動脈置管(建議收藏)

1、動脈置管常用部位及特點橈動脈。橈動脈是動脈插管最常用的穿刺 部位。橈動脈插管后血栓栓塞發(fā)生于低血容 量下血流緩慢或應用a腎上腺素能激動劑 的情況下.目前廣泛采用Allen試驗預測遠端 肢體是否發(fā)生缺血，5秒比較理想。對于無 意識或不能合作的病人很難進行Allen試驗, 但是可選用其它評價側(cè)枝循環(huán)的方法，如用 手指壓住橈動脈使其暫時閉合，然后用超聲 探查手部的逆向血流.脈搏氧測定儀可以在 阻斷尺動脈或橈動脈時定性地評估拇指搏 動性血流情況.另外一個方法是手指壓迫阻 斷橈動脈后在該動脈遠端是否能捫及掌動 脈弓逆行的動脈搏動;如果不能捫及逆行的 動脈搏動，則建議采用其它動脈或另一側(cè)手.如果兩手側(cè)枝循

2、環(huán)都很滿意，那么宜選用非 優(yōu)勢側(cè)的手行橈動脈插管。2。尺動脈，只有12%的手是以尺動脈供血 為主，所以尺動脈閉塞引起手部缺血的可能 性較小。但是尺動脈往往太細或太彎曲而不 適于插管.另外，尺動脈在手腕部有尺神經(jīng)伴 行，因此尺動脈插管就有增加直接損傷尺神 經(jīng)或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險。3。肱動脈肱動脈較粗，其插管測壓比其它 外周動脈能更準確地反映收縮壓。肘部側(cè)枝 循環(huán)豐富，肱動脈閉塞很少引起末稍血管缺 血。一般認為橈動脈插管造成的損傷小于肱 動脈，這可能由于清醒病人難以保持肘關(guān)節(jié) 不動，而更易保持腕關(guān)節(jié)不動，因而肱動脈 內(nèi)膜更易被導管損傷。4。腋動脈內(nèi)徑粗，血栓不易形成，而且它接 近主動脈弓，在低血

3、壓時比外周動脈更容易 插管.這也要求操作時絕對避免將血凝塊或 氣泡注入動脈內(nèi)，否則在沖洗導管時可引起 腦循環(huán)的栓塞，也因此常用左側(cè)腋動脈插管。 左側(cè)腋動脈插管時導管的尖端有可能進入 頭臂動脈。其缺點是血液從腋動脈中滲到周 圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷足背動脈相對較細，血栓閉塞的發(fā)生率為 8%25%，可能導致腳和足趾的缺血性 損 傷。因此，為避免缺血性并發(fā)癥，動脈插管前 應保證存在側(cè)枝循環(huán)。用手指同時壓住足背 動脈和脛后動脈，直到大拇趾顏色變白，然 后放開脛后動脈，如果足趾顏色在5秒鐘內(nèi) 不能恢復，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良，應選用其它部位作動脈插管。腓前動脈位于外踝近端，也可用于插管。 此血

4、管較細，約12%的患者觸及不到該血 管，43%患者該血管不太明顯，所以需要有 經(jīng)驗者進行操作方可成功。8.利用股動脈進行動脈插管尚有諸多爭議. 股動脈用于動脈造影時，該動脈管腔閉塞和 假性動脈瘤的發(fā)生率高，需要手術(shù)治療以防 止末梢血管缺血。但是，股動脈僅僅用于心 血管監(jiān)測時,主要并發(fā)癥明顯降低。值得注意 的是股動脈易出現(xiàn)粥樣斑塊性損害，這有時 使動脈插管困難，并且加速血管閉塞以及遠 端血管栓塞。1、術(shù)后6 h,見動脈波形平坦，經(jīng)導管未能抽出血液，經(jīng)用肝素液沖 洗和調(diào)整導管位置后動脈波形無改善，拔去導管，按壓10min，左手 無缺血和血腫跡象。此時主要問題是導管內(nèi)出現(xiàn)凝血塊堵塞導管。拔管后壓迫沒

5、有完全閉塞針孔漏血,延長壓迫時間或者包扎壓迫可能解 決漏血問題，但是沒有做，為以后留下隱患。2、“術(shù)后11 h見左前臂逐漸出現(xiàn)腫脹，膚色發(fā)紺，前臂背側(cè)出現(xiàn)直徑 13mm的淤斑，前臂腹側(cè)出現(xiàn)直徑6mm的淤斑，尚能捫及微弱的橈動 脈搏動.此時出現(xiàn)皮下血腫開始壓迫動脈，但是尚未完全閉塞.出血肯 定是來自動脈穿刺的針孔，最大的可能是后壁穿破后形成的孔，血不斷 滲入組織中。這也提示應盡量采用不穿透后壁的方法，此時用抗凝和 溶栓可能有效，最好是切開減壓，但是沒有用。3、“術(shù)后18 h見左前臂腫脹明顯，淤斑擴大，不能捫及橈動脈搏動. 此時已經(jīng)完全閉塞，但是仍有機會切開減壓，清除血腫。4、“考慮為肱動脈遠端血

6、栓形成，經(jīng)低分子肝素、尿激酶和小劑量肝素 等治療無明顯好轉(zhuǎn)，左手掌和前臂皮膚逐漸呈黑色，出現(xiàn)缺血性壞死， 用藥物處理的時機已經(jīng)喪失，為時已晚.動脈穿刺置管是我們常用的技術(shù)，現(xiàn)在有些人提倡盡量多用，目的是有 效的觀察即時的血壓變化。從教學培訓的角度看，這樣提倡也無可厚 非，畢竟技術(shù)操作需要多練習才能熟練。但是從安全的角度看，濫用 的危險也時刻存在。對于大多數(shù)病人而言，有創(chuàng)傷的監(jiān)測畢竟不如無 創(chuàng)好。穿刺應盡量采用不穿透后壁的技術(shù)，這樣可以很容易壓迫止血。老年人 動脈硬化，穿刺大動脈有時候引起斑塊脫落，也是導致動脈栓賽的一個 因素，考慮到現(xiàn)在大多數(shù)的穿刺是用于老年人，這一點也不能不防。 動脈置管注意

7、事項血栓 血栓形成的發(fā)生率與留置導管的時間及導管占據(jù)血管腔的百 分比有關(guān).20G導管來說周長15cm的手腕是安全下限;再細的手腕，橈 動脈也較細，宜選用較細的導管。導管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生 率。Teflon （聚四氟乙烯）導管引起的血栓形成遠低于聚丙烯、聚氯乙 烯或聚乙烯導管。引起導管相關(guān)性動脈血栓形成發(fā)病率升高的因素包 括：留管時間大于20h；北聚四氟乙烯導管；間歇沖洗，而非持續(xù)沖 洗；18G導管，而非20G導管；女性患者;導管逐漸變細，而不是平直 的；Allen試驗異常；手術(shù)切開置管；多次穿剌插管.留置導管期間出 現(xiàn)遠端血管缺血，則應試著拔出導管，取出血栓。有時,也可在拔出動 脈導管

8、的同時用注射器抽吸導管，以試圖吸出血栓.動脈導管取出后， 則需行動脈切開術(shù)，清除血管中血凝塊。切忌在動脈栓塞后往里加壓 注射，也許挽救一只手的代價會是大腦或生命。2。感染局部感染 留置導管數(shù)天后，穿刺點局部感染最常見的微生物是表 皮葡萄球菌。平均留置導管6天的患者細菌培養(yǎng)陽性率為4%。動脈 切開可顯著地增加局部感染的危險。用于控制表面感染的抗生素越來 越受到重視，推薦血管內(nèi)穿刺部位宜應用碘吠軟膏。全身感染 全身感染也是留置導管的一個潛在危害，通常是由于細 菌通過不清潔的三通或壓力換能器進入體內(nèi)，偶而也是無菌操作不嚴 格所致。減少動脈置管后感染并發(fā)癥的方法包括：插管時戴無菌手套； 應用碘吠消毒，

9、鋪無菌巾單；盡可能采取經(jīng)皮插管術(shù)；局部應用碘吠 軟膏；保留三通帽；每日檢查穿刺部位，有下列情況時拔管：局部變色、疼痛或有膿液形成；病人有敗血癥表現(xiàn)（需進行導管培養(yǎng)）； 留管時間超過三日.3。動脈內(nèi)注射有害物質(zhì)動脈內(nèi)注射硫噴妥鈉可產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥.足背動脈中注入氯胺 酮可導致腿部與足部前側(cè)與外側(cè)皮膚嚴重壞死。如果外周動脈導管形 成血栓，則逆行血流可發(fā)生更嚴重的后果，包括中央及腦部循環(huán)栓塞， 使遠端血管或腦部缺血.因此，動脈留置導管內(nèi)注射時應小心緩慢，并 且動脈導管的三通都應明確標記，以防被人誤當作靜脈通道使用。流方法1。動脈穿刺置管常用橈動脈，也可選肱動脈、足背動脈、腋動脈、股 動脈、顳動脈等。

10、Allen實驗:5-7s表示掌弓側(cè)枝循環(huán)良好，8-5s可疑，15s側(cè)枝循環(huán) 不良，不宜穿刺橈動脈。2。尺動脈當橈動脈穿刺失敗后可改用尺動脈，但在橈動脈穿刺造成局部形成血 腫時，不可再穿同側(cè)尺動脈。3。肱動脈 位于肱二頭肌肌腱與正中神經(jīng)之間.4。腋動脈 在腋窩頂部,但由于位置不便管理，很少采用。5。股動脈位于腹股溝韌帶中點下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈， 因股動脈較粗大，搏動明顯易穿中，所以它是第二選擇，但它距離會 陰部近，污染機會較多，故不宜保留,穿刺時應在腹股溝韌帶以下2cm， 不可過高，以免誤傷骼外動脈而引起腹膜后大出血。6。足背動脈是脛前動脈的延續(xù)，在伸拇長肌踺的外側(cè)下行足背皮下， 很

11、表淺，易固定，穿刺易成功，而且血栓發(fā)生率底于橈動脈。流臨床意義動脈血壓的意義判斷循環(huán)功能有用的指標，反映心臟后荷，但不是唯一指標。正常值成人范圍 120160/7090mmHg小兒SBP=80+年齡*2DBP=1/31/2SBP1歲SBP=68+月齡大2穿刺置管技術(shù)套管針直接穿刺法穿透法：針頭對準搏動迎向血流的方向推進，針干與皮膚成1030 度角。直接穿刺法：方法同上，見到回血時，向前推進12mm.鋼絲導入法橈動脈：常選左手,固定手和前臂，腕下放墊子，背曲或抬高60度。術(shù)者左手中指摸及橈動脈.1%普魯卡因局部麻醉。套管針與皮膚呈1030度角,對準橈動脈搏動方向，當針尖接近動 脈表面時刺入動脈，

12、直到針尾有血溢出為止。抽出針心，如有血噴出，可順勢推進套管.如無血流出，將套管壓底呈15度，并將導管慢慢退直至尾端有血 暢流為止，然后將導管沿動脈平行方向推進.用粘貼紙固定。取下墊子，肝素水沖洗后連接測壓器。有創(chuàng)監(jiān)測價值和意義提供準確，可靠和連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)。正常動脈壓波形：分為收縮相和舒張相主動脈瓣開放和快速射血入主動脈時為收縮相，動脈壓波迅速上升至 頂峰，即為收縮壓.波形下降至基線為舒張相，最底點即為舒張壓。異常動脈壓波形圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重博切跡 不明顯，主要見于心肌收縮功能低落或血容量不足。不規(guī)則波 波幅大小不等，早博波動壓力低平.見于心律失常。高尖波

13、 波幅高聳，上升支陡，重博切跡不明顯，舒張壓低，脈壓高。 主要見于高血壓及主動脈瓣關(guān)閉不全。低平波上升和下降支緩慢，波幅低平，嚴重低血壓,見于低血壓休 克和低心排綜合癥。除上述波形之外，動脈壓波對CPB術(shù)中心臟復跳后的異常情況鑒別 診斷上有一定幫助，例 二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜縫反:動脈壓波形呈直線。動脈穿刺置管并發(fā)癥血栓形成與動脈栓塞血栓形成率最高為20%-50%。其原因可能：a。置管時間過長b。導管過粗或質(zhì)量過差c。穿刺技術(shù)不熟練反復穿刺血腫形成d重癥休克和低心排e。橈動脈栓塞發(fā)生率17%，肱動脈44%,而顳動脈，足背動脈發(fā)生率較低。動脈空氣栓塞滲血，出血，血腫，局部或全身感染，多由于置管時間

14、太長，一般保留3-4天應拔除測壓導管。防治方法：Allens 實驗嚴格無菌操作減少動脈損傷排盡空氣，發(fā)現(xiàn)血塊及時抽出，嚴禁注入肢體末梢循環(huán)不良時，應及時交換測壓部位導管妥善固定，避免移動定時用肝素水沖洗發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠端肢體缺血，應立即拔出導管注意事項：直接測壓較無創(chuàng)測壓高520mmHg。必須預先校正零點，壓力換能器應平齊于第4肋間腋中線水平。測壓徑路需保持通暢，不能有任何氣泡或血凝塊，經(jīng)常用肝素水沖洗。 測壓裝置的延長管不宜長于100cm,直徑應大于0。3cm，質(zhì)地需較硬. 不能注入生理鹽水以外的任何液體進入動脈。動脈穿刺，1細節(jié)十分重要。我相信絕大部分醫(yī)生在穿刺前是不會給病人做ALENS實

15、驗的。但這 個小細節(jié)確實十分重要的，雖然大部分人都不會出現(xiàn)陽性，但常在河 邊走哪能不濕鞋,如果碰到一例而未被發(fā)現(xiàn)，可能會出現(xiàn)類似于樓主所 說的病例的結(jié)果。所以請從看完這個帖子開始為病人做ALENS實驗 吧。關(guān)于動脈穿刺，個人認為沒有所謂的絕對適應癥，如果有條件，應該 穿刺。這樣方便檢測動脈血壓以及血氣分析。但把握一個原則，必須 排除陽性病例，應該重視肝素的使用，特別在拔管時，應該用肝素適 當沖管，并且保證按壓時間，直至穿刺處不出血為止。個人經(jīng)驗，最起 碼按壓10分鐘.關(guān)于如何穿刺，個人有一些想法。現(xiàn)講一個實例，我一位同事，由于以前未穿過肱動脈，學會這項技術(shù)后 很想練手，一天她的一個病人，由于護

16、士的靜脈針比較靠近橈動脈， 膠布遮蓋住了橈動脈的位置，她找了這個借口準備穿肱動脈，主任進來 了： “你怎么穿那個位置啊！ 說完走了我們都明白這是什么意思，這種有創(chuàng)操作應該盡量在外周進行，所以橈動脈是首選，并且盡量靠近遠 端.應該把并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低（前面有很多戰(zhàn)友已傳授了相關(guān)并 發(fā)癥）。如何提高動脈穿刺的成功率呢？理論來源于實踐并且指導實踐。我們 應該先從理論上學習動脈穿刺（本帖后附miller麻醉學關(guān)于橈動脈穿 刺指導）。在實際操作過程中不知道各位有沒有注意這些小細節(jié)，它們 對動脈穿刺的成功起到了決定性作用。第一，站位或坐位。應該正面向患者展開的手，實際就是與患者橈動 脈走行方向一致。第二，是否帶手套。因為出于對自己的保護，特別是一些傳染源，我們 必須帶手套操作，但手套會讓我們的觸覺減退，和不帶手套時的手感不 一樣（個人覺得捫橈動脈的搏動確定其走行十分重要）。我采用的方法 便是雙手帶上手套，但是捫動脈那只手的食指和中指手套尖剪掉，漏出 指腹捫動脈用。第三，確定動脈走行。穿刺之前應該用食指和中指確定動脈走行，與 兩指間30度左右進針（具體病例角度可有所調(diào)整）。第四，穿刺無回血的特殊情況.最普遍的是未穿刺到位，附件中有詳細 介紹。還有一種很特殊情況，就是病人的皮膚所引起。我們用動脈穿 刺針穿入皮膚后皮膚組織很有可能將針尖阻塞，造