血透-PPT課件(PPT 61頁)

1、 安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院干部病房李甜血液透析.第1頁，共61頁。教學(xué)目的掌握：掌握: 血液透析的護理，并發(fā)癥的處理方法。熟悉：血液透析的原理了解：血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥；終末期腎病的治療選擇.第2頁，共61頁。什么是血液透析血液透析需要每周進行2-3次，每次35個小時。血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。.第3頁，共61頁。 血液透析的原理血液透析療法是利用半透膜原理，在膜的一側(cè)是透析液；另一側(cè)是血液。血液中的代謝

2、廢物如肌酐、尿素和多余的水份，可通過彌散、超濾的方法從血液側(cè)進入到透析液側(cè)而排出體外。.第4頁，共61頁。 血液透析基本原理 毒素清除原理： 彌散 對流 吸附 水的清除原理： 滲透 超濾.第5頁，共61頁。血液透析是如何進行的？透析器血液透析機血管通路經(jīng)過凈化的血液輸回身體里含有廢物的血液進入透析器.第6頁，共61頁。透析裝置水處理系統(tǒng)透析液透析機透析器.第7頁，共61頁。3 透析機4透析器肝素泵透析液流動向血液流動方向1水處理系統(tǒng)2透析液.第8頁，共61頁。一、水處理系統(tǒng)砂濾罐：清除水中可見雜質(zhì)的懸浮膠體。陽離子交換樹脂：清除水中鈣、鎂、鐵離子。活性炭：吸附游離氯、氯胺及部分分子量小于200

3、300d的非離子有機溶質(zhì)。紗芯：清除較大的細菌顆粒及上游活性炭脫落的細顆粒。反滲機：水處理系統(tǒng)的最后屏障，通過反滲膜濾過化學(xué)物質(zhì)，微生物及膠體物質(zhì)，能清除98%以上無機溶質(zhì)，99%分子量大于300d的有機物質(zhì)和細菌。經(jīng)反滲機處理后的透析用水也稱反滲水。其它附屬裝置：如加壓泵、貯水罐、紫外線消毒裝置等。.第9頁，共61頁。水處理系統(tǒng)的目的清除所有 對人體有害的物質(zhì) 影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì) 對透析機造成損害的物質(zhì).第10頁，共61頁。二 透析液1 血液透析用水的標準AAMI 透析用水標準(mg/L)鈣2硫酸鹽100鎂4銅、鋅0.1鈉70鋁 0.01鉀8砷、鉛、銀0.005氟0.2鎘 0.001

4、氯0.5鉻 0.014氯胺0.1汞 0.0002硝酸鹽2.0硒0.09細菌6.5mmol/L) 肺水腫 嚴重酸堿平衡紊亂 血尿素氮28.6mmol/l 血肌酐707.2umol/l 肌酐清除率10ml/min.第19頁，共61頁。血液透析有專業(yè)醫(yī)護人員幫助完成可以隨時得到緊急救護，使病人具有安全感無需在家儲備治療物品通常每周只需治療3次經(jīng)常可以和其它血透病人進行交流優(yōu)點.第20頁，共61頁。血液透析缺點通常需要每周3次往返醫(yī)院必需按照透析中心的要求和安排決定透析時間需要依賴機器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手術(shù)造瘺.第21頁，共61頁。血液通路及肝素的應(yīng)用1.血液通路動-靜脈外瘺動-靜

5、脈內(nèi)瘺.第22頁，共61頁。由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈.第23頁，共61頁。建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想的血管通路應(yīng)符合以下條件： 血流量達到100300ml/min； 可反復(fù)使用，操作簡便且對患者日常生活影響較??； 安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。 .第24頁，共61頁。一、臨時血管通路 (一)外瘺 (二)直接穿刺動靜脈 (三)靜脈留置導(dǎo)管 .第25頁，共61頁。.第26頁，共61頁。二、永

6、久性血管通路(一)動-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血管通路。 常用的內(nèi)瘺為腕部的頭靜脈和橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，尺動靜脈、上臂肱動脈和頭靜脈及下肢股動脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見。 一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。 .第27頁，共61頁。.第28頁，共61頁。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前的護理提前做好手術(shù)肢體的血管及皮膚保護一般選擇干活少的一側(cè)肢體做手術(shù)避免在該側(cè)肢體抽血、輸液、量血壓等最好在術(shù)前兩周開始做握拳運動.第29頁，共61頁。造瘺頭靜脈橈動脈靜脈端管路橈動脈動靜脈瘺動脈端管路.第30頁，共61頁。內(nèi)瘺手術(shù)后的護理臥床時應(yīng)將術(shù)側(cè)肢體墊高。站立或坐姿時，手臂應(yīng)抬高

7、至胸前。保持肘部關(guān)節(jié)大于90度，利于血流通暢，減輕水腫。發(fā)現(xiàn)傷口滲血或紅腫、疼痛，及時報告醫(yī)生。保持傷口清潔、干燥。.第31頁，共61頁。頸內(nèi)靜脈插管在瘺道可以使用之前，需要建立一個暫時性的通道來進行透析?？梢允穷i內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管。 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管是一條纖細的、具有柔韌性的導(dǎo)管，通常放置于下頸部。它同樣可以把血液引流出來，經(jīng)過透析器清除毒素和水分后再回輸進身體里。.第32頁，共61頁。中心靜脈插管患者的護理防止導(dǎo)管脫落。一旦導(dǎo)管脫落，要立即壓住傷口止血，最少15分鐘加強插管口的換藥，預(yù)防感染定時用肝素封管，預(yù)防堵塞.第33頁，共61頁。肝素的應(yīng)用常用的肝素抗凝法如下：(一)常規(guī)肝素持續(xù)輸入

8、法；透析前肝素生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循環(huán)5-20分鐘，然后體內(nèi)首劑肝素于血透開始前5-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以內(nèi)瘺靜脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴注。血透結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。 (二)常規(guī)肝素間歇注入法；血透前5-15分鐘從內(nèi)瘺靜脈端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，當(dāng)ACT延長至正常150，給予肝素1000-2000IU，從內(nèi)瘺動脈端推注，以后每30分鐘復(fù)查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，對于病情穩(wěn)定的持續(xù)血透者維持用藥?？擅?.5-1小時推注肝素500-1500I

9、U。.第34頁，共61頁。(三)邊緣化肝素法；適用于輕、中度出血傾向的病人和心包炎病人，首劑肝素量6-8毫克透析過程5毫克/小時,直至透析結(jié)束.(四)局部肝素化。適用于嚴重出血傾向的病人，不給首次量。在動脈端用肝素在靜脈端用魚精蛋白肝素和魚精蛋白之比：1：1.第35頁，共61頁。四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法：提取低分子量的肝素(二)枸椽酸鹽局部抗凝 (三)無肝素透析：適用于高危出血傾向的病人在透析前用無肝素生理鹽水把含肝素的預(yù)充液排去.第36頁，共61頁。.第37頁，共61頁。.第38頁，共61頁。并發(fā)癥的預(yù)防及處理即刻并發(fā)癥(一)失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很

10、明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。.第39頁，共61頁。并發(fā)癥的預(yù)防及處理治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時予安定1020mg靜推；其它對癥處理。 預(yù)防措施：首次血透控制在3小時內(nèi)，血流量3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。.第43頁，共61頁。(五)心包填塞： 血透中及透后

11、短時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。.第44頁，共61頁。(六)溶血： 多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。

12、急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。 .第45頁，共61頁。(九)硬膜下血腫： 常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，710天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為腹膜透析。.第46頁，共61頁。(七)空氣栓塞：由于透析機有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生多由操作失誤或管道破損引起。一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，

13、坐位主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。 (八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。 .第47頁，共61頁。血透常用及相關(guān)技術(shù)血液濾過及血液透析濾過 血液濾過是在單超基礎(chǔ)上發(fā)展起來的不同于血透的血液凈化方法，以對流的方式濾過清除血中水分及毒素。其優(yōu)點在于血流動力學(xué)穩(wěn)定，對中大分子物質(zhì)清除效果好，但對小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液凈化治療，也可作為血透的補充分治療，以清除蓄積的大分子毒素和治療血透某些并發(fā)癥如神經(jīng)病變等。血液透析濾過則在透析的基礎(chǔ)

14、上兼具了部分血液濾過功能，主要用于中分子毒素蓄積的患者。.第48頁，共61頁。血液灌流： 血液灌注是一種吸附式的血液凈化方法，將血液引入灌注器，通過灌注器內(nèi)的活性炭或樹脂等吸附劑清除血中代謝產(chǎn)物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物質(zhì)、肌酐、尿酸等效果很好，但對尿素清除很差，且對電解質(zhì)、酸堿紊亂和水負荷無作用，故在尿毒癥病人僅用于血透的補充或聯(lián)合治療，以加強血透凈化效果。血液灌注還用于藥物和毒物中毒，可單獨或與血透聯(lián)合應(yīng)用。.第49頁，共61頁。藥物中毒 巴比妥類藥物，其他導(dǎo)眠能、安定、利眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中?？蛇_到很高的清除率。從近年來國

15、際國內(nèi)臨床應(yīng)用血液灌流的實踐來看搶救得最多的還是這一類催眠、安定類神經(jīng)抑制性藥物。農(nóng)藥中毒 活性炭對有機磷農(nóng)藥及毒鼠強有一定吸附作用，對明確有中毒的患者估計內(nèi)科療法單獨搶救尚嫌不足，則應(yīng)早期充分多次的原則進行血液灌流。.第50頁，共61頁。充分透析的標準1）患者的一般狀況好2）透析期間無水、電解質(zhì)改變，體重增長35%3) BP正常范圍（腎素性高血壓除外）4) 心胸比50%，老年人60%5） 透析間期無呼吸困難癥狀6） 不發(fā)生失衡綜合征7） 不出現(xiàn)嚴重鈣、磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢8） 透前BUN1.01.210) B2微球蛋白維持在比較理想范圍內(nèi).第51頁，共61頁。透析充分性評估的新標準1）

16、無明顯尿毒癥癥狀：惡心嘔吐、乏力、味覺異常、失 眠2） 容量控制良好：無明顯水鈉潴留、血壓控制良好3） 貧血控制良好：未用EPO，HCT大于25%4） 小分子的清除率5） 良好的營養(yǎng)狀況：SGA A-B級6） 骨質(zhì)疾病的良好控制7） 心血管疾病危險性控制最低8） 并發(fā)癥的控制最低9） 生活質(zhì)量（KDQOL）：高-較高.第52頁，共61頁。血液透析的護理(1)透析前的護理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會產(chǎn)生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼，對預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護理顯得尤為重要，應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋

17、血透治療的原理及效果，講解相關(guān)血透知識,有效利用患者家庭的支持，必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡管透析可維持患者的生命，但堅持長期透析治療的患者仍會逐漸意識到自己的身體狀況，會因其他原因而產(chǎn)生一些危機，而護士就應(yīng)該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔(dān)者，與患者進行誠懇交談,認真傾聽患者的心理感受, 使患者在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉悅的心情以及更積極的心態(tài)接受血透治療。 護士必須熟悉每位患者的特點，制定不同的護理計劃?；颊叩娘嬍场⑼肝龇桨讣坝盟?，形成一個相關(guān)的整體。如當(dāng)飲食變動時，透析方案也應(yīng)作相應(yīng)的變動。每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血

18、查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運輸是否正常。.第53頁，共61頁。病情觀察 (2)透析時患者應(yīng)每隔3060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔1530分鐘記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時，按記錄結(jié)果及時調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發(fā)癥。護士應(yīng)嚴密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準備工作。透析中應(yīng)

19、密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。.第54頁，共61頁。（3）透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過度增加液體負荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制

20、地進食和飲水。因此當(dāng)患者進入規(guī)律性透析時應(yīng)考慮到其腎功能狀況，透析次數(shù)及間隔時間的長短和透析液的組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過多鉀，但應(yīng)補充維生素B1、B6葉酸等。盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對無尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測患者能否遵守所需食譜的一個相當(dāng)精確的指標，患者應(yīng)在每24小時內(nèi)體重增加不超過0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內(nèi)有過

21、多液體潴留。由于毒性產(chǎn)物及廢物的蓄積，患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，護士在注意觀察患者意識狀態(tài)及其它神經(jīng)體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，心理護理。血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。在透析中還應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。.第55頁，共61頁。動靜脈瘺的護理 首先應(yīng)向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和如何保護，出現(xiàn)問題時要通知醫(yī)護人員及時處理。局部要保持清潔，做各種活動時均應(yīng)小心、衣著勿過緊，外瘺管勿扭

22、曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。護士也應(yīng)經(jīng)常檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合作的病人以夾板固定，防止因接管脫落而引起大出血。有滲血時及時更換敷料，如遇管子脫落，可用無菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時請外科處理。其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測血壓等，以防止阻塞。在平時護理過程中，應(yīng)經(jīng)常聽診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應(yīng)立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內(nèi)，反復(fù)抽吸，每次注入量不大于3ml。靜脈端阻塞處理時應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。第三要保持

23、造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時處理，定時局部消毒、換藥，積極控制感染擴散，防止發(fā)生敗血癥，同時應(yīng)做血培養(yǎng)。第四內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時應(yīng)避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點的部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點20分鐘以上，以免出血。.第56頁，共61頁。動靜脈瘺管（透析治療需建立的血管通路）的護理血透病人的動靜脈瘺管相當(dāng)重要。病人應(yīng)熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無滑脫及出血。病人要注意適當(dāng)活動建瘺 肢體，經(jīng)常活動未建瘺肢體，以促進血液循環(huán)。內(nèi)瘺：適用于慢性維持血透的血管通路。在病人左前臂取橈動脈及其相鄰的頭靜脈在皮下作一吻合術(shù)。內(nèi)瘺者：注意保持建瘺肢體皮膚的清潔。血透結(jié)束拔針后要適度壓迫止血，防止瘺管凝血栓塞及出血。透析次日后可用熱毛巾濕敷，有利于活血化瘀和延長動靜脈內(nèi)瘺的壽命。外瘺：適用于急性腎衰和慢性腎功能衰竭建立內(nèi)瘺前的過渡階段。由兩根細長的硅膠管分別作橈動脈及其伴行靜脈插管由皮下引出后用聚乙稀連接管將它們連接，形成一個置于皮膚外的人工動靜脈瘺。外瘺者：（）要勤檢查，判斷外瘺是否通暢。瘺管內(nèi)血液呈均勻一致的鮮紅色，手觸摸暴露管有輕微的震顫或搏動，說明瘺管通暢；若發(fā)現(xiàn)瘺管的血液呈黑紅色，并有血液斷層現(xiàn)象，示瘺管