安全輸液管理培訓課件(共41張)(PPT 41頁)

1、輸液安全及靜脈護理沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科 宋敏第1頁，共41頁。20世紀70年代，美國成立了靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society, INS），制定輸液治療護理實踐標準，指導輸液護理實踐，并向全球推廣1999年中華護理學會成立了靜脈輸液專業(yè)委員會 第2頁，共41頁。今天的靜脈輸液治療幾乎90%的住院病人會被置入血管通路裝置, 其中絕大部分 (98%)是外周靜脈導管中國每年輸液約50億次85%的護士用于靜脈輸液工作超過75%輸液工作的普遍存在，輸液帶來的風險客觀存在1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187第3頁，共41

2、頁。靜脈輸液風險病人風險醫(yī)療差錯（用藥錯誤、時間、流量等）并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞、空氣栓塞、CRBSI發(fā)熱反應藥物反應藥液浪費/藥效影響（連接松脫）感染：全身（血流感染）、局部（蜂窩質(zhì)炎）醫(yī)護人員風險職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害）生物性（藥物配置）心理性（壓力.)第4頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患1 護理人員輸液安全意識淡薄：1.1錯誤輸注藥物忙-亂-錯-慌-完 想當然隨意的用藥知識量不夠-年輕-不是有意犯錯-不知道自己錯了膽子大-法律意識淡薄存僥幸心理，不知道什么叫“不良事件” 和“事故”第5頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患嚴格貫徹查對制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度核對患者的身份制度（清

3、醒患者，自報姓名）藥品的管理配伍禁忌嚴格查對第6頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患1.2臨床護理人員往往在比賽和檢查中比較重視規(guī)范的操作流程，而在臨床實際應用中存在操作流程不嚴謹問題。第7頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患主要表現(xiàn)為：（1）無菌觀念不到位；（2）開啟安瓶前不消毒安瓶頸部，導致微粒污染；（3）抽吸藥液方式錯誤；（4）配置好的藥液放置時間超過2小時未用，溶液若放置3-5小時，細菌可呈對數(shù)增長，因此藥物應現(xiàn)用現(xiàn)配（CDC）。 （5）反復使用同一個針頭抽藥。第8頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患 有關研究證實：未使用過的注射器針頭與使用過1.2.3次后的注射針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈

4、顯著正相關，針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大，通常臨床加藥所用的針頭是9-12號，也就是説加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達1200UM，而人的毛細血管直徑平均為7-9UM，所以瓶塞微粒一旦進入人體則不能通過一般的毛細血管，將引起血管栓塞；第9頁，共41頁。靜脈輸液安全隱患2 靜脈輸液并發(fā)癥及處理治病還是致??？第10頁，共41頁。靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素病人因素 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥 - 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員因素 - 可變因素知識評估技巧穿刺技術產(chǎn)品應用第11頁，共41頁。靜脈炎1 靜脈炎發(fā)生的原因（1）化學因素藥物

5、過酸或過堿過高滲或過低滲刺激性較大人體對血管通路材料產(chǎn)生反應留置時間過長（套管針化療，切忌留置）消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進行及時沖管醫(yī)務人員的手靜脈藥液靜脈管路病人皮膚穿刺點第12頁，共41頁。pH值例舉部分藥物PH值酸堿生理pH血液PH環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡 氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶 大侖丁 5-Fu鉀鹽 溶 液 順鉑 阿 霉 素12356704891011121314奧美拉唑納洛酮第13頁，共41頁。靜脈炎（2）機械因素短時間內(nèi)反復多次在同一血管周圍穿刺靜脈留置針或靜脈導管過粗過硬靜脈留置導管時操作粗魯輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)）（3）細菌因素無

6、菌操作不嚴格微生物由穿刺點沿穿刺針或?qū)Ч苓M入導管內(nèi)血液殘留藥液污染、給藥裝置污染病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管等穿刺部位 的微生物定植。第14頁，共41頁。滲透壓與靜脈炎的關系低滲溶液 340mOsm/L吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。第15頁，共41頁。滲透壓與靜脈炎的關系 滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值第16頁，共41頁。臨床常用藥物的滲透壓藥物 滲

7、透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526第17頁，共41頁。靜脈炎的預防1 嚴格執(zhí)行無菌操作2 選擇合適的靜脈導管及穿刺針3穿刺后針頭要固定牢固，避免在關節(jié)或活動度大的部位置針或置管4 對長期輸液者應有計劃的更換輸液部位，或留置深靜脈置管5 盡量避免在癱瘓肢體和下肢靜脈穿刺和補液6 有效稀釋藥液，減少或避免對靜脈的刺激7 嚴格控制輸液速度8 外周套管針留置時間一般不超過72-96小時（CDC）9 加強外周留置針的維護第18頁，共41頁。靜脈炎的處理1 停止在患肢靜脈輸液2

8、 將患肢抬高、制動3 局部進行濕敷（50%硫酸鎂）4 必要時全身應用抗生素治療5 營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和局部抗炎能力。第19頁，共41頁。我們做了哪些？第20頁，共41頁。我們做了哪些？ 一人一巾一止血帶第21頁，共41頁。我們做了哪些？臨床案例：男性，86歲，瘦弱患者，手術后靜脈營養(yǎng)支持，患者條件較差，選擇右前臂背側(cè)。第22頁，共41頁。藥物滲出和外滲滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路（嚴禁鋼針化療）。第23

9、頁，共41頁。指南解讀輸液工具的選擇護士應該根據(jù)治療方案、治療時間的長度（通常為少于1周的治療）、血管條件、診斷、已知的裝置相關并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導管。（V）頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥1（V）。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注2。第24頁，共41頁。藥物滲漏臨床表現(xiàn)輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理，皮下組織壞死，形成潰瘍，甚至累及深層組織。第

10、25頁，共41頁。滲漏發(fā)生的原因1 輸液工具部分或全部脫出血管2 針頭斜面穿透血管的后壁（含留置針）,PICC導絲穿破靜脈壁3 局部靜脈內(nèi)壓增高，靜脈痙攣4 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等5 長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液6 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液第26頁，共41頁。滲漏的預防1 提高穿刺技術2 盡量避免使用靜脈鋼針3 需要中長期靜脈輸液的病人，建議使用PICC或CVC4 輸注刺激性藥物時，穿刺工具應首選PICC，次之留置針（使用粗，直，彈性好的靜脈，避開關節(jié)和肌腱部位）。5 最大程度的稀釋藥物，尤其是化療藥物6 局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷7

11、 輸液過程中如出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏（尤其是鋼針）8 告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫(yī)務人員，以便及時處理9 過度活動的病人適當固定，適當約束第27頁，共41頁。藥物滲漏的處理1 立即停止輸液，更換輸液部位，患肢抬高制動。2 應用刺激的藥物，可疑外滲時即按外滲處理，方法：局部封閉治療，根據(jù)藥物性質(zhì)采取冷、熱敷、理療，防止局部皮膚或皮下組織壞死及靜脈炎的發(fā)生。 3血管收縮藥物外滲處理：腎上腺素拮抗劑酚妥拉明5-10mg,溶于20ml生理鹽水 作局部濕敷，以擴張血管。4 外滲后皮膚紅腫皮溫高可使用呋喃西林濕敷。5 外滲將皮下滲出的藥液盡量多的抽出或擠出，給予50%硫酸鎂或呋喃西林濕敷

12、6如果上述措施無效，組織已經(jīng)發(fā)生壞死，則應通知醫(yī)生。刺激性藥 物封閉法2%的利多卡因 4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg，一般藥物局部封閉一次，強刺激藥物（如長春瑞 濱）建議封閉每1次/8h，持續(xù)三次第28頁，共41頁。堵管-導管腔內(nèi)堵塞原因血栓性藥物沉淀機械性2011版CDC指南：關于導管相關性感染的指南指出，預防導管相關的血栓是減少CRBSI的另一個有效途徑。第29頁，共41頁。 沖管和封管第50條 沖管：血管內(nèi)導管應定期沖洗； 根據(jù)要求正壓沖管；總則： 在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟， 應該沖洗血管通路裝置。 在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置。 在輸液結(jié)束沖管之后，

13、應該封管以減少裝置阻塞發(fā)生 的危險。2006版2011版第30頁，共41頁。沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；外周導管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水Port ：100u/ml肝素鹽水透析導管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡糖糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應該將去沖洗出管腔。第31頁，共41頁。 沖管和封

14、管實施細則一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預充式?jīng)_洗器是沖封管的首選。如果必須使用含多計量的容器，則一個容器只用于一個患者。沖封管液體最小劑量要求：單腔管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20G）*2=2.20ml：對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。第32頁，共41頁。 沖封管實踐標準注射器選擇標準：注射器的大小應該遵照廠家要求；沖洗注射器的應選擇對導管產(chǎn)生較小壓強型號；標準的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55 p.s.l標準的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75 p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。第33頁，共41頁

15、。導管維護金標準沖管的方法推一下停一下的脈沖式?jīng)_洗方法,在導管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果沖管液：等滲鹽水第34頁，共41頁。導管維護金標準封管的方法正壓封管方法：通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。傳統(tǒng)方法（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭更正的方法（有針無針）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：在延長管的前1/3處，一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 順序：沖管-夾閉導管夾-斷開注射器第35頁，共41頁。 給藥裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或者血制品除外）的基本和次要輸液裝置需要96個小時更換一次；基本間歇式輸液裝置應該每 24個小時更換一次。對輸入不含脂肪的腸外營養(yǎng)溶液（PN）的輸液裝置，常規(guī)更換時間不超過96小時。對于含有氨基酸、葡萄糖、靜脈內(nèi)脂肪乳劑等全部營養(yǎng)混合物（TNA）的輸液裝置，常規(guī)更換時間不應超過24小時用于輸入全血和成份血的裝置應該每隔4小時更換一次。