藥事管理檢查項目課件

1、前 言“棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細則 ”藥事管理檢查主要是圍繞著如何加強醫(yī)療機構藥事管理工作，推進臨床合理用藥、確保用藥安全這樣的主題來進行的?，F(xiàn)就其具體的檢查項目進行解讀。檢查內(nèi)容（一）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 1、加強藥品管理工作，落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。 3 成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用應有申請和審批的制度；有崗位操作規(guī)程。查閱相關文件與制度。 一項達不到要求扣1分。 藥學部（科）主任應有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并由具有本專業(yè)高級技術職務

2、任職資格者擔任，查藥學部（科）主任及所有人員資歷證明，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作。 藥學部主任無相關資質扣1分，發(fā)現(xiàn)1人次無資質不得分。 抽查3-5名藥學人員，考核相關法律、法規(guī)知識的掌握情況， 1人考核不合格扣0.2分。 檢查內(nèi)容（一）解讀成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用應有申請和審批的制度，有崗位操作規(guī)程。強調(diào)內(nèi)容：醫(yī)院成立藥事會文件（時間、人員組成）、藥事會職責、相應的制度（會議制度、新藥引進審批制度、淘汰藥品制度、藥品招標采購制度、臨時用藥制度等），各個時期的文件和工作記錄應保存完整，會議記錄應包括時間、地點、人員、主持人、記錄人

3、、討論內(nèi)容、會議決議等內(nèi)容?？鄯謽藴剩阂豁椷_不到要求扣1分檢查內(nèi)容（一）解讀說明：衛(wèi)生部醫(yī)政司正組織專家制訂醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定，征求意見稿將醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定中第六條“二級以上的醫(yī)院應成立藥事管理委員會”修改為“二級以上醫(yī)院應當設立藥物與治療學委員會 ”，估計明年上半年正式出臺，如果沒有變化，將來醫(yī)院的“藥事管理委員會”要改為“藥物與治療學委員會 ”。檢查內(nèi)容（一）解讀藥學部（科）主任應有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并由具有本專業(yè)高級技術職務任職資格者擔任扣分標準：藥學部主任無相關資質扣1分（學歷與職稱各0.5分）禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作 檢查方式：隨機抽取處方查看藥學

4、人員簽名，到人事部門查檔案。扣分標準：發(fā)現(xiàn)1人次無資質不得分（發(fā)現(xiàn)1人次無資質扣1分） 檢查內(nèi)容（一）解讀抽查3-5名藥學人員，考核相關法律、法規(guī)知識的掌握情況。抽查藥房人，提問“四查十對”， 抽查藥庫人，提問“藥品購進驗收內(nèi)容”， 抽查臨床藥師人，提問“不合理處方有哪些”?？鄯謽藴剩?1人考核不合格扣0.2分檢查內(nèi)容（二）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 2、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。 5 門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷殘）病人服務的措施。 1處不符合要求扣0.5分。 設有藥物咨詢窗口

5、或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務，現(xiàn)場查看并訪談病人。 1處不符合要求扣0.5分。 制定標準調(diào)配操作規(guī)程。 1處不符合要求扣0.5分。 制定并執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放，對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚，現(xiàn)場查看；抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質和2種藥品， 一處達不到要求扣0.5分。 調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字?，F(xiàn)場詢問3-5名門診患者，查看100張?zhí)幏?。處方合格?1處不符合要求扣0.5分。 藥品召回制度，健全規(guī)

6、范 無制度扣0.5分。 隨時抽查藥房24小時服務情況。 達不到要求扣0.5分。 檢查內(nèi)容（二）解讀門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷殘）病人服務的措施。強調(diào)藥房發(fā)藥窗口應適合與病人進行更好的交流 合理用藥的宣教設施主要是宣傳欄、宣傳材料、工具書、電腦及相應軟件等設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務，現(xiàn)場查看并訪談病人。 查看藥物咨詢記錄，內(nèi)容應詳實（病人基本信息、聯(lián)系方式、咨詢問題、答復內(nèi)容、隨防記錄等）訪談病人人，對咨詢服務是否滿意。制定標準調(diào)配操作規(guī)程。 扣分標準： 1處不符合要求扣0.5分檢查內(nèi)容（二）解讀制定并執(zhí)

7、行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度藥品分別儲存、分類定位，整齊存放對過期、變質、失效藥品及時處理按規(guī)定不能交給配送企業(yè)，應有報損、銷毀制度和現(xiàn)場處理記錄。藥品報損率符合規(guī)定按規(guī)定西藥報損率12 ，中藥飲片3藥庫中藥飲片標識清楚標簽應標明品名、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期，實施批準文號管理的中藥飲片必須注明批準文號（阿膠、血竭）。抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質和2種藥品扣分標準： 處不符合要求扣0.5分檢查內(nèi)容（二）解讀調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對”制度發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字重點強調(diào)調(diào)配與發(fā)藥，至少2人簽字，看發(fā)藥流程現(xiàn)場詢問

8、3-5名門診患者詢問3名取藥患者，是否了解所取藥品用法、用量，對用藥交待是否滿意。查看100張?zhí)幏健Ｌ幏胶细衤孰S機抽查2010年10月1日12月31日期間門診處方100張扣分標準： 1處不符合要求扣0.5分醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）不合理處方不規(guī)范處方（15）用藥不適宜處方（9）超常處方（4）合理處方處方點評結果門診處方評價表檢查內(nèi)容檢查組評價檢查內(nèi)容檢查組評價是否規(guī)范1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨

9、床診斷書寫不全的；3、藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；11、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的； 4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；12、單張門急診處方超過五種藥品的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；13、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;6、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；14、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行

10、國家有關規(guī)定的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。8、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；是否適宜1、適應證不適宜5、用法用量不適宜2、遴選的藥品不適宜6、聯(lián)合用藥不適宜3、藥品劑型或給藥途徑不適宜7、重復給藥4、無正當理由不首選國家基本藥物的；8、存在配伍禁忌或者不良相互作用有無超常1、無適應證用藥3、無正當理由超說明書用藥2、無正當理由開具高價藥4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。檢查內(nèi)容（二）解讀藥品召回制度，健全規(guī)范。若有召回品種，查看召回記錄是否

11、完整扣分標準： 無制度扣0.5分，召回記錄不完整扣0.5分。隨時抽查藥房24小時服務情況。主要詢問夜間藥房運行情況（暗訪？）扣分標準： 達不到要求扣0.5分檢查內(nèi)容（三）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 3、制訂臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范，建立突發(fā)事件藥品供應應急預案，保證藥品供應。 5 醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證， 無藥品目錄和自制制劑目錄扣1分。 有突發(fā)事件藥品供應應急預案，有相關藥品儲備。 無預案扣1分，不能滿足藥品供應酌情扣分。 檢查內(nèi)容（三）解讀醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可

12、證。常用藥品目錄指近期（省招標后）醫(yī)院品種目錄 有制劑室的醫(yī)院查看制劑目錄及許可證扣分標準：無藥品目錄和自制制劑目錄扣1分有突發(fā)事件藥品供應應急預案，有相關藥品儲備。 查看應急預案、突發(fā)事件藥品儲備情況扣分標準：無預案扣1分，不能滿足藥品供應扣1分。 檢查內(nèi)容（四）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 4、開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。 5 藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求。查控制措施，提供醫(yī)院藥品采購、消耗信息。 無控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。 檢查內(nèi)容（四）解讀藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。藥品比

13、例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求。查控制措施，提供醫(yī)院藥品采購、消耗信息。查看藥品銷售金額（尤其是抗菌藥物）前十名清單，出現(xiàn)銷量超常采取的具體措施。查看財務報表，藥品總收入占醫(yī)院總收入45，超過45，醫(yī)院采取的具體措施?？鄯謽藴剩簾o控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。 檢查內(nèi)容（五）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 5、開展藥物安全性監(jiān)測（主要包含三項內(nèi)容：藥物不良反應、用藥失誤、濫用藥物）。定期編印臨床藥學信息。 4 根據(jù)藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法成立ADR監(jiān)測小組，制定藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。查看文件及實施記錄。 1

14、處不符合要求扣1分 定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關藥物不良反應等， 達不到要求不得分。 檢查內(nèi)容（五）解讀根據(jù)藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法成立ADR監(jiān)測小組，制定藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。 查看ADR監(jiān)測小組文件（新）、制度、上報例數(shù)（市 ADR監(jiān)測中心回執(zhí)為準）扣分標準： 1處不符合要求扣1分定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關藥物不良反應等。 至少每季度一期，內(nèi)容充實，為臨床提供參考。扣分標準：達不到要求不得分 （扣1分）檢查內(nèi)容（六）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 6、建立臨床藥師工作制度。 4 配備臨床藥師13名

15、，有臨床藥師工作制度。無制度扣1分。 有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作的記錄。一項達不到要求扣0.5分。 檢查內(nèi)容（六）解讀配備臨床藥師13名，有臨床藥師工作制度。 強調(diào)至少配1名專職臨床藥師扣分標準：僅有兼職臨床藥師扣1分，無制度扣1分。有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作的記錄。要求專職臨床藥師從事臨床相關工作的時間在80%以上，查看臨床藥師參與臨床查房的工作日志、藥歷（2份/月）、會診記錄、病例討論工作記錄等?？鄯謽藴剩阂豁椷_不到要求扣0.5分 檢查內(nèi)容（七）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 7、加強毒麻藥品、放射性藥品、一類精神藥

16、品等管理。 4 按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。 1處不符合規(guī)定扣0.5分 檢查內(nèi)容（七）解讀按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄檢查調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五專”管理檢查病房、手術室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄查看三級管理的安全措施是否到位（保險柜、報警裝置、防盜門等）檢查調(diào)劑室和病房，高危藥品是否有警示標志扣分標準：一項不符合規(guī)定扣0.5分 麻醉藥品及第一類精神藥品

17、病區(qū)使用登記表（年）日期患者姓名床號身份證號碼藥品名稱規(guī)格批號用量執(zhí)行者備注檢查內(nèi)容（增）院感內(nèi)容（九）評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 9、開展耐藥菌株監(jiān)測，對確定的有明顯感染危險的區(qū)域，進行常規(guī)的微生物培養(yǎng)監(jiān)測，并定期向臨床公示醫(yī)院感染監(jiān)測信息。4嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，醫(yī)院有抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施，并成立相應的專家指導小組，并有落實制度相關措施。查閱管理制度及其落實情況， 1項不符合要求扣1分。 現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗情況， 1份病歷不合格扣1分。 檢查內(nèi)容（增）解讀嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，醫(yī)院有抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)

18、控措施，并成立相應的專家指導小組，并有落實制度相關措施。查閱制度及相關措施、專家指導小組及工作開展情況扣分標準： 1項不符合要求扣1分。檢查內(nèi)容（增）解讀現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗情況。抽取2010年10月12月間10例類切口手術（甲狀腺次全切除術、乳腺手術、腹股溝疝修補術、閉合性骨折4種手術任選3種，每種手術不少于3例）病歷，按照有關規(guī)定，評價預防用藥有無適應證，品種選用、用藥時間、劑量、療程等適宜性。具體抽查病歷時應注意患者臨床診斷，查看患者術前的基本情況，如血常規(guī)、體溫等，判斷有無其他感染性疾病?？鄯謽藴剩?1份病歷不合格扣1分 2009年3月衛(wèi)生部發(fā)布 （38號文）

19、 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 醫(yī)療機構要重點加強類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定，術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。類切口手術病歷用藥評價意見表檢查內(nèi)容檢查組評價10例類切口手術甲狀腺次全切除術乳腺手術腹股溝疝修補術閉合性骨折1.類切口手術無預防用藥指證高危因素：1.范圍大、時間長2.涉及重要器官3.有異物植入4.年齡70歲5.糖尿病控制不佳6.惡性腫瘤放、化療中7.免疫缺陷或營養(yǎng)不良2.藥物選擇適宜性1.選擇藥物超出“相關管理規(guī)定”2.藥物選擇起點高3.未注意特殊人群用藥特點4.未注意患者肝腎功能5.劑型不當6.無指證應用抗厭氧菌藥物7.禁忌證8.抗生素外用無指征3.單次劑量1.單次劑量不正確2.未注意特殊人群用藥特點3.未注意肝腎功能4.給藥頻次不符合藥品說明書類切口手術病歷用藥評價意見表檢查內(nèi)容檢查組評價10例類切口手術甲狀腺次全切除術乳腺手術腹股溝疝修補術閉合性骨折5.溶劑選擇1.