醫(yī)學(xué)專題胸腔積液夏曉東-2010-2016.9

1、1 胸 腔 積 液 Department of Respiratory Medicine the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 夏曉東 2021/7/20 星期二2一、前言胸膜腔：位于肺和胸壁之間的潛在間隙 臟層和壁層胸膜表面覆蓋薄層液體 液體形成和吸收處于動態(tài)平衡2021/7/20 星期二3一、前言胸腔積液定義：(pleural effusion) 任何因素使胸腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，簡稱胸水2021/7/20 星期二4內(nèi)容 胸水正常循環(huán)機(jī)制 常見病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢

2、查和特殊檢查 診斷與鑒別診斷 治療2021/7/20 星期二5 壁層胸膜 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）PC淋巴管微孔支氣管動脈肺動脈 肋間動脈二、胸水正常循環(huán)機(jī)制壁層淋巴管胸膜腔胸水形成胸水吸收2021/7/20 星期二6 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜正常情況下液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓30靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸腔內(nèi)負(fù)壓5膠體滲透壓5體循環(huán) 肋間動脈支氣管動脈、肺動脈2021/7/20 星期二7三、胸水形成的發(fā)病機(jī)制及其病因3 胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓低蛋白血癥 漏出液4 壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管

3、阻塞 滲出液2 胸膜毛細(xì)血管靜水壓 心力衰竭 漏出液1 胸膜通透性結(jié)核性胸膜炎胸膜腫瘤 滲出液2021/7/20 星期二8四、臨床表現(xiàn)（之一）共有癥狀 呼吸困難：胸廓順應(yīng)性下降、膈肌受壓、 縱隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳為主（與積液對胸膜的刺激有關(guān)） 胸痛：與胸水量、呼吸有關(guān)2021/7/20 星期二92. 不同液體量的癥狀積液量少：呼吸困難不明顯， 胸痛明顯，深呼吸時加重 （與呼吸時兩層胸膜摩擦有關(guān)） 積液量多：呼吸困難、胸悶明顯； 胸痛緩解 （因積液量增多，兩層胸膜隔開） 臨床表現(xiàn)（之二）2021/7/20 星期二10 3. 不同病因胸膜疾病的癥狀結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀， 胸痛，隨胸

4、水增多而減輕， 多見于年輕人惡性胸腔積液：持續(xù)胸痛、原發(fā)腫瘤癥狀， 多見于中老年人類肺炎性胸腔積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛臨床表現(xiàn)（之三）2021/7/20 星期二11 5. 體征：與積液量有關(guān)少量積液：無明顯體征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量積液： 望：胸廓飽滿 觸：觸覺語顫減弱 叩：濁音 聽：呼吸音減低或消失原發(fā)病的體征：肺結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、肝硬化、心臟疾病臨床表現(xiàn)（之四）2021/7/20 星期二12()少量積液： 300 500 ml積液X線見肋隔角變鈍五、影像學(xué)檢查2021/7/20 星期二13()中等量積液： 站立時，向外側(cè)、向上的弧形積液影2021/7/20 星期

5、二14() 大量積液時: 整個患側(cè)積液影，縱隔推向健側(cè)2021/7/20 星期二15() 局限性包裹積液:多位于后外側(cè)胸壁或前壁，下多于上； 不隨體位改變、邊緣光滑飽滿2021/7/20 星期二16(5) 葉間積液 以斜裂多見，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影， 邊緣清，密度均勻。胸腔積液：右水平裂積液2021/7/20 星期二17(6) 液氣胸:積液有氣液平面2021/7/20 星期二18影像學(xué)檢查（之二） CT檢查 不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示縱隔及肺內(nèi)的病變2021/7/20 星期二19其他檢查超聲檢查： 根據(jù)液性暗區(qū)鑒別胸腔積液或胸膜增厚 胸水定位穿刺經(jīng)皮胸膜活檢：胸腔鏡活檢支氣管鏡2021/7/20

6、 星期二20六、實驗室檢查胸水檢查目的： 明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液） 利于病因診斷2021/7/20 星期二21（一）常規(guī)：漏出液：色 澤：澄清 凝固性：不凝 比 重：1.0182021/7/20 星期二22（二）細(xì)胞學(xué)檢查.白細(xì)胞 白細(xì)胞計數(shù)分類漏出液 500106/L細(xì)菌性:中性粒細(xì)胞增多結(jié)核或癌性:淋巴細(xì)胞為主寄生蟲:嗜酸性粒細(xì)胞增多2021/7/20 星期二23.紅細(xì)胞 胸水紅細(xì)胞 5000106/L，呈淡紅色 多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起 血胸：紅細(xì)胞 10 0000106/L 胸水/外周血 HCT 50% 提示創(chuàng)傷、腫瘤2021/7/20 星期二243.間皮細(xì)胞 漏出液、癌性胸液

7、：間皮細(xì)胞5； 結(jié)核性胸液： 間皮細(xì)胞54.脫落細(xì)胞癌性胸液約有60可檢出癌細(xì)胞 反復(fù)多次檢查可提高檢出率2021/7/20 星期二25（三）蛋白質(zhì)： 滲出液：30g/L 胸水/血清蛋白比值0.5 Rivalta試驗陽性 漏出液：30g/L 胸水/血清蛋白比值1.24mmol/L 膽固醇不高 見于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸： 呈淡黃或暗褐色 膽固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常 見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性胸液 2021/7/20 星期二27（五）葡萄糖漏出液： 葡萄糖含量通常3.35mmol/L滲出液： 葡萄糖含量通常200U/L 胸水/血清LDH0.6 惡性胸液或并發(fā)細(xì)菌感染: LDH500

8、U/L腺苷脫氨酶（ADA） 結(jié)核性胸液: 45U/L 癌性胸液: 常20 ug/L 胸水/血清 CEA1 良性胸水：CEA5 ug/L 胸水/血清 CEA500106/L 蛋白量：30g/L ；李凡他試驗：(+) Light 標(biāo)準(zhǔn)： 1、胸水/血清蛋白比值0.5 2、胸水/血清LDH比值0.6 3、胸水LDH值200u/L或血清高限值2/32021/7/20 星期二333、明確病因： 漏出液：心力衰竭（靜水壓增高） 低蛋白血癥 滲出液：結(jié)核性胸膜炎 癌性胸腔積液 類肺炎性胸腔積液2021/7/20 星期二34兩種常見胸腔積液的鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青壯年中老年病史結(jié)核癥狀原發(fā)腫

9、瘤疾患臨床表現(xiàn)胸痛隨積液增多而減輕或消失進(jìn)行性胸痛，胸水形成快胸水檢查CEA5ug/L200U/LLDH45U/L多呈草黃色結(jié)核桿菌CEA20ug/LLDH500U/LADA45U/L多呈血性癌細(xì)胞PPD試驗常+或-影像學(xué)肺結(jié)核肺癌2021/7/20 星期二35類肺炎性胸腔積液和膿胸定義： 指由肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，若呈膿性則稱膿胸特點： (1)有以上疾患的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)； (2)急性膿胸常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰； (3)慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗癥狀 (4)胸水呈草黃色或膿性，白細(xì)胞增高(10 x109/L)、 以中性粒為主，可找到病原菌2021/7/

10、20 星期二36八、治療 1、結(jié)核性胸膜炎 (1) 抗結(jié)核治療 (2) 糖皮質(zhì)激素的使用指征及作用 指征：全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水 作用：減輕毒性癥狀、胸水滲出及胸膜粘連 用法：30mg/日，逐減量，療程約46周 2021/7/20 星期二37結(jié)核性胸膜炎治療(3) 胸穿抽液治療：診斷性穿刺：明確病因胸穿抽液作用： 減輕結(jié)核中毒癥狀，加速退熱 解除肺臟和心血管受壓 防止纖維蛋白沉著致胸膜粘連和增厚抽液量：首次700mL；往后1000mL 2021/7/20 星期二38（4）胸穿抽液副反應(yīng)：復(fù)張后肺水腫： 癥狀：劇咳、咳大量泡沫痰、氣促 體征：兩肺滿布濕羅音 治療：吸氧、激素、利尿劑、控制液體量胸膜反應(yīng)： 癥狀：抽液時出現(xiàn)，頭暈、冷汗、心悸、 面色蒼白、脈搏緩細(xì) 治療：停止抽液，平臥， 應(yīng)用阿托品甚或腎上腺素 密切觀察血壓，注意是否引發(fā)休克2021/7/20 星期二392、類肺炎性胸腔積液和