良性病的放射治療課件

1、良性病的放射治療 北京大學第一醫(yī)院申文江- 精品-關于良性病放射治療的調查 1996年7月和12月，ESTRO向1348個醫(yī)療和研究 單位發(fā)出二次調查問卷。 常見的放射治療良性病28種。 將近70種良性病是放療的適應證。- 精品-良性病的X線治療 有一定療效。 有一定損傷。 使用X線治療良性病，需有指征。- 精品-良性病的治療技術因素 美國放射衛(wèi)生局良性病治療委員會規(guī)定原則 放療前的質量、總劑量、全部時間、發(fā)生危險的因素、防 護因素都須充分考慮。 對嬰幼兒及兒童，應謹慎評價治療的效果與危險，必要時 才予放療。 直接照射皮膚區(qū)域，特別注意保護其下的器官不發(fā)生晚期 反應，如甲狀腺、眼、生殖腺、骨髓

2、、乳腺等。盡可能不照 射這些器官。 全部病例都應充分使用防護技術，如限線筒、防護鉛塊等。 按照病理學提示的病灶深度選擇穿透深度合適的X線。 - 精品-良性病放療的劑量 根據病種、治療時機而定。 大多數良性病治療總量、分次量及治療時間均無統(tǒng)一 意見，多是根據臨床經驗進行治療。 原則：寧少勿多，但應以足夠與充分控制病灶為原則。- 精品-皮膚良性病放療的技術要求 依靶體積深度選擇射線，原則寧淺勿深。 努力保護靶區(qū)周圍 / 下面的正常組織。 體表良性病灶，用低電壓短距離X線（接觸治療）， 或淺X線（70100kV或100140kV）。 此時皮膚 DT=皮膚DM+皮膚反射量。 用低能（ 9MeV）E，皮

3、膚劑量最大為90%， 為增加皮膚劑量，可用濕性填充物或密封水囊。- 精品-電子線放療 電子線對皮膚良性病放療，可用鉛保護正常皮膚 ，每 MeV用0.5mm鉛，可使每MeV達到皮膚僅0.5%的劑量。 9MeV E，皮膚放置0.5mm鉛，使皮膚劑量提高到150% 以上； 12MeV E，皮膚放置1cm的鉛，可使皮膚劑量提 高到150%以上。 皮膚防護用鉛虛懸則不當，因為鉛發(fā)生二次射線，會增 加局部劑量。- 精品-良性病 （1） 脫毛作用 治療：頭癬、須瘡、多毛癥、有毛色素母斑等。 機制：毛囊生長功能受到抑制； 毛發(fā)和下部連接變松而易于脫落； 放射劑量適當，毛發(fā)仍可再生。 - 精品-良性病 （2）

4、抑制分泌作用 治療：痤瘡、腋嗅、色汗癥、手足多汗癥、腮腺瘺。 機制：射線對皮脂腺、汗腺的破壞作用； 腺體分泌功能受抑制，并有萎縮。- 精品-腮腺瘺 常見的手術并發(fā)癥，放療有效。 常壓X線，或912MeV E，腮腺局部一野。 DT600cGy/4次，連續(xù)4天。 一般12次即可見效，鞏固放療4次較好。- 精品-良性病 （3） 止痛、止癢作用 治療：神經性皮炎、濕疹、外陰瘙癢、 強直性脊柱炎、手足甲下血管球瘤等。 機制：射線對神經末梢感覺過敏的抑制作用。 - 精品-良性病 （4） 抑制組織增生淋巴組織增生 治療：鼻咽部線樣體增生、耳咽管周圍淋巴組織 增生、 航空性中耳炎、嗜酸細胞肉芽腫、 扁桃體肥大

5、、 KIMURA病、嚴重嬰兒胸 腺肥大。 機制：少量射線破壞淋巴組織生發(fā)中心，停止分 裂，達到抑制淋巴組織再生的目的。- 精品-眶內炎性假瘤 病因：特發(fā)性眼眶內炎癥，單或雙側。 46MV X線，晶體后切線野，20Gy/10次2周。 預后：局控率73%100%，但29%的病例發(fā)展為 全身淋巴瘤。 附：放療前可輔助用皮質激素。 眶內炎 性假瘤約1/4-1/3為NHL- 精品-眼球突出 淋巴組織浸潤眼眶及球后。甲亢使球后脂肪組織 肥厚。 球后單側野，后斜5，46MV X球后劑量是20Gy。 療效不明顯，2個月后再加20Gy。- 精品-Graves 眼病（GO） 球后及眶周軟組織的浸潤性病變。 自身免

6、疫性內分泌疾病。 單/多個眼肌炎細胞浸潤，眼球突出。 甲狀腺相關性免疫眼眶病 （Throd-related Immune Orbitopathy，TRIO） 浸潤性突眼、內分泌性突眼、惡性突眼。- 精品-GO的癥狀 上瞼回縮，37%92%；眼瞼遲落； 37%92%。 結膜血管擴張、充血；提示眼外肌炎癥。 眼球突出，眼外肌受累。 視力減退、復視、失明。 - 精品-GO檢查所見 球后脂肪增厚 眼外肌肥厚 視神經增粗 眶尖密度增高 淚腺腫大 眶壁壓迫性改變- 精品-GO的治療 放射治療野：44cm2 ，后斜5。 避免照射晶體，鞍區(qū)。 前界在角膜后1.5cm，上、下界包括眶內容。 劑量，20Gy/10

7、次/2周。 單次量必須2Gy； 晶體受量200cGy或合并 糖尿病、化療所致。 球后放療禁忌癥：糖尿病及化療。- 精品-嗜酸性肉芽腫 病因不明，可能受刺激后反應性增生。 好發(fā)于嬰幼兒及青少年，成年人罕見。 好發(fā)于骨、肺，3/4多發(fā)，1/4單發(fā)。 多發(fā)者伴發(fā)熱、貧血、消瘦；單發(fā)無癥狀。 可見大量嗜酸細胞，不同程度出血壞死，有泡沫細胞。 多發(fā)者療效差，單發(fā)者可自發(fā)消退。 放療500800cGy。 用嗜酸細胞直接計數評估療效及預后。- 精品-Kimuras病的治療 放療 kV級X線或電子線，2530Gy，90%有效。 DT30Gy無益。 激素 大多數患者有效，但減量常易復發(fā)，需長期用。 手術 有局限

8、性，術后一般2年復發(fā)，腫塊呈浸潤性生 長，病灶多發(fā)，多伴相鄰LN腫大，手術毀容。 特點 球后、腮腺、頸部淋巴結均有嗜酸性 淋巴組織增生。- 精品-良性病 （5） 抑制組織增生纖維組織及角質增生 治療：瘢痕、陰莖海綿體硬結癥、雞眼、甲下疣。 機制：幼稚纖維母細胞、角化組織增殖期對放射線 較敏感。- 精品-瘢痕瘤術后放療注意事項 一次放療，須用電子線（1.53.5MeV）或淺X線， 912Gy。 療效與放療總劑量呈正比，分次照射1520Gy。 局部控制率與瘢痕直徑有關，2cm, 47%。 低劑量放療無任何并發(fā)癥發(fā)生。 大多數復發(fā)在1年內，隨訪至少2年。 常用分次照射4Gy/f.d45f?？侱T16

9、20Gy。- 精品-瘢痕瘤術后放療局部控制率 作者 總劑量/分次或時間 控制/治療例數 % Enhamre & Hamman 10-15Gy/3次 15/17 88 12-18Gy/3次 25/28 89 Borok 等 4-16Gy/7-10天 364/373 97.6 Edsmyr等 14-16Gy/1-3天 14/14 100 Ollstein等 15Gy/7-8天 54/68 79 Levy 等 15-18Gy/10-12天 31/37 84 Romakrishnan等 16Gy/2-3次 35/36 97 Edsmyr等 16-18Gy/7-14天 2/2 100 20-24Gy/7

10、-14天 2/2 100- 精品-翼狀胬肉 術后復發(fā)率20%30%。 術后24小時內開始用90Sr放療，局部控制率90%， 失敗病例可行再次手術及術后放療，80%獲成功。 放療（810Gy）3次，每周1次，優(yōu)于1次或2次 的治療總劑量、分次劑量、手術與放療間隔時間 都不統(tǒng)一 放療總劑量2060Gy。 放療副作用 鞏膜軟化癥、鞏膜萎縮、角膜潰瘍、 毛細血管擴張、視力減退、肉芽組織形成、白內 障。- 精品-翼狀胬肉術后放療時間 機制 放療區(qū)域有活性纖維屏障，抑制成 纖維細胞和血管過度增生。 角膜表面出現(xiàn)新生血管，提示復發(fā)。 手術切除后18小時內開始放療，有很高 局部控制率，優(yōu)于術后1624小時才開

11、始 放療的患者。 放療的美容率67%96%。- 精品-翼狀胬肉放射治療結果 作者 病灶數 放射治療（Gy）/ 復發(fā)率 次量次數 Lentino等 256 2.52 9/256(3.6%) Vanden Brenk等 1300 8-103 22/1300(1.7%) Cooper 等 272 103 32/272(11.8%) Alaniz-Camino 485 7-84 21/485(4.3%) Morselise等 258 83 33/258(12.8%) Paryani等 825 06 14/825(1.7%)- 精品-足底疣 手術 水楊酸外用、激光、冷凍；有效率62%91%。 放療 10

12、0kV X線，1次10Gy，HVL 4.3mm鉛。 一般在34周后脫落，有效率87%。 若大于3cm，用分次照射，1215Gy。 - 精品-角化棘皮瘤治療方法 好發(fā)于面部，很少在軀干、四肢，生長迅速， 局部受累。 根治手術后復發(fā)率87.5%（14/16）。 RT用電子線或淺X線，劑量2030Gy（小病灶） 或4060Gy(大病灶)。每次3.55Gy，每次23Gy， 延長療程，可有美容效果。 照射野比病灶擴大0.52.5cm，平均1cm。- 精品-角化棘皮瘤療效 Caccialanza 等，常規(guī)治療，55例， 放療后一個月，病灶完全消退。 Goldschmidt，52例，每周2次，每次4Gy，

13、總量40Gy ，治療后1個月完全消失 ，520 年無復發(fā)。- 精品-陰莖海綿體硬結癥放射治療 放療成功率高，療效優(yōu)于手術，激素注射。 放療是局部治療，對全身影響甚小。 放療是無痛性治療。 療程較短只12周。 分次短程低劑量放療，安全，無病發(fā)癥。 其他方法治療失敗仍可用放療。- 精品-陰莖海綿體硬結癥放療 劑量 18Gy/6次/每周3次 療效 疼痛緩解率 80%100%; 陰莖硬結縮小 41%47%; 陰莖彎曲改善 29%87%; 陰莖硬結消退 平均1316月。 本病為自限性疾病，Willams：12例中9例（75%） 在4年自行緩解消退；用放療，硬結在2個月內消退。 - 精品-纖維瘤的治療 1

14、 病理 良性/低度惡性、局部侵襲。 首選手術治療，術后復發(fā)率10%100% ， 強化手術切除復發(fā)率31%38%。 術后放療適應證 切緣陽性、切緣大?。?cm）、 多次術后復發(fā)。 放療根治 侵犯生命結構、拒絕截肢術者。- 精品-纖維瘤的治療 2 放療劑量 4060Gy，視病情而定，分次量1.61.8Gy。 局部控制率 67%100%（10篇文獻）。 預后不好 單變量： 年齡1830歲； 出現(xiàn)過復發(fā)； 部分切除或切緣不充分（1cm）； 切緣（+）； 殘余腫瘤術后未放療。 復發(fā)因素: 出現(xiàn)過復發(fā)的病例； 切緣不充分。- 精品-纖維瘤放療要點 照射野必須寬大，以預防邊緣復發(fā)。 劑量：殘存-60Gy；切

15、緣（+）5560Gy； 術后5060Gy。無劑量-反應關系。 有劑量-并發(fā)癥關系 3級以上毒副作用， 都是劑量60Gy以上；有遠端水腫、皮膚 潰瘍、纖維化，都是65Gy以上。 年齡、病灶大小與預后無關。- 精品-Dupuytrens（DC）（杜波伊特倫攣縮） DC是結締組織增生性疾病，侵犯手掌面。 早期出現(xiàn)皮下結節(jié)，可能固定于皮膚；晚期形成索條， 融合成團，使手掌、中末節(jié)指關節(jié)攣縮、屈曲。 臨床分期按手指功能減少程度而定。- 精品-DC放射治療 照射野：手掌病灶部位，保護正常組織。 DT：30Gy， 3Gy10次，分2程，間隔8周。 120150kV/ 20mA X線，HVL=33mm；或36

16、MeV 線 皮下結節(jié)實際為515mm深。- 精品-良性病 （6） 消炎 治療： 急性多發(fā)性癤、慢性丹毒急性發(fā)作、乳腺炎、 外耳道癤、氣性壞疽、化膿性指骨骨髓炎、血 栓性靜脈炎、慢性腮腺炎、肩周炎、頸淋巴結 核、結核瘺道、腱鞘炎等。- 精品-腮腺炎 腮腺術后46天，患者出現(xiàn)腮腺分泌減少，口干等炎癥表現(xiàn)。 給予抗生素+護理同時，可予局部放療，避免切開引流。 放療后1214小時，疼痛、硬結、腫脹消退，36天疾病控制。 放療用常壓X線，Co-60或912MeV 電子線，側面一野。 放療野比腮腺向外擴展2cm，劑量7.510Gy/34次。- 精品-良性病 （7） 血管瘤 治療：荔枝型血管瘤最敏感； 海綿

17、型及混合型中等敏感 ； 葡萄酒斑、成熟血管內皮欠敏感。 機制：栓塞性動脈內膜炎、彌漫性硬化； 血管周圍基質纖維變； 毛細血管阻塞。（分程以觀療效）- 精品-放射治療血管瘤 原因：沒有其他無損傷辦法。 中或低劑量放療，很少引起并發(fā)癥。 X線造成局部血管損傷，消除異常血管。 劑量：兒童 300500cGy/35次2 成人3040Gy/1013次。 療效：癥狀80%改善、完全緩解； 血管瘤60%100%完全或部分消退，療 效持續(xù)數十年。 - 精品-皮膚和軟組織血管瘤 面部較小血管瘤，用接觸治療機（HVL 0.22.5mmAl） 劑量510Gy/次。 較薄的血管瘤，常壓X線，每次14Gy，重復12次。

18、 進展期，較深血管瘤，2530Gy，單次1.62.5Gy， 每周用2次/3次。- 精品-肝海綿狀血管瘤 多發(fā)、彌漫或大塊的肝血管瘤，放療1030Gy/14周。 兒童10Gy；成人2030Gy/34周。 觀察46個月后療效不滿意，補充放療1015Gy/12周。- 精品-眼眶血管瘤 兒童眼眶血管瘤，常見在前眼和眼瞼， 常有出血和視力減退。 放療12.520Gy，每次1.252Gy。- 精品-CNS血管瘤（頭頸血管瘤） AVMS可用SRS，最小1530Gy， 2年完全消失率71%89%。 常規(guī)分次放療，4055Gy，每次1.83.5Gy，CR 21%。 中顱窩、腦海綿竇血管瘤及頭頸部血管瘤，術前30

19、Gy， 提高切除率，降低術中出血。- 精品-椎體血管瘤 尸解：發(fā)病率11%。 影像學：椎體骨密度稀疏、骨小梁呈蜂窩狀。 癥狀：局部疼痛和觸痛。 放療：3040Gy/34周，或每次2Gy，每周23次。 療效：骨密度正?；蜮}化，疼痛緩解。 - 精品-黃斑變性放療 Chakravarty（1993）單側野，6MV X，1015Gy， 常規(guī)分次，視力維持或改進63%，新生血管消退 97%。 Freire:14.4Gy/8次 每次1.8Gy，單側野，視力平緩 66%，視力改進27%，變壞7%。 Staar 16Gy只能使視力喪失延緩幾個月。 黃斑變性放療研究組 2Gy8 (101例），0Gy 8 （10

20、4例）二組1年后視力無差別，說明放療無效。- 精品-滑囊炎和腱鞘炎 好發(fā)在肩、椎體、三角肌等部位，伴炎癥、 鈣化及退化，引起功能障礙、疼痛、活動受限。 急性期放療有很好的療效。 照射野只包括關節(jié)或病灶部位。 總劑量610Gy，每天1.52Gy，連續(xù)35天。 慢性病，在休息12周后補充治療12次，療效 相當滿意。- 精品-成釉細胞瘤 腫瘤生長緩慢，局部侵潤，手術后復發(fā)率 50%100%。 單用放療的復發(fā)率72%。 放療 60Co 4050Gy/1025次/25周 局部控制率100%。 放療后腫瘤消退十分緩慢。- 精品-異位骨化形成高危因素 全髖成形術后，80%90%會并發(fā)異位骨化，引起疼 痛和運

21、動受限，部分或全部關節(jié)強直。 異位骨化的高危因素： 影像學證明，術前同側 / 對側有不同程度異位骨化、 肥大性骨關節(jié)癥、活動性類風濕脊柱炎、 Pagets病、 彌漫特發(fā)性骨肥大、有重復手術或髖創(chuàng)傷、骨折史、 側位通路手術。- 精品-異位骨化診斷標準（X影像學） Booker 分級系統(tǒng) 0級：無軟組織鈣化。 1級：髖上有小的分離的骨化病灶。 2級：股骨近端骨盆有骨化影像，相距1cm以上。 3級：股骨近端骨盆有骨化影像，相距不到1cm。 4級：股骨近端和骨盆完全骨化，出現(xiàn)關節(jié)強直。 預防性術前或術后放療后，仍有3級以上異位骨化， 就認為治療失敗。- 精品-異位骨化機制 放射生物學研究發(fā)現(xiàn)，放射靶區(qū)

22、是髖及周圍軟組織中 的多能間質細胞，創(chuàng)傷后16小時內開始分化，36小 時達高峰，多能間質細胞轉變?yōu)槌晒羌毎?多能間質細胞對放射有較高敏感性，術前或術后放療 可及早抑制間質細胞分化，避免異位骨化發(fā)生。- 精品-預防異位骨化放療方法 術后， 20Gy/10次/2周與10Gy/5次/1周的療效相同； 8Gy/或7Gy/1次，療效與常規(guī)分次相同。 術前， 8Gy或7Gy/1次 ，療效與術后放療相同； 優(yōu)點 避免術后搬動患者，減少疼痛及并發(fā)癥。 術后放療在48小時之內，療效好，4天以后療效差。 術前放療在術前46小時內，手術前1小時之前，術 前2天之前放療無效。- 精品-異位骨化放射治療技術 用610

23、MVx線、Ap-pA等中心野，中平面計算劑量， 源軸距100cm。 照射野 按患者身體大小，1214cm 或1316cm 上界 大轉子和髖骨側面的髖臼。 下界 小轉子和坐骨粗隆之間的髖臼。- 精品-異位骨化放療毒性及隨訪 隨訪時間至少6個月，96%的異位骨化在6周內出現(xiàn)。 放療毒性：血腫、局部腫脹、大轉子骨不連合， 修復術脫位、粘連、膿毒癥等，與劑量有關。 放療不影響骨生長，也無全身毒性。- 精品-良性病 （9） 眼翼狀胬肉。 漿細胞瘤。 脊髓空洞癥。 非化膿性肋軟骨炎。 癲癇。 - 精品-動脈瘤性骨囊腫 刮除術 ，術后復發(fā)6.3%71%（40%左右）。 放療 高能低劑量 20Gy/14周。

24、低能高劑量，最容易誘發(fā)骨肉瘤。 30Gy以上易產生繼發(fā)骨肉瘤。 適應證 術后，不能手術切除的病例。- 精品-動脈瘤性骨囊腫不同治療方法比較 治療 治療例數 復發(fā)數 （） 單刮除（用或不用骨移植） 44 26 59 放射治療 11 1 9刮除或部分刮除，冰凍手術 51 9 18 - 精品-脾放療 巨脾，如慢粒、真紅增多等。 放療前、左側腹，用垂直或水平野放療。 每次0.51.5Gy，隔日一次?？倓┝?5Gy。 每次放療前側wbc及plt，并重新畫出放療野 （隨脾縮小而縮?。?注意保護左腎、脊髓。- 精品-卵巢去勢 放療進行卵巢去勢是有爭議的問題。 抑制卵巢間質細胞分泌雌激素的功能。 需多大放療

25、劑量？至今不清楚。 Leung： 40歲以上女性100%可用放療去勢， 40歲以下則為68%。劑量14 Gy /4次。 Meakin：20Gy/5次，去勢率97%。 年輕患者去勢率低。- 精品-男性乳腺女性化 用雌激素或緩退瘤（Flutamide）的男性，90%發(fā)病。 睪丸切除僅8%發(fā)病。 使用雌激素類藥物前行全乳放療，常壓X線，或 912MeV E，放療野直徑68cm，或用Co-60、 4MV光子切除野。9Gy/1次，或45Gy，Qd3 。 放療后23天可開始內分泌治療。 有疼痛者20 Gy /5次，90%以上平均3.6月（0.514） 疼痛緩解。 Alfthan：78例男性，放療側17%女性化，對照組 90%女性化。- 精品-腎移植與TLI Minneso