嗜鉻細胞瘤的臨床診治進展課件

1、嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma and Paraganglioma(PPGL)主訴男性，72歲，因“反復發(fā)作性頭痛、多汗3年，伴陣發(fā)性心悸半月”女性，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫瘤一周”臨床表現(xiàn)陣發(fā)性頭痛、大汗淋漓、心悸伴有惡心及干嘔，發(fā)作時間約2小時，休息后自行緩解，近一年體重下降20斤無任何不適癥狀高血壓病史既往高血壓病史3年，最高血壓220/180mmHg，自服拜新同30mg,qd既往無高血壓病史一般情況BP 220/180 mmHg，BMI 20.44 kg/m2 BP 128/81mmHg生化檢測HbA1c: 6.8%，F(xiàn)BG：7.85mmol/L，PBG:16.55m

2、mol/l, ALT：60.2U/L，AST:45.6U/LHB: 103g/l, FBG: 6.44mmol/l激素檢測E：371.29 ug/24h，NE：99.04 ug/24h, DOP: 195.17 ug/24hE：3.19 ug/24h，NE：228.73 ug/24h, DOP:104.3 ug/24h其它檢查甲狀腺彩超：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（0.6*0.3cm）。UCG：EF 59%，左心房輕度增大，升主動脈增寬，室間隔基底部增厚；主動脈瓣、三尖瓣輕、二尖瓣輕度輕度反流，左室舒張功能減退。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈未見明顯異常。外院B超體檢發(fā)現(xiàn)右

3、側(cè)腎上腺占位。南京鼓樓醫(yī)院病例回顧靜脈期增強動脈期增強(嗜鉻細胞瘤合并高血壓) CT診斷：右側(cè)腎上腺區(qū)占位，嗜鉻細胞瘤可能。描述：右側(cè)腎上腺可見一大小約7*5.5cm的囊實性腫塊影，鄰近肝臟及右腎上級受壓推移，邊界欠清，增強期呈顯著不均勻強化，并可見多發(fā)迂曲增粗腫瘤血管穿行，靜脈期及延遲期強化程度減弱。病變與右腎上級、下腔靜脈及肝臟分界欠清。平掃CT46.61HU，動脈期增強CT值72.15HU，靜脈期增強CT值69.93HU。(嗜鉻細胞瘤不合并高血壓) CT診斷：右側(cè)腎上腺區(qū)占位，嗜鉻細胞瘤可能。描述：右側(cè)腎上腺可見團塊狀軟組織影，密度不均，病灶局部與肝臟分界不清，大小9.38*7.56cm

4、，右腎受壓，增強后明顯不均勻強化。平掃CT31.21HU，動脈期增強CT值84.75HU，靜脈期增強CT值82.93HU。NPHP病例回顧病理診斷嗜鉻細胞瘤合并高血壓嗜鉻細胞瘤不合并高血壓肉眼所見不整形組織1枚，大小7.3*5*5.4cm，重146g，包膜完整，切面灰紅色，囊/實，壁光，囊液暗紅，血性液體，實性區(qū)灰紅色，質(zhì)軟腎上腺大小9*9*4.5，重160g上附部分光滑包膜，金黃色，切面黃色，實性，質(zhì)嫩，部分呈囊性鏡下所見腫瘤呈器官樣排列，異型性不明顯，核分裂像罕見，灶性區(qū)見壞死見多量梭形和卵圓形細胞彌漫分布，細胞排列較密集，胞漿輕度嗜堿性，間質(zhì)內(nèi)可見豐富的血竇免疫組化syn(+), CgA

5、 (+), Ki 67約1%(+), S100(+), A103(-)syn(+), CgA (+), Ki 67約1%(+), S100(+), A103(-), CK (-) PPGL臨床指南與更新 亞臨床嗜鉻細胞瘤的研究進展概述腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶分泌醛固酮分泌皮質(zhì)醇分泌性激素分泌兒茶酚胺腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺兒茶酚胺代謝途徑酪氨酸Tyrosine多巴胺Dopamine腎上腺素Epinephrine酪氨酸羥化酶 TG芳香族氨基酸脫羧酶 ADCC囊泡單胺轉(zhuǎn)運體1 VMAT1多巴胺-羥化酶 DBH苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶 PNMT兒茶酚-O甲基轉(zhuǎn)移酶 COMT單胺氧化酶 MA

6、O3-甲氧基去甲腎上腺素Normetanephrine, NMN3-甲氧基腎上腺素Metanephrine, MN香草基杏仁酸Vanillyl mandelic acid, VMA合成代謝終末產(chǎn)物去甲腎上腺素Norepinephrine囊泡L-多巴L - dopa1235674PPGL的定義及流行病學特征嗜鉻細胞瘤年發(fā)病率可達 3 4 例/ 百萬人國外報道在普通高血壓門診中PPGL患病率為的0. 2% 0. 6%，國內(nèi)尚缺乏PPGL發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù) 約10%并發(fā)雙側(cè)腎上腺約10%發(fā)生于兒童約10%的嗜鉻細胞瘤發(fā)生惡變定義：嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可以合成和釋放過量

7、的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物,從而影響心血管系統(tǒng)及引起代謝紊亂。Endocr Regul. 2011 April ; 45(2): 6590.Endocrinol Metab Clin N Am 40 (2011) 295311.PPGL臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：高血壓癥候群（25%40%為陣發(fā)性高血壓，50%為持續(xù)性高血壓）特征性表現(xiàn)：高血壓及同時有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征癥狀或體征 頻率(%) 癥狀或體征 頻率(%)心悸多汗頭痛頭痛/心悸/多汗面色蒼白/面紅體重下降頭暈高血糖便秘62%74%61%72%61%69%40%48%35%70%23%70%42%66%42%58%18%50%腹痛/胸痛惡心/嘔吐

8、疲乏緊張焦慮肢端發(fā)涼胸悶震顫發(fā)熱視物模糊20%50%23%43%15%40%20%40%23%40%11%39%13%38%13%28%11%22%具有診斷意義2014年由美國內(nèi)分泌協(xié)會發(fā)布參考指南如下：在2014年指南的基礎(chǔ)上進行了更新PPGL的篩查對象推薦對以下人群進行 PPGL 的篩查有 PPGL 的癥狀和體征,尤其有陣發(fā)性高血壓發(fā)作的患者使用 DA D2 受體拮抗劑、擬交感神經(jīng)類、阿片類、NE 或 5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物可誘發(fā) PPGL 癥狀發(fā)作的患者腎上腺意外瘤伴有或不伴有高血壓的患者有 PPGL 的家族史或 PPGL 相關(guān)的遺傳綜合征家族史的患者致病基因綜合

9、征致病基因綜合征VHLVon Hippel-Lindau綜合征RET多內(nèi)分泌腺瘤病2型SDHB副神經(jīng)節(jié)瘤4型NF1神經(jīng)纖維瘤病1型SDHD副神經(jīng)節(jié)瘤1型SDHAF2副神經(jīng)節(jié)瘤2型SDHC副神經(jīng)節(jié)瘤3型TMEM127不明確SDHA副神經(jīng)節(jié)瘤5型MAX不明確PPGL的檢測方法指南內(nèi)容證據(jù)等級推薦：診斷 PPGL 的首選生化檢驗為測定血游離MNs 或尿 MNs 濃度高質(zhì)量檢測方法建議：使用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析(LC-MS/MS)或 液相色譜電化學檢測方法(LC-ECD)低質(zhì)量體位建議：對患者抽血檢測血MNs時，應(yīng)采取平臥位，診斷時也應(yīng)采用相同體位的參考范圍低質(zhì)量診斷推薦：對所有診斷結(jié)果陽性的患者應(yīng)根

10、據(jù)升高的數(shù)值以及臨床表現(xiàn)來決定適合的治療方案低質(zhì)量MNs：血清游離甲氧基腎上腺素（MN)/ 甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 血/尿兒茶酚胺(CA) 香草扁桃酸(VMA) 血清游離甲氧基腎上腺素（MN)/ 甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 尿甲氧基腎上腺素(MN)/ 甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 由于血兒茶酚胺間斷入血故檢測不可靠，而MN、NMN是持續(xù)入血，故是最佳選擇，推薦PPGL的起始生化檢測包括血和尿MN、NMN檢測方法：定性診斷的生化指標液相色譜-電化學檢測(LC-ECD)液相色譜-熒光分析液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)放射免疫分析Evidence ：八項LC-ECD or LC-MS

11、/MS研究數(shù)據(jù)和其它七項免疫分析數(shù)據(jù)。Conclusion: 免疫分析的精確性明顯低于液相色譜-電化學分析或者液相色譜-質(zhì)譜/質(zhì)譜法。液相色譜或電化學檢測免疫分析 Clin Chem Lab Med. 2009;47:786790.Ann Clin Biochem. 2010;47:137142.檢測方法：液相色譜電化學檢測法Evidence： 交感神經(jīng)興奮和直立體位對去甲腎上腺素和其代謝產(chǎn)物3-甲氧基去甲腎上腺素有很大的影響，而PPGL患者傾向于缺乏這種反應(yīng)。Raber et al：PPGL患者直立位時對血清3-甲氧基去甲腎上腺素缺乏反應(yīng)。Lenders et al ： 80例原發(fā)性高血壓患

12、者坐位采血清3-甲氧基去甲腎上腺素比仰臥位休息30分鐘后明顯高出。872例PPGL患者坐位采血增加2.8倍假陽性。Arch Intern Med. 2000;160:29572963.Clin Chem. 2007;53:352354.檢測方法：對體位要求，檢測血清3-甲氧基腎上腺素，采血時患者取仰臥位，休息至少30分鐘PPGL的影像學定位檢查指南內(nèi)容證據(jù)等級推薦：首先確定 PPGL 的定性診斷后再進行腫瘤的影像學檢查定位低質(zhì)量建議：首選計算機斷層掃描(CT)作為腫瘤定位的影像學檢查，CT 對胸、腹和盆腔組織有很好的空間分辨率,并可發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶,增強CT 診斷 PPGL 的敏感性為 88%

13、 100%中等質(zhì)量推薦：磁共振成像(MRI)用于以下情況，有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者：CT 檢查顯示體內(nèi)存留金屬異物偽影對 CT 造影劑過敏以及如兒童、孕婦、已知種系突變和最近已有過度輻射而需要減少放射性暴露的人群中等質(zhì)量建議：有轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移風險的患者用123I-MIBG 顯像結(jié)果來評價131I-MIBG 治療的可能性極低質(zhì)量建議：18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18F-FDG-PET/CT)用于腎上腺外的交感性PGL、多發(fā)性、惡性和(或) SDHB 相關(guān)的 PPGL 的首選定位診斷，其對轉(zhuǎn)移性 PPGL的診斷敏感性為88%中等質(zhì)量CT： 同質(zhì)和異質(zhì)，壞死、鈣化，實性或囊性，平掃CT值87% -10

14、0% 為10HU； CT 不受腎上腺素受體抑制劑的影響。 可以發(fā)現(xiàn)5mm的腫瘤。 CT 對于發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶更有優(yōu)勢。 CT對于腎上腺外、殘存瘤及復發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤敏感性相當于MRI的57%。MRI：嗜鉻細胞瘤在MRI T2上一般表現(xiàn)為高信號；對于顱底和頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，MRI敏感性在90-95%。PPGL的影像學檢測：CT與MRI的比較PPGL的病因：不同表型的PPGL遺傳背景不同遺傳性基因突變占PPGL的40%體細胞基因突變占PPGL的30%家族遺傳性綜合征惡性嗜鉻細胞瘤散發(fā)嗜鉻細胞瘤Oncogene, (2015)1-10嗜鉻細胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤未知基因突變占PPGL的30%PPGL的基因檢測指南內(nèi)

15、容證據(jù)等級推薦：推薦對所有 PPGL 患者均應(yīng)進行基因檢測中等質(zhì)量推薦：對疑似有胚系突變的患者，應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤定位和兒茶酚胺生化表型選擇不同類型的基因檢測中等質(zhì)量建議：建議對所有惡性PPGL 患者檢測 SDHB 基因中等質(zhì)量建議：應(yīng)到有條件的正規(guī)實驗室進行基因檢測，并進行相關(guān)的有針對性的基因檢測咨詢無評級PPGL不同表型的基因檢測類型指南50%的PPGL存在基因突變胚系突變：35%40%散發(fā)性突變：15%25%SDHB(10.3%)SDHD(8/9%)VHL(7.3%)RET(6.3%)NF1(3.3%)SDHC2%SDHA2%MAX2%TMEN1272%NF1(25%)VHL(9%)HIF

16、2A(7%)HRAS(6%)RET(5%)MAX(3%)2016專家共識：遺傳性嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤基于二代測序的診斷測試 The NGS in PPGL(NGSnPPGL) Study group通過二代測序篩選出PPGL突變基因后評估在正常人群及疾病人群的數(shù)據(jù)庫搜索該基因突變的發(fā)生頻率回顧既往研究資料明確突變的種類是否與該疾病存在共分離a與目前已知的致病基因存在b數(shù)據(jù)分析預測基因功能提供功能學檢測以及其他補充檢測結(jié)果的支持對該基因突變進行分級a：即至少有一個起病的親屬不存在該基因突變即可排除該基因突變導致的家族遺傳性b：即已檢測到該疾病的致病性突變基因Nature Reviews End

17、ocrinology, 2016.PPGL的治療：術(shù)前準備指南內(nèi)容證據(jù)等級建議：建議除頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤和分泌多巴胺的PPGL外，其余患者均應(yīng)服用-受體阻滯劑做術(shù)前準備低質(zhì)量推薦：患者應(yīng)攝入高鈉飲食和增加液體入量，以增加血容量,防止腫瘤切除后發(fā)生嚴重低血壓低質(zhì)量推薦：7-14天足夠的時間治療以調(diào)整血壓、穩(wěn)定心率，并且根據(jù)檢測的情況進行個體化治療低質(zhì)量建議：在確診PPGL后應(yīng)繼續(xù)檢測血尿MNs的水平，并在術(shù)后進行終身的隨訪檢測極低質(zhì)量控制目標血壓：坐位時90mmHg 心率：坐位時60-70bpm，站位時70-80bpm a受體阻滯劑：有功能的PPGL患者術(shù)前都需a受體阻滯劑治療以防止圍手術(shù)期的心血

18、管并發(fā)癥，沒有證據(jù)表明非選擇性a受體阻滯劑優(yōu)于選擇性a1受體阻滯劑 鈣拮抗劑：是最常用的二聯(lián)用藥選擇，但當使用a受體阻滯劑存在明顯體位性低血壓時，鈣拮抗劑也可以作為單藥治療 受體阻滯劑：用于控制a受體阻滯劑使用后的心動多速，沒有證據(jù)表明非選擇性受體阻滯劑優(yōu)于選擇性1受體阻滯劑 對于沒有高血壓的PPGL，建議術(shù)前使用a受體阻滯劑或鈣拮抗劑以減少術(shù)中不可預測的血壓升高PPGL的術(shù)前用藥PPGL的治療：手術(shù)指南內(nèi)容證據(jù)等級推薦：推薦對大多數(shù)腎上腺嗜鉻細胞瘤患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，如腫瘤直徑6cm或為侵襲性腎上腺嗜鉻細胞瘤,則應(yīng)進行開放式手術(shù)以確保腫瘤被完整切除；為避免局部腫瘤復發(fā)，術(shù)中應(yīng)防止腫瘤破裂低

19、質(zhì)量推薦：推薦對副神經(jīng)節(jié)瘤患者行開放式手術(shù)，但對于小腫瘤、非侵襲性副神經(jīng)節(jié)瘤，建議可行腹腔鏡手術(shù)極低質(zhì)量建議：建議對雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤患者手術(shù)時應(yīng)盡量保留部分腎上腺，以免發(fā)生永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退極低質(zhì)量推薦：推薦術(shù)后2448小時要密切監(jiān)測患者的血壓和心率低質(zhì)量PPGL的治療：術(shù)后隨訪指南內(nèi)容證據(jù)等級建議：需對術(shù)后患者進行終身隨訪,建議每年至少復查1次以評估腫瘤有無復發(fā)或轉(zhuǎn)移；而對有基因突變的 PPGL 患者應(yīng)36個月隨訪1次。隨訪觀察內(nèi)容包括癥狀、體征、血/尿 MNs或CA，必要時進行影像學檢查低質(zhì)量2016 歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(ESE)更新 術(shù)后隨訪指南建議證據(jù)等級術(shù)后隨訪時間對于手術(shù)后的

20、PPGL術(shù)后至少隨訪10年以上的時間，攜帶高危因素（年輕、攜帶其他基因突變導致的疾病、腫瘤體積大、腫瘤為PGL）的患者應(yīng)該終身隨訪極低質(zhì)量檢測方法術(shù)后建議每年使用血尿MN以及血尿甲氧酪胺術(shù)后檢測MN及甲氧酪胺陰性的患者，建議進行血漿嗜鉻粒蛋白A對于缺乏生物學功能的PPGL建議術(shù)后每1-2年進行影像學檢查極低質(zhì)量極低質(zhì)量極低質(zhì)量European Journal of Endocrinology (2016) 174, G1G10總結(jié)：PPGL的診療流程中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會腎上腺學組. 嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識J. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2016, 32(3):181-187.

21、PPGL臨床指南與更新 亞臨床嗜鉻細胞瘤的研究進展亞臨床嗜鉻細胞瘤流行病學：1962年之前，手術(shù)前未明確診斷的以及在尸檢時被發(fā)現(xiàn)的PPGL占到了53%，之后隨著影像學水平的進步，越來越多的亞臨床嗜鉻細胞瘤由偶然的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同國家研究的報道，腎上腺意外瘤中有的1.5%14%為嗜鉻細胞瘤隨著影像學技術(shù)的進步，嗜鉻細胞瘤中亞臨床嗜鉻細胞瘤的比率從1985年報道的10%，增長到2007的26%，然而近五年報道高達為50%70%亞臨床嗜鉻細胞瘤概述Eur. J. Endocrinol. 161, 355361 (2009).Ann.Surg. Oncol. 22, 132138 (2015)

22、J. Comput. Assist. Tomogr. 37,820823 (2013)J Clin Endocrinol Metab,November 2013,98(11):4346-4354European Journal of Endocrinology, 2016, 175(2): G1-G34嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)（重度，輕度，無癥狀）差異較大伴有高血壓的嗜鉻細胞瘤有典型臨床表現(xiàn)、高血液動力、高兒茶酚胺水平一小部分但很意義的血壓正常的嗜鉻細胞瘤，因缺乏血液動力學特征而容易被漏診 腫瘤體積體積小、病程短體積大、合并腫瘤內(nèi)部出血壞死腫瘤分泌兒茶酚胺能力腫瘤內(nèi)PNMT酶活性腫瘤分泌兒茶酚胺機制

23、不同a不同基因型的腫瘤表型差異ba：MEN2及NF1突變型兒茶酚胺分泌異常：腫瘤內(nèi)部兒茶酚胺高濃度，血漿中兒茶酚胺相對低濃度b：SDHB及SDHD突變型僅分泌多巴胺腫瘤部位位于頭頸部以及前縱膈的的副神經(jīng)節(jié)瘤，缺乏兒茶酚胺合成酶嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)差異較大亞臨床嗜鉻細胞瘤的發(fā)生機制為什么HP和NP臨床表現(xiàn)差異大？CA的量基因CA表型CA分泌模式活性肽類物質(zhì)CA受體收縮壓，舒張壓，空腹血糖，血紅蛋白，尿酸，肌酐，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，24小時尿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺位置，直徑，包膜，壞死，囊性變，平掃CT值，動脈期和靜脈期增強CT值嗜鉻細胞瘤病理評分:細胞組織學形態(tài)，Ki67 ，PN

24、MT 免疫組化，NE/E-兒茶酚胺表型 SGII, PNMT,VMAT1, NYP，PCR定量檢測基因轉(zhuǎn)錄水平注：E, 腎上腺素；NE, 去甲腎上腺素；Ki-67，細胞增殖指數(shù)；PNMT：苯乙醇胺-N甲基轉(zhuǎn)移酶， SGII：分泌粒蛋白, VMAT1：囊泡單胺轉(zhuǎn)運體1, NYP：神經(jīng)肽Y 鼓樓醫(yī)院2004-2014年高血壓診斷： 測量前取仰臥位休息30分鐘，檢測每日8點，16點，24點血壓，根據(jù)2013年歐洲高血壓指南確診高血壓：（1）在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓140 mmHg 和/或舒張壓90mmHg；（2）收縮壓140mmHg 和舒張壓90mmHg 為單純性收縮期高

25、血壓；（3）患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于 140/90 mmHg，也診斷為高血壓。影像學： 回顧50例腎上腺CT片，厚度為2.5-5mm，分析腫瘤的位置、直徑、邊界、腫瘤內(nèi)囊性變、出血、壞死改變，采集平掃，增強CT值，三次取平均值分析，取嗜鉻細胞瘤中心區(qū)域，用光標劃圓圈出感興趣區(qū)域檢測，避免采集邊界、鈣化和囊變、壞死的區(qū)域。研究方法參數(shù)PHn=95NPn=33HPn=64年齡44.417.042.210.048.314.6b身高160.11.8159.50.7168.07.2體重65.65.456.97.861.413.7a收縮壓1602912215a14626ab舒

26、張壓100197610a9217abPH、NP及HP組間一般情況比較注： HP,伴有高血壓的嗜鉻細胞瘤; NP,血壓正常的嗜鉻細胞瘤; PH,原發(fā)性高血壓，a表示P0.05，b表示P0.005PH、NP及HP三組間發(fā)生率(%)注：*表示P0.05PH、NP及HP組三聯(lián)征的發(fā)生率低于HP組*HP組24h尿E, NE高于NP組3-10倍；NP高于PH組3-6倍；注：HP,伴有高血壓的嗜鉻細胞瘤; NP,血壓正常的嗜鉻細胞瘤; PH,原發(fā)性高血壓。Ur E, 尿腎上腺素; Ur NE, 尿去甲腎上腺素; Ur DA, 尿多巴胺. *，P0.05.HP、NP及PH三組間尿兒茶酚胺水平比較HP組腫瘤重量

27、與24h尿去甲腎上腺素呈正相關(guān)，而NP組無此相關(guān)性(A) HP組腫瘤重量與24h尿去甲腎上腺素的線性關(guān)系圖，一元線性相關(guān)方程：Y=1.376+0.653TW;(B) NP組腫瘤重量與24h尿去甲腎上腺素的線性關(guān)系圖 ，一元線性回歸方程：Y=1.551+0.073TW.靜脈期增強動脈期增強平掃動脈期增強靜脈期增強病灶多表現(xiàn)為較大圓形或橢圓形腫塊，包膜完整，較大腫瘤因出血、囊性變及壞死而密度不均，較大病灶對周圍組織有壓迫移位。增強后少數(shù)腫瘤的中心或邊緣可見點狀或弧線狀鈣化，感興趣區(qū)域平掃CT值一般大于10HU，增強后動脈期及靜脈期增強后可雙期強化，伴有壞死，囊性變區(qū)未見強化。NPHP影像學檢查兩組

28、無統(tǒng)計學差異HPNPP腫瘤位置(L/R)12/226/100.58包膜完整(%)97%93%0.85壞死 (%)14%17%0.49囊性變(%)71%78%0.52腫瘤直徑(cm)5.32.25.01.90.73平掃CT值(HU)36.86.942.316.30.29動脈期動態(tài)增強CT值(HU)79.227.797.530.90.32靜脈期動態(tài)增強CT值(HU)58.622.259.913.80.89HP和NP組間CT影像特點無差異NP亞組PNMT失活與腫瘤直徑偏大密切相關(guān)，提示在臨床上NP易被漏診注：NP亞組腫瘤直徑與PNMT免疫組化染色定性呈負相關(guān)，R2=0.494，F(xiàn)=11.736，P=

29、0.005腫瘤直徑(cm）PNMT免疫組化染色P(-)(+)HP組5.72.45.92.20.78NP組7.12.74.81.80.05PNMT免疫組化染色，A (200): PNMT(+). B (200): PNMT (+). C (200): PNMT (+). D(200) : PNMT (-).HP和NP組一般病理特征無差異HPNPP包膜 (完整) (%)83%81%1.00性質(zhì) (軟/中/韌) (%) 69%，28%，3%52%，47%，0%0.16質(zhì)地 (囊性/實性/兩者) (%) 82%，6%，13% 70%，22%，4%0.43腫瘤重量(g)45.930.444.334.20

30、.86腫瘤直徑(cm)5.92.35.62.30.51合成分泌 顆粒代謝DBH PNMTTH CGACGBSGII COMT MAO 轉(zhuǎn)運VMAT1 VMAT2 NET HPNPPPNMT28.9 1.625.0 2.20.04SGII25.9 1.121.5 1.70.04NPY24.6 2.823.1 2.70.03VMAT133.5 1.430.8 3.70.05HP組PNMT、SGII、NPY基因轉(zhuǎn)錄水平高于NP組，而VMAT1基因轉(zhuǎn)錄水平在兩組間無差異兒茶酚胺的量兒茶酚胺的表型兒茶酚胺分泌模式受體兒茶酚胺途徑相關(guān)合成代謝產(chǎn)物和催化酶基因突變腫瘤過大內(nèi)部壞死出血導致兒茶酚胺含量下降SD

31、HB突變與腫瘤體積增加、合成能力下降及無功能嗜鉻細胞瘤有關(guān)兒茶酚胺受體活性下調(diào)或脫敏NE-type主要表現(xiàn)為血壓升高；E-type為心動過速，DOP-type為血壓正常間斷釋放兒茶酚胺會導致較輕的臨床表現(xiàn)基因轉(zhuǎn)錄水平降低嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)差異較大兒茶酚分共分泌肽包括腎上腺髓質(zhì)素、PACAP，這些肽有擴血管作用，可拮抗兒茶酚胺總結(jié)腎上腺意外瘤的診療指南發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤惡性可能？CT平掃無法確定：進一步考慮FDG-PET，MRI功能活性？臨床表現(xiàn)1mg 地塞米松實驗血尿MNs醛固酮/腎素比值性激素、類固醇檢測目的為明確診斷無功能、良性占位如：腺瘤、脂肪瘤腎上腺瘤合并自主性皮質(zhì)激素分泌臨床表型與激素

32、分泌過度、腫瘤惡性有關(guān)如：嗜鉻細胞瘤、Cushing病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌未明確占位無需進一步治療手術(shù)治療討論進一步治療方案、手術(shù)或隨診多學科合作診療European Journal of Endocrinology, 2016, 175(2): G1-G34同 步 評 估THANK YOU PPGL概況PPGL臨床指南與更新 亞臨床嗜鉻細胞瘤的研究進展 PPGL概況PPGL臨床指南與更新亞臨床嗜鉻細胞瘤的研究進展激素作用部位作用效果去甲腎上腺素血管平滑肌，1受體血管收縮，SVR；冠狀動脈擴張，增加冠脈血流量心臟，1受體正性作用；反射性心率減慢，SVR血壓SBP，DBP腎上腺素小動脈，毛細血管前括約肌，1受體皮膚粘膜和內(nèi)臟血管收縮心肌、竇房結(jié)、傳導系統(tǒng)，1受體；冠脈血管，2受體心輸出量增加，收縮壓升高，心動過速血壓小劑量SBP，大劑量SBP、DBP支氣管平滑肌擴張，抑制肥大細胞，減少粘膜水腫代謝加速脂肪和糖原分解，降低血鉀多巴胺血