帕金森病診斷與治療PPT課件(PPT 46頁)

1、帕金森病診斷與治療1-第1頁，共46頁。2-第2頁，共46頁。概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療主要內(nèi)容3-第3頁，共46頁。帕金森?。≒arkison disease，PD）又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩癥狀群概念4-第4頁，共46頁?；疾÷剩?5-328/十萬，55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男女；白種人黃種人黑人年齡：40-50歲40/十萬；50-59歲100/十萬；60-

2、69歲250-500/十萬；70歲700/十萬流行病學(xué)資料5-第5頁，共46頁。 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】 6-第6頁，共46頁。紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運(yùn)動功能DAACh發(fā)病機(jī)制7-第7頁，共46頁。8-第8頁，共46頁。黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（5070）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（8099）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 帕金森病的病理生化改變 9

3、-第9頁，共46頁。帕金森病病理改變10-第10頁，共46頁。帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分級期1(延髓):嗅覺障礙期2(橋腦被蓋): 睡眠，頭痛，運(yùn)動減少，情感等期3(中腦):體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼等期4紋狀體：四主癥(震顫,強(qiáng)直,運(yùn)動遲緩,平衡障礙)期5(新皮層): 運(yùn)動波動，頻發(fā)疲勞期6(新皮層): 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀11-第11頁，共46頁。運(yùn)動癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動遲緩姿勢平衡障礙非運(yùn)動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流

4、涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 帕金森病的臨床癥狀12-第12頁，共46頁。 靜止性震顫 運(yùn)動遲緩 肌張力增高 姿勢平衡障礙運(yùn)動癥狀13-第13頁，共46頁。 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。常從一側(cè)上肢開始，以手為顯著，呈規(guī)律性的“搓丸”狀動作，每秒46次，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)肢體、呈“N”型發(fā)展。累及下頜和頸部。活動和睡眠時消失，情緒緊張時加重。靜止性震顫14-第14頁，共46頁。 初期患者感到患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側(cè)肢體的自主運(yùn)動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。 “鉛管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。 肌強(qiáng)直15-第15頁，共46頁。由于肌張力升高，動作緩慢

5、，隨意運(yùn)動減少。精細(xì)動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉等。 2022/7/2216運(yùn)動遲緩-第16頁，共46頁。運(yùn)動遲緩運(yùn)動遲緩（障礙）手指精細(xì)動作困難和僵住小寫癥17-第17頁，共46頁。姿勢和步態(tài)異常姿勢和步態(tài)異常 姿勢: 站-屈曲體姿 步態(tài): 早期: 下肢拖曳上肢擺動消失 后期: 小步態(tài)、啟動困難、慌張步態(tài).18-第18頁，共46頁。 1 精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻 覺，淡漠，睡眠障礙 2 自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 非運(yùn)動性癥狀19-第19頁，共46頁。存在至少兩個

6、下列主征： 靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常；但至少要包括前兩項其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。 沒有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效 帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 20-第20頁，共46頁。 Hoehn-Yahr 疾病分期評分可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr l2.5級定義為早期，Hoehn-Yahr 35級定義為中晚期。I 期 ： 單側(cè)受影響II 期 ：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV 期 ：日常生活

7、明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行 一定活動V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床帕金森病疾病臨床分期 21-第21頁，共46頁。0期 無癥狀1期 單側(cè)受累1.5期單側(cè)軀干受累2期 雙側(cè)受累，無平衡障礙2.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗可恢復(fù)3期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢不穩(wěn)，獨(dú)立生活4期 嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立5期 無幫助時只能坐輪椅或臥床帕金森病的分期（中國PD指南）早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年22-第22頁，共46頁。特發(fā)性震顫(繼發(fā)性)帕金森綜合征帕金森疊加綜合征帕金森病 鑒別診斷23-第23頁，共46頁。原發(fā)性震顫的

8、鑒別特點原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差24-第24頁，共46頁。金元時代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元11561228年）所著的儒門親事中報道一例帕金森病患者。1817年James Parkinson 報道6例并命名為 “shaking palsy ”-震顫麻痹，距今已經(jīng)192年帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組在2006年制定了首部中國帕金森病治療指南帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于2009年完成修改與補(bǔ)充，中國帕金森病治療指南（第二版）發(fā)表在2009年5月的中華神經(jīng)科雜志帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)

9、組于2014年完成修改與補(bǔ)充，中國帕金森病治療指南（第三版）發(fā)表在2014年7月的中華神經(jīng)科雜志帕金森病及中國指南歷史25-第25頁，共46頁。治療原則綜合治療綜合治療藥物治療手術(shù)治療運(yùn)動療法心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理主要手段補(bǔ)充手段無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。26-第26頁，共46頁。藥物治療策略多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少神經(jīng)保護(hù)等外源性補(bǔ)充內(nèi)源性增多外源性受體激動劑27-第27頁，共46頁。藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體(DR)激動劑等。

10、藥物治療28-第28頁，共46頁。MAO-B抑制劑中的司來吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用；DR激動劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用。修飾治療藥物29-第29頁，共46頁。帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物藥物/分類 名稱作用機(jī)制左旋多巴美多巴；息寧轉(zhuǎn)化為多巴胺多巴胺受體激動劑溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達(dá)；克瑞帕；普拉克索（森福羅）；羅匹尼羅結(jié)合并激動多巴胺受體兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT-I）恩他

11、卡朋（Comtan珂丹）通過阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑（MAO-I）司來吉蘭阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能安坦阻斷乙酰膽堿的作用30-第30頁，共46頁。用藥原則:目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量堅持劑量滴定，最小劑量、最佳效果個體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)能力等）盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會導(dǎo)致帕金森病撤藥惡性綜合癥）治療原則用藥原則31-第31頁，共46頁。左旋多巴使用出現(xiàn)異動癥：可發(fā)生用藥后的任何時間出現(xiàn)異動癥病人的比率首次出現(xiàn)異動癥前用藥時間(年)M

12、uller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries沒有控制其它因素第32頁，共46頁。不同發(fā)病年齡病人用藥5年后運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)生率 33-第33頁，共46頁。左旋多巴療效藥效并發(fā)癥病程 3-5 年后進(jìn)入中晚期劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.470.970.3734-第34頁，共46頁。早期帕金森病患者的治療首選藥物無智能減退65歲1.非麥角類DAs2.MAO-B3.金剛烷胺4.復(fù)方左旋多巴COMT5.復(fù)方左旋多巴65歲有智能減退首選復(fù)方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非麥角類DAs為首選

13、藥物，尤其用于年輕患者病程初期。35-第35頁，共46頁。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的副作用。36-第36頁，共46頁。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動并發(fā)癥和非運(yùn)動癥狀。中晚期治療37-第37頁，共46頁。運(yùn)動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期常

14、見的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。運(yùn)動并發(fā)癥38-第38頁，共46頁。運(yùn)動并發(fā)癥治療癥狀波動的治療癥狀波動的處理原則39-第39頁，共46頁。運(yùn)動并發(fā)癥治療40-第40頁，共46頁。深部電刺激（DBS）手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。對震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和異動癥的療效最為顯著。但對軀體性中軸癥狀，如：姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。對患者要求：手術(shù)前患者對左旋多巴的反應(yīng)、年齡、病程費(fèi)用較高：手術(shù)20萬，電池5萬/7年風(fēng)險性：手術(shù)靶點蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)、丘腦底核(S

15、TN)41-第41頁，共46頁。姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。姿勢平衡障礙的治療42-第42頁，共46頁。精神障礙:首先考慮依次逐漸減量或依次停藥認(rèn)知障礙和癡呆石杉堿甲、多奈哌齊、利伐斯明、加蘭她敏幻覺和譫妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁藥物：SSRI、SNRI指南中明確指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善運(yùn)動癥狀，又改善抑郁易激惹狀態(tài)勞拉西泮和地西泮非運(yùn)動癥狀的治療DAsMAO-B金剛烷胺抗膽堿能藥物左旋多巴43-第43頁，共46頁。自主神經(jīng)功能障礙便秘：多喝水，高纖維的食物，?？鼓憠A藥物，其他：乳果糖，大黃蘇打片，番瀉葉尿急、尿頻、急迫性尿失禁：應(yīng)用外周抗膽堿藥物，奧昔布寧，溴胺丙太林，莨菪堿尿潴留：清潔導(dǎo)尿。前列腺增生引起，可手術(shù)治療。逼尿肌無力：膽堿能藥物（可以加重PD癥狀）體位性低血壓：增加鹽和水的攝入，