jīng)根封閉小關(guān)節(jié)封閉圍腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估任*，男，42歲1997年出現(xiàn)腰及雙下肢疼2002年行腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)術(shù)后癥狀緩解2005年7月：右小腿后外側(cè)和足背麻木查體：右小腿外側(cè)及右足背感覺(jué)減退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2椎間盤(pán)摘除術(shù)后：病例，全面評(píng)估椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估MRI報(bào)告：T12、L5水平髓外硬膜內(nèi)多發(fā)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，L4-5節(jié)段椎間盤(pán)突出神經(jīng)外

7、科會(huì)診：神經(jīng)鞘瘤患者：轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療最終結(jié)果？手術(shù)，病理椎間盤(pán)摘除術(shù)后：全面評(píng)估病理報(bào)告（腰5骶1椎管內(nèi)）神經(jīng)鞘瘤檢查所見(jiàn)：灰褐色組織1塊，大小，包膜完整，切面呈灰紅色，質(zhì)軟再手術(shù)選擇嚴(yán)格保守治療方案腰椎手術(shù)失敗評(píng)估手術(shù)可治療病變更改藥物封閉圍腰功能鍛煉NSAID肌松藥理療腰背肌鍛煉按摩手術(shù)4-6周否改善可以工作加強(qiáng)康復(fù)恢復(fù)工作否8-12周否抗抑郁抗驚厥心理針刺改善12周疼痛綜合治療門(mén)診否再手術(shù)選擇手術(shù)治療：入路后方：可同時(shí)進(jìn)行后方減壓PLIF：瘢痕易于剝離TLIF：硬膜粘連較重后外側(cè)融合前方：不能后方減壓ALIF：二期手術(shù)或者翻身手術(shù)禁忌：廣泛腹部手術(shù)、放療、肥胖前后路360度融合脊柱膜防止

8、硬膜粘連：膨體聚四氟乙烯再手術(shù)選擇1椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)（RDH）復(fù)發(fā)率2%19%癥狀緩解6個(gè)月以上無(wú)癥狀緩解期提示殘留的椎間盤(pán)碎片癥狀：同一節(jié)段復(fù)發(fā)不同節(jié)段再突出影像：增強(qiáng)MRI，椎間盤(pán)造影后CT，CTM再手術(shù)選擇1復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）保守治療：癥狀較輕再次單純間盤(pán)摘除硬膜外粘連輕脊柱穩(wěn)定再次間盤(pán)摘除+器械內(nèi)固定+融合硬膜外粘連較多關(guān)節(jié)突切除穩(wěn)定性多次手術(shù)再手術(shù)選擇1復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例孫*，男，39歲2002年出現(xiàn)左下肢疼痛2002年左側(cè)半椎板切除，椎間盤(pán)摘除術(shù)后癥狀緩解3年再次出現(xiàn)右下肢疼痛查右小腿外側(cè)感覺(jué)減退，伸拇肌力差再手術(shù)選擇1復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例CT顯示L

9、4-5椎間盤(pán)突出偏右側(cè)再手術(shù)選擇1復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例再手術(shù)選擇1復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神經(jīng)根探查椎間盤(pán)摘除椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間植骨融合再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失敗早期脫鉤，脫棒，椎板骨折，螺釘拔出螺釘位置錯(cuò)誤晚期斷釘，斷棒假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定器械撞擊保守治療手術(shù)？再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失?。簝?nèi)固定器械撞擊根性癥狀由內(nèi)固定器械對(duì)神經(jīng)根撞擊造成診斷：神經(jīng)根阻滯保守治療休息、藥物、封閉手術(shù)治療內(nèi)固定器械調(diào)整假關(guān)節(jié)、椎管狹窄、器械失敗再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?位置錯(cuò)誤門(mén)診病人腰椎滑脫椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后CT顯示椎弓根螺釘進(jìn)入椎管再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失?。?/p>

10、病例1位置錯(cuò)誤術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀后外側(cè)牢固骨性融合處理：觀察再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒主訴腰疼第一次手術(shù)腰椎管減壓L1椎體后緣占位癥狀未緩解椎體后緣占位再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第二次手術(shù)腫瘤切除，脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)后第5天X線(xiàn)顯示脫棒再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失?。翰±?脫棒第三次手術(shù)再次調(diào)整術(shù)后第3天X線(xiàn)脫棒再手術(shù)選擇2內(nèi)固定器械失敗：病例2脫棒第四次手術(shù)延長(zhǎng)節(jié)段，痊愈再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失敗Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）單美國(guó)每年70萬(wàn)例植骨床、植骨材料、內(nèi)固定、血運(yùn) 融合失敗假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂內(nèi)固定器械拔出再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診

11、斷X線(xiàn)連續(xù)骨小梁通過(guò)植骨節(jié)段表明牢固融合屈伸位滑移4mm，角度10度斷層CT斷層容易遺漏，三位CT準(zhǔn)確性高M(jìn)RI：不確定穩(wěn)定性融合：臨近終板區(qū)域T1呈高信號(hào)不穩(wěn)定融合：臨近終板區(qū)域T1呈低信號(hào)改變SPECT：準(zhǔn)確性差融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)影像學(xué)診斷ALIF骨性融合假關(guān)節(jié)形成再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)發(fā)生率 方法 假關(guān)節(jié)發(fā)生率后外側(cè)融合3%25.5%后路椎體間融合6%27%前方椎體間融合4%68%與融合節(jié)段成反比堅(jiān)強(qiáng)融合的標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，各種報(bào)道差異較大再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)形成功能性融合：影像學(xué)顯示未融合，但是無(wú)不穩(wěn)定、疼痛等癥狀大部分功能性融合出現(xiàn)在椎體間融合可定期觀察牢固的后外

12、側(cè)融合與臨床效果關(guān)系密切失敗早期：輕度或殘疾性下腰疼晚期：內(nèi)固定失敗和矯正丟失同時(shí)存在內(nèi)固定失敗和進(jìn)展性不穩(wěn)定，盡早再次手術(shù)再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。杭訇P(guān)節(jié)翻修結(jié)果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善內(nèi)固定器械（Zdeblick）不用內(nèi)固定融合率：65%半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器械：77%堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定融合率：95%翻修手術(shù)主張使用內(nèi)固定器械提高融合率再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。褐补遣牧线x擇自體骨：目前植骨材料金標(biāo)準(zhǔn)，翻修手術(shù)建議使用自體骨BMP：誘導(dǎo)成骨活性，無(wú)力學(xué)強(qiáng)度DBM：誘導(dǎo)成骨活性，無(wú)力學(xué)強(qiáng)度異體骨：力學(xué)強(qiáng)度，誘導(dǎo)活性差人工骨：力學(xué)強(qiáng)度，無(wú)誘導(dǎo)活性再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。翰±?1994年術(shù)前，腰腿

13、疼再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失敗：病例11994年第一次手術(shù)2005年復(fù)查哈氏棒L4滑脫不穩(wěn)再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。翰±?復(fù)位，內(nèi)固定，融合，減壓再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。翰±?門(mén)診病人男，30歲L1骨折Harriton內(nèi)固定術(shù)后脫鉤進(jìn)行性后凸再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。翰±?第二次手術(shù)后路椎弓根螺釘融合失敗進(jìn)行性后凸嚴(yán)重腰背痛再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。翰±?假關(guān)節(jié)形成再手術(shù)選擇3融合手術(shù)失?。翰±?翻修方案？前路后凸矯形后路椎體間假關(guān)節(jié)形成前后路前后路松解、矯形、內(nèi)固定、可靠融合再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)主要癥狀為腰疼主訴：“腰部突然卡住”，“腰部癱塌”標(biāo)準(zhǔn)：屈伸位成角20度屈伸位X線(xiàn)顯示滑移4mm正位

14、X線(xiàn)椎弓根不對(duì)稱(chēng)：旋轉(zhuǎn)，側(cè)彎病因分類(lèi)：融合節(jié)段上出現(xiàn)退變性不穩(wěn)定脊柱減壓后出現(xiàn)不穩(wěn)定椎間盤(pán)切除后出現(xiàn)不穩(wěn)定再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：退行性不穩(wěn)定原因融合節(jié)段的相鄰節(jié)段退變加速相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突的損傷手術(shù)造成去神經(jīng)作用后外側(cè)融合后的頭側(cè)未融合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加椎體間融合后上下相鄰節(jié)段椎間盤(pán)承受應(yīng)力增加再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：脊柱減壓后的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)于穩(wěn)定具有重要意義減壓切除單側(cè)關(guān)節(jié)突全部或者雙側(cè)關(guān)節(jié)突一半以上有可能造成不穩(wěn)定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的直徑和方向具有重要意義再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：椎間盤(pán)切除后不穩(wěn)定患者癥狀在消失一段時(shí)間后重新出現(xiàn)屈伸位X線(xiàn)不一定存在過(guò)度活動(dòng)硬膜外粘連引起的硬膜及神經(jīng)根牽拉主張融合體力

15、勞動(dòng)椎間盤(pán)突出術(shù)后大塊椎間盤(pán)突出、軟骨終板脫出體重較大椎間隙高度明顯減低再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1巴*，女，60歲，腰疼伴間歇性跛行 腰椎間盤(pán)切除術(shù)后13年再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1屈伸和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定再手術(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1MRI顯示椎間盤(pán)退行性改變?cè)偈中g(shù)選擇4腰椎不穩(wěn)：病例1L3-5減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定椎體間融合后外側(cè)融合再手術(shù)選擇5腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）主訴：嚴(yán)重腰疼病因：術(shù)后椎間盤(pán)炎椎間盤(pán)退變影像學(xué)診斷X線(xiàn)：椎間隙變窄，終板侵蝕MRI：終板信號(hào)改變?cè)偈中g(shù)選擇5腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）MRI分型：Ross JS, Modic MT. Current assessment o

16、f spinal degenerative disease with MRI. CORR, 1992, 279: 68-81.型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2炎癥反應(yīng)再手術(shù)選擇5腰椎間盤(pán)退行性疾?。―DD）型短T1長(zhǎng)T2脂肪增多黃骨髓再手術(shù)選擇5腰椎間盤(pán)退行性疾病（DDD）型長(zhǎng)T1短T2終板硬化再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼第一次術(shù)前X線(xiàn)第二次術(shù)前再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼無(wú)神經(jīng)缺陷癥狀，脊髓神經(jīng)根無(wú)明顯受壓型終板變性再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF 后正中切口到筋膜層向兩側(cè)暴露再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF 肌肉間隙暴露從

17、兩側(cè)顯露椎間孔再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF正側(cè)位透視定位到筋膜層向兩側(cè)暴露置入椎弓根螺釘再手術(shù)選擇5DDD：患者主訴嚴(yán)重腰背疼TLIF經(jīng)椎間孔處理椎間隙再手術(shù)選擇6腰椎管狹窄：病因神經(jīng)源性跛行充分減壓后再度發(fā)生椎管狹窄退行性疾病加重術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間緩解后再度出現(xiàn)癥狀骨贅過(guò)度增生腰椎不穩(wěn)黃韌帶增生融合失敗最常見(jiàn)于后方融合患者植骨過(guò)度增生，關(guān)節(jié)突肥大，骨贅形成術(shù)中未充分減壓術(shù)后沒(méi)有癥狀緩解期再手術(shù)選擇6腰椎管狹窄：診斷病史：是否存在癥狀緩解期查體：可能無(wú)陽(yáng)性體征影像：X線(xiàn)：小關(guān)節(jié)面退變，椎弓根內(nèi)聚，骨贅CT，CTM：側(cè)隱窩，神經(jīng)根管MRI，增強(qiáng)：瘢痕，軟組織增生，椎間盤(pán)再手術(shù)選擇6腰椎

18、管狹窄：減壓失敗多數(shù)椎管狹窄手術(shù)失敗由于減壓不充分減壓時(shí)未認(rèn)識(shí)到側(cè)隱窩及椎間孔狹窄術(shù)后即刻或早期即出現(xiàn)持續(xù)性腰腿疼手術(shù)順序：中央管減壓 側(cè)隱窩 椎間孔椎間孔順利放入5mm神經(jīng)剝離子內(nèi)固定器械安裝后再次核實(shí)再手術(shù)選擇6腰椎管狹窄：病例1范*，男，47間歇性性跛行L4-5間盤(pán)切除術(shù)后8年雙下肢感覺(jué)肌力正常再手術(shù)選擇6腰椎管狹窄：病例1X線(xiàn)屈伸位和雙斜顯示穩(wěn)定，無(wú)峽部裂再手術(shù)選擇6腰椎管狹窄：病例1MRI：L4-5椎間盤(pán)切除術(shù)后，腰椎管狹窄再手術(shù)選擇6腰椎管狹窄：病例1L4-5減壓，固定，融合再手術(shù)選擇7感染單純椎間盤(pán)切除手術(shù)發(fā)病率：1%后路內(nèi)固定器械手術(shù)發(fā)病率：3.2%7.2%再手術(shù)感染危險(xiǎn)性顯著增大手術(shù)時(shí)間暴露范圍