壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問題及原因分析-PPT課件

1、壓瘡上報(bào)與解除工作中存在的問題及原因分析 急診科 胡豪蕊 查房目的 通過此次查房熟練掌握壓瘡上報(bào)與解除的流程，了解工作中存在的問題，掌握基本知識(shí)和制度，以便更好地護(hù)理工作。存在的問題壓瘡知識(shí)及制度掌握不夠全面壓瘡上報(bào)與解除流程不熟練 一、概念 壓瘡（第19屆世界造口治療師學(xué)術(shù)會(huì)議上提出壓瘡最新概念為“壓力性皮膚損傷”）是皮膚或淺在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。 來自：美國國家壓瘡咨詢小組 -WCET，2007年第27卷第3期壓瘡最新分期法及分期說明二、分期標(biāo)準(zhǔn)可疑的深部組織損傷期 皮下軟組織受到壓力或

2、剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷，在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測、厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展更快、這樣的傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋、即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。I 期 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同，受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼,此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別,可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”II期 部分皮層缺失

3、，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰，表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍,無腐肉或瘀傷,此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫,瘀傷。III 期全層組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道，此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍，相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍,但骨頭或肌腱不可觸及或無外露.。IV期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些

4、部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。此階段的壓瘡因解剖位置不同而各異,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍,可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。難以分期全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）,或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期，足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不需去除。壓瘡處理報(bào)告制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大

5、小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估(用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單)，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2) 報(bào)告制度和程序： 一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)向科護(hù)士長/護(hù)理部上報(bào)。 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長，并在24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組并填寫好壓瘡報(bào)告單；院外帶入、期壓瘡需于72h內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告單報(bào)告護(hù)理部及造口及慢性傷

6、口護(hù)理小組。3）會(huì)診制度： 對(duì)護(hù)理效果不明顯或期壓瘡、疑難病例需請?jiān)炜诩奥詡谧o(hù)理小組會(huì)診并提供指導(dǎo)。 對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4）對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用壓瘡（傷口）護(hù)理單。5）壓瘡的處理：、期壓瘡由臨床護(hù)士在造口及慢性傷口護(hù)理小組成員的指導(dǎo)下處理，期或者疑難傷口由接受培訓(xùn)并考試合格的專責(zé)護(hù)士進(jìn)行處理。6）對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7） 病人轉(zhuǎn)科時(shí)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8） 病人出院

7、或死亡后，將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單和壓瘡（傷口）護(hù)理單及時(shí)歸入病歷保存，壓瘡報(bào)告單交上護(hù)理部。9）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。10）難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。 申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。 申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。 跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病

8、人具體情況組織實(shí)施。造口及慢性傷口護(hù)理小組成員每周12次查房聽取護(hù)士長匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡預(yù)防護(hù)理同意書尊敬的患者朋友：為了您的健康，減少發(fā)生壓瘡的概率，我們給您簡單介紹壓瘡的保健知識(shí)。何為壓瘡：身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破潰和壞死。壓瘡發(fā)生的原因：與垂直壓力、剪切力、摩擦力、營養(yǎng)狀況、潮濕，年齡及潛在性疾病，如腦血管疾病、動(dòng)脈硬化等有關(guān)。您在我院療養(yǎng)期間，根據(jù)您的病情，依照美國BRADEN評(píng)分，您應(yīng)得分。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，我們將給予您預(yù)防性護(hù)理：減少或消除對(duì)組織的壓力避免摩擦力和剪切力避免

9、物理因素刺激建議營養(yǎng)補(bǔ)充處理好大小便失禁的病人，包括失禁的處理及保護(hù)局部皮膚時(shí)使用障礙性軟片、乳劑、軟膏、屏障薄膜等。皮膚表面的護(hù)理：有效的重新分配重力，以減低負(fù)荷，必要時(shí)使用阻礙行軟片、乳劑、軟膏、屏障薄膜等。一定要掌握自我護(hù)理（皮膚檢查、移動(dòng)技巧、減壓技巧，減壓用品的保養(yǎng)），營養(yǎng)的重要性。盡量避免形成壓瘡的危險(xiǎn)因素。預(yù)防護(hù)理過程中，由于您的病情等原因，壓瘡可能發(fā)生。為了您的健康，愿您與我們合作，減免壓瘡發(fā)生的幾率。如果您同意實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理，請簽字。如果您暫時(shí)不同意為您實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理，等您認(rèn)為需要時(shí)可與您所在科室護(hù)士或護(hù)士長聯(lián)系，我們會(huì)繼續(xù)為您熱心服務(wù)。請您在此簽字：同意/不同意 簽名： 與患者

10、關(guān)系： 執(zhí)行護(hù)士： 年 月 日壓瘡護(hù)理同意書尊敬的患者同志： 由于疾病等原因，致使您的 部位形成壓瘡，目前傷口情況如下：傷口大?。洪L度： 寬度： 深度： 潛行：傷口條件/狀況：無菌 污染 感染傷口周邊情況：不顯著 紅斑 蒼白 壞死 浸漬 水腫 色素沉著傷口顏色：紅色組織 % 黃色組織 % 黑色組織 %傷口滲液量：無滲液 少量 中等 大量 性質(zhì)：血清樣 帶血漿液樣 膿性樣 顏色：黃色 黃綠色 綠色 紅色 氣味：無味 臭味傷口疼痛：長期 偶爾 換藥時(shí) 從不傷口愈合情況：清潔階段 肉芽組織階段 上皮增生階段其它：根據(jù)美國國家壓瘡專家學(xué)會(huì)的BRADEN壓瘡評(píng)估方法，我們對(duì)您的壓瘡進(jìn)行評(píng)估： 分（ 期）

11、。在傷口護(hù)理中，由于病情的變化或營養(yǎng)狀況，會(huì)影響到傷口愈合。也可能出現(xiàn)以下情況。傷口感染。清除組織壞死有可能累及血管成出血或大出血。由于組織壞死有可能累及血管造成出血或大出血。由于營養(yǎng)或潛在疾?。ㄈ缣悄虿?、靜脈炎等）影響傷口愈合。壓瘡是一個(gè)復(fù)合傷口，影響愈合的因素很多。我們將會(huì)努力工作，竭誠為您護(hù)理，祝您早日康復(fù)。如果您愿意配合我們?yōu)槟鷮?shí)施壓瘡護(hù)理，請簽字。如果您暫時(shí)不同意為您實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理，等您認(rèn)為需要時(shí)可與科室護(hù)士或護(hù)士長聯(lián)系，我們會(huì)繼續(xù)為您熱心服務(wù)。同意/不同意 簽名： 與患者關(guān)系： 執(zhí)行護(hù)士： 年 月 壓瘡網(wǎng)報(bào)操作流程護(hù)理工作站（業(yè)務(wù)處理欄）壓瘡上報(bào)新建（壓瘡上報(bào)表）住院號(hào)選擇確定患者完

12、善表格（身高、體重、病情簡介、發(fā)生部位及面積需手工填寫）確定電話8049通知護(hù)理部他科護(hù)士長現(xiàn)場指導(dǎo)符合實(shí)際情況上報(bào)備注：壓瘡報(bào)表完整填寫后，通知護(hù)理部8049，待他科護(hù)士長現(xiàn)場指導(dǎo)后，符合實(shí)際情況方可上報(bào)。壓瘡網(wǎng)報(bào)：經(jīng)上報(bào)的壓瘡上報(bào)表，不能再修改。網(wǎng)報(bào)表格：身高、體重、病情簡介、發(fā)生部位及面積、采取措施（自定義內(nèi)容）需手工填寫。病情簡介：病情簡介重點(diǎn)描述與發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素，表格存在的患者信息不 需重復(fù)填寫。發(fā)生部位及面積：發(fā)生日期處點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵 添加 部位（按要求選擇）面積、程度需手工填寫（程度為羅馬數(shù)字）羅馬數(shù)字:輸入法欄 菜單 軟鍵盤 數(shù)字序號(hào)(9) 選擇分期解除壓瘡上報(bào):如實(shí)填寫轉(zhuǎn)歸

13、欄（出院/死亡/轉(zhuǎn)歸），轉(zhuǎn)歸右邊空格處寫清楚出院/死亡/轉(zhuǎn)歸的時(shí)間，以及壓瘡的詳細(xì)情況。節(jié)假日：護(hù)士長總值班8049。傷 口 觀 察 記 錄 表科室：_姓名：_床號(hào)：_住院號(hào)：_診斷：_性別：_年齡：_發(fā)生時(shí)間：_年_月_日 來源：科內(nèi)/科外（ 科）/院外 得分：_一般情況傷口類型：分期：淤血紅潤期/炎性浸潤/淺度潰瘍/壞死潰瘍已（曾）接受的治療與護(hù)理：_影響傷口愈合的因素：年齡 營養(yǎng)不良 惡液質(zhì) 意識(shí) 糖尿病 癱瘓 水腫 愈合 被迫體位 過度肥胖 貧血 藥物治療 長期臥床本身疾病 其它_傷口評(píng)估部位及大小（長度/寬度深度）：_傷口狀況：發(fā)紅變色 紅腫 滲血滲液（水泡）潰爛 化膿 壞死 惡臭其

14、它_傷口周邊情況：不顯著/紅斑/蒼白/壞死/浸漬/水腫/色素沉著采取措施：定期翻身 使用氣墊床 局部墊氣圈 清洗肛周 換藥（ 次/天） 照燈使用貼膜輔助藥物（換藥用）其它方法_會(huì)診意見:簽名： 年 月 日日期部位分期傷口情況護(hù)理措施轉(zhuǎn)歸簽名 傷口處理記錄：壓瘡報(bào)告登記本康復(fù)科二病區(qū)2014年壓瘡報(bào)告登記表序號(hào)上報(bào)日期患者姓名性別年齡住院號(hào)Braden評(píng)分預(yù)報(bào)院外他科帶難免壓瘡轉(zhuǎn)歸日期出院時(shí)間報(bào)告護(hù)士解除護(hù)士壓瘡案例分析報(bào)告單科室： 日期： 本例為本科室第 例患者一般資料：姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 性別：年齡： 診斷： 身高： 體重： 此次共住院 天護(hù)理級(jí)別：特級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)主要照顧對(duì)象：

15、家屬 護(hù)工 無陪護(hù) 其他預(yù)報(bào) 未預(yù)報(bào) 高危人群 非高危人群 患者簡要病情及發(fā)生經(jīng)過： 發(fā)生班次： 主要責(zé)任護(hù)士工齡 學(xué)歷 職稱 壓瘡面積（cm） （填寫面積最大處）壓瘡部位及分期（可多選）骶尾部 期 髖部（左 期 右 期） 髂前上棘（左 期 右 期） 枕 部 期 肩胛部（左 期 右 期） 耳 廓（左 期 右 期） 肘部（左 期 右 期） 膝部（左 期 右 期） 踝 部（左 期 右 期） 足跟部（左 期 右 期） 坐骨結(jié)節(jié)處（左 期 右 期） 其他 轉(zhuǎn)歸 原因分析：患者因素：臥床 制動(dòng) 強(qiáng)迫體位 昏迷 肥胖 大小便失禁 浮腫 其他醫(yī)療因素：未能及時(shí)糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況 濫用抗生素，造成菌

16、群失調(diào)性腹瀉 其他護(hù)理人員因素：護(hù)士能力不足 重視不夠 相關(guān)知識(shí)陳舊評(píng)估不當(dāng) 交接不全面 宣教不到位 未按時(shí)翻身 管路固定不當(dāng) 未及時(shí)清潔、擦洗皮膚床單位潮濕、不潔、褶皺 管路較長時(shí)間受壓而未發(fā)現(xiàn) 使用的便盆有損壞，造成皮膚擦傷 護(hù)理操作不當(dāng)，拖、拉、扯、拽等 處置措施不當(dāng) 其他 其他因素： 護(hù)理人員配備不足 其他 討論（根據(jù)原因逐條分析）：整改措施：壓瘡報(bào)告月統(tǒng)計(jì)表月份預(yù)報(bào)例數(shù)*次/*人院外壓瘡*次/*人院內(nèi)壓瘡*次/*人統(tǒng)計(jì)人簽名1 次/ 人 次/ 人 次/ 人 2 次/ 人 次/ 人 次/ 人 3 次/ 人 次/ 人 次/ 人 4 次/ 人 次/ 人 次/ 人 5 次/ 人 次/ 人 次/ 人 6 次/ 人 次/ 人 次/ 人 7 次/ 人 次/ 人 次/ 人 8 次/ 人 次/ 人 次/ 人 9 次/ 人 次/ 人 次/ 人 10 次/ 人 次/ 人 次/ 人 11 次/ 人 次/ 人 次/ 人 12 次/ 人 次/ 人 次/ 人 備注：每月25日為結(jié)點(diǎn)，負(fù)責(zé)人做好月工作量的統(tǒng)計(jì)。 壓瘡報(bào)告登記表按月排序號(hào)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，畫紅“”封格線。 壓瘡預(yù)防及管理辦法 全體護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握壓瘡（壓力性潰瘍）的相關(guān)理論知