惡性腫瘤姑息(寧養(yǎng))醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀與進(jìn)展--共69頁PPT課件

1、惡性腫瘤姑息（寧養(yǎng)）醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀與進(jìn)展暨南大學(xué)第二附屬醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院陳偉教授姑息（寧養(yǎng)）醫(yī)學(xué)的概念 一、姑息醫(yī)學(xué)的定義 2019年WHO對姑息醫(yī)學(xué)的定義：“姑息醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科，它通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其它痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教（心靈的）困擾，來預(yù)防和紓緩身心痛苦，目標(biāo)是使患者及其家屬獲得最好的生活質(zhì)量，姑息處理的很多內(nèi)容可以與抗癌治療在疾病的早期同時進(jìn)行?！?廣義的姑息醫(yī)學(xué)： 作為一門臨床學(xué)科，貫穿從疾病的診斷治療死亡的全過程 狹義的姑息（寧養(yǎng)）醫(yī)學(xué)： 是指對晚期病人的寧養(yǎng)療護(hù) 二、我國姑息（寧養(yǎng)）醫(yī)學(xué)的服務(wù)現(xiàn)狀，三種臨床服務(wù)模式： 1、?？谱≡悍?wù)姑息關(guān)懷科（成都

2、）、臨床關(guān)懷病房（北京、天津）、護(hù)理院（上海）、善終病房（香港）、安寧病房（臺灣） 2、兼代癌痛控制單位腫瘤科、老年科和其他內(nèi)科 3、家居關(guān)懷服務(wù)單位寧養(yǎng)院，社區(qū)醫(yī)療站 姑息（寧養(yǎng)）醫(yī)學(xué)的地位和衛(wèi)生資源分配的原則 姑息醫(yī)療從癌癥被確診時開始，就應(yīng)該是一種有效的選擇，被作為癌癥治療的一個有機組成部分。 根治性治療與姑息性治療不應(yīng)該互相排斥，要分清在癌癥的不同階段，以哪種治療手段作為主流治療的問題。 WHO強調(diào)加強癌癥姑息性治療，指出緩解疼痛和其他癥狀，提高癌癥患者及其家庭生活質(zhì)量是癌癥防治的四大目標(biāo)之一。 姑息治療也積極 表 WHO定義的4項基本處理原則和幾種常見腫瘤處理腫瘤 預(yù)防 早期診斷 根

3、治治療 姑息處理肺癌 胃癌 乳腺癌 大腸癌 子宮頸癌 口腔/咽癌 食道癌 肝癌 WHO敦促發(fā)展中國家重視姑息治療： 1、確?？拱┲委熤挥糜诳墒芤骐A段，防止資源濫用 2、姑息治療不僅涉及緩解疼痛，而且涉及從診斷、整個病程到生命結(jié)束對患者及家庭給予精神和社會心理支持 3、無論治愈的可能性如何、姑息治療可以提高患者及其家庭的生活質(zhì)量 4、姑息治療可以提供既簡便又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù) 姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療全程： 第一階段：抗癌與姑息治療相結(jié)合，對象為可根治的癌癥患者 第二階段：抗癌治療可能不再受益時，以姑息治療為主 第三階段：為預(yù)期生存時間僅幾天至幾周的終末期患者提供臨終關(guān)懷和善終服務(wù) 惡性腫瘤姑息治療的

4、主要 方法和手段1、生理心理社會的姑息關(guān)懷2、癌痛的評估和鎮(zhèn)痛治療3、姑息性放射治療4、姑息性化療5、姑息性外科治療6、晚期惡性腫瘤的臨床護(hù)理和心理護(hù)理7、末期病人鎮(zhèn)靜處理和家屬悲傷的照護(hù)。 癌癥醫(yī)療資源分配的現(xiàn)狀 抗癌治療姑息治療 癌癥確診時死亡（姑息治療被排斥和擠壓了） WHO推薦的發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家 的癌癥醫(yī)療資源分配 抗癌治療 姑息治療癌癥確診時死亡（確保抗癌治療合理用于可受益階段） 抗癌治療 姑息治療癌癥確診時死亡發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家 疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上 的感受,伴有實質(zhì)上的或潛在的組織 損傷 疼痛應(yīng)當(dāng)被視為一種個體的體驗,因 此它是主觀的 疼痛可為疾病進(jìn)展

5、、突發(fā)感染或某種 治療并發(fā)癥的信號癌痛是什么？是癥狀還是疾??？ 軀體的 心理的 社會的 精神的是全方位疼痛總痛因素 癌痛的危害 包括患者及其家庭在內(nèi)，疼痛干擾破壞了 他們生活中的物質(zhì)、社會、心理和精神等 諸多方面 未能控制的疼痛使人飽受無助、焦慮和抑 郁等惡劣心境的困擾，而這些往往是沒有 必要的 由于癌性疼痛折磨著許多病人，有的成為 病人最大的痛苦；也是親人們最心疼、最 不忍目睹的。因此，癌癥疼痛治療及管理 成為一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié) 癌痛的危害腫瘤患者自殺風(fēng)險預(yù)測因素：疼痛控制差疾病的晚期階段譫妄沖動控制差衰竭和疲勞無助感有69%癌癥疼痛患者在疼痛未得到充分治療時有自殺的想法WPA資料生命不能承

6、受之痛癌痛的發(fā)生率及流行病學(xué) 60%-90%的晚期腫瘤患者伴有不同程 度的疼痛 50%患者的疼痛為中度至重度疼痛 30%為難以忍受的重度疼痛 癌痛越來越受到重視 1982年WHO 2000年讓患者無痛 2019年亞太地區(qū)疼痛控制研討會 消除疼痛是基本人權(quán) 2019年世界疼痛大會 慢性疼痛是一種疾病 疼痛已經(jīng)被列為第五大生命體征 我們能給病人帶來什么？ 無痛是患者的權(quán)利，解除疼痛是醫(yī)生 的使命 給與病人愛心、處理疼痛要耐心、對 提高患者生活質(zhì)量要有信心 用規(guī)范化疼痛處理來滿足病人無痛需 求規(guī)范化疼痛處理（GMP)目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地

7、提高患者生活質(zhì)量實施步驟1實施步驟2實施步驟3實施步驟4規(guī)范化癌痛處理步驟實施步驟5實施步驟1承認(rèn)患者的權(quán)利，相信患者的主訴；確認(rèn)有無疼痛；確定疼痛的原因；詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史；注意患者的精神狀態(tài)及分析心理、生理、社會因素；實施步驟2全面詳細(xì)地體檢仔細(xì)地查詢病人的其他疾病、并發(fā)癥、藥物及過敏史、其他止痛藥物的使用情況評估患者疼痛的性質(zhì)和程度推薦數(shù)字分級法（Visual Analogue Scale,NRS）進(jìn)行疼痛程度量化評估無痛 1劇痛 癌痛治療手段： （一）病因治療 （二）鎮(zhèn)痛藥物治療 （三）非藥物治療 （四）神經(jīng)阻滯療法 及神經(jīng)外科治療實施步驟3實施步驟4采用WHO三階梯原則開出有效

8、醫(yī)囑快速滴定，充分鎮(zhèn)痛24h再評估，監(jiān)測止痛情況調(diào)整劑量到不痛評價止痛療效和治療參數(shù)（藥物種類、疼痛分級程度、伴隨癥狀）做好記錄在不同的治療時間段、出現(xiàn)新的疼痛都要進(jìn)行評估實施步驟5 輔助用藥，預(yù)防和及時處理不良反應(yīng) 伴隨的精神、心理等相關(guān)治療 向病人和家屬介紹有效管理疼痛的知識 告知用藥的具體方法、不良反應(yīng)及處理 方法 停藥問題和咨詢聯(lián)系電話完全緩解(CR): 治后完全無痛部分緩解(PR)：疼痛較給藥前明顯減輕 睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛較給藥前減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效（NR）：與治療前比較無減輕 止痛療效評價三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物

9、弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié) 姑息（寧養(yǎng)）醫(yī)療經(jīng)常遇 到的幾個問題1、為什么要開展寧養(yǎng)醫(yī)療務(wù)？ 每年在世界范圍內(nèi)：760萬人死于癌癥大約同等數(shù)量的人死于AIDS數(shù)以百萬計的人死于終末期心衰、肺部疾病、腎衰和肝功能衰竭數(shù)以百萬計的人死于其他進(jìn)行性的退行性疾病 2、醫(yī)生的職業(yè)功能是什么？ 有時治愈疾病經(jīng)常只能緩解癥狀總是提供舒服的關(guān)懷 醫(yī)生是什么？醫(yī)生是在患者需要時，可以為其提供幫助的職業(yè) （目前世界共有疾病約3700種，能被治愈的很少很少） 3、寧養(yǎng)療護(hù)的基本

10、要素有哪些？緩解癥狀社會心理支持希望坦誠團(tuán)隊工作和合作關(guān)系 姑息醫(yī)學(xué)的三個要素通過優(yōu)良的交流技巧，有機結(jié)合在一起 4、寧養(yǎng)療護(hù)絕對的倫理 原則是什么？ 坦誠相待的交流 尊重生命 接受不可避免的死亡 傾聽、理解、幫助 5、三對雙項原則是什么？ 受益與負(fù)擔(dān) 病人的選擇與社會的選擇 維護(hù)生命與瀕死過程的舒服 6、腫瘤病人的病情如何告知？（1）傳統(tǒng)模式（盡可能隱瞞）（2）全盤告知（3）選擇性告知 告知也是一門藝術(shù) WHO（1993年）告知策略： （1）有計劃；（2）有余地；（3）分多次； （4）給希望； （5）不欺騙；（6）讓發(fā)泄； （7）指方向。 我們主張：分層次、不欺騙、給希望。 告知不等于免責(zé)，

11、但不告知就是不尊重患方的知情權(quán)，是一種侵權(quán)行為。 6、腫瘤病人的病情如何告知？（1）告知風(fēng)險的同時，還要告知醫(yī)護(hù)人員會 盡力規(guī)避風(fēng)險，但主觀上的規(guī)避結(jié)果不 等于客觀上的風(fēng)險不存在，這種風(fēng)險肯 定要醫(yī)患雙方共同承擔(dān)（2）客觀地告知可能的受益，增強患者信心（3）告知會為其制定有效的防范措施盡量減 少風(fēng)險 如何增加患方對告知的依從性？ 我們應(yīng)該將病情選擇性地告知患者,盡管他一時可能接受不了,但了解病情后可以積極配合治療,我們應(yīng)該給他希望,而不應(yīng)該讓他在絕望中胡猜亂想； 調(diào)查顯示,93%的病人表示愿意被告知病情。事實上,病人對癌癥的承受能力遠(yuǎn)比我們估計的要強。 如何增加患方對告知的依從性？ 當(dāng)人們能坦

12、然面對癌癥的時候，壓力就會變成戰(zhàn)勝病魔的動力，爭取做到： “既癌之，則安之！”7、什么是癌癥病人恰當(dāng)?shù)闹委煟?臨床醫(yī)療是連續(xù)性的，從能夠完全治愈 的一端延續(xù)到只能緩解癥狀的另一端 多種類型的治療方法，構(gòu)成了完整的療窗（手術(shù)、化療、放療和姑息治療等） 重要的是，醫(yī)生頭腦中要對所使用的任 何一種方式的治療都要有一個明確的目的 確定什么是恰當(dāng)?shù)闹委熞c是： 1、病人的生物學(xué)前景 2、每項治療的目的和治療的受益 3、治療的不良反應(yīng) 4、患者經(jīng)濟(jì)承受能力和有限的社會衛(wèi)生資 源的合理使用 5、沒有必要為延長死亡開處方 當(dāng)一個人的疾病惡化到終末期，或由于衰老的結(jié)果使軀體和精神心理嚴(yán)重障礙時，其自然的結(jié)果便是

13、死亡?！靶量嘀赂缓媚?，一遭患病解放前” ，“因病返貪”、 “因病致貧” ，“好死不如賴活著”、“死馬當(dāng)成活馬醫(yī)”，最終造成社會、醫(yī)院、科室、病人、家屬“全盤皆輸”的被動局面。 （1）社會支持的主要來源：親屬、社會、 社區(qū)、腫瘤專業(yè)人員 （2）社會支持的目的： 保證不至于因患癌而喪失基本的生 活條件 維持患者最佳的心理及身體健康狀態(tài) 8、關(guān)于社會支持對腫瘤患者生存質(zhì)量的影響（3）社會支持的4種類型 家庭成員幫助患者在家里的日?；顒?社會交往中的人員探視、座談內(nèi)心感 受等 義工提供各種免費服務(wù) 寧養(yǎng)院姑息治療 思考死亡思考生命 “人生就是一個不斷向死亡邁進(jìn)的過程” 思考死亡可以幫助人類更進(jìn)一步去思

14、考生命，更珍惜生活，認(rèn)真過好每一天! 不同信仰的人，對待死亡的態(tài)度也有所不同 9、關(guān)于“生死學(xué)”的概念 孫建純教授指出：“傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育只關(guān)乎生、老、病，唯獨缺少醫(yī)務(wù)人員最常接觸的死亡教育。因此面對死亡，醫(yī)生常常會視之為醫(yī)療的失敗或醫(yī)生的無能，而非生命的自然客觀規(guī)律”。 救死扶傷是醫(yī)護(hù)人員的天職，但并不等于醫(yī)護(hù)人員當(dāng)了醫(yī)生就成了“天使”，有讓患者“起死回生”的法術(shù)了。 在臺灣地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育中，大三和大四期間安排有了8個學(xué)時的生死學(xué)課程。以后的學(xué)期中還要有14周的安寧紓緩病房實習(xí)。 10、什么是“安樂死”? 安樂死（euthanasia）的字面含義是“開心死”（good death），即沒有痛苦

15、的死亡。 安樂死的定義：對正遭遇不可治愈和進(jìn)行性疾患的病人，出自憐憫的驅(qū)使，刻意、快速和無痛苦地結(jié)束其生命。如果按照瀕死病人的要求，或在病人簽字同意的前提下實施安樂死是自愿的，否則是非自愿的。 安樂死并非是：1、允許自然地走完生命的旅程2、終止生物學(xué)的無效治療3、在負(fù)擔(dān)大于受益的時候，終止治療4、應(yīng)用阿片類和其他藥物以緩解疼痛5、對瀕死患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以緩解精神心理痛苦 注意：1、 在治療沒有意義或機體不能承擔(dān)負(fù)荷時，停止或撤除維持生命的治療不屬于安樂死。2 、 應(yīng)用藥物來減輕疼痛不能夠與有意應(yīng)用致死性的超劑量藥物去結(jié)束生命相提論。 中國目前的法律不允許實施安樂死！ （1）維護(hù)生命，把瀕死認(rèn)為是

16、一種自然過程。 既不刻意加速死亡，也不有意識地拖延死亡的來臨，即允許死亡自然地發(fā)生！ 11、臨終關(guān)懷的含義是什么？ （2）臨終關(guān)懷患者可能提出的具體要求 充分的鎮(zhèn)痛需求 迅速消除應(yīng)激癥狀帶來不適的需求 希望醫(yī)護(hù)人員關(guān)照的需求 希望親屬陪伴在身邊的需求 與醫(yī)生相互信任，進(jìn)行坦誠交流的需求 自己掌握決定權(quán)、遺囑得到相應(yīng)尊重，自己選 擇生活質(zhì)量的需求 （3）醫(yī)護(hù)人員采取的具體方法 安慰和疏導(dǎo) 解決軀體的不適（特別是疼痛） 整理好個人衛(wèi)生 尊重患者的習(xí)慣 尊重患者的信仰 隨時與家屬溝通，并提供簡要的指導(dǎo)（4）一般國內(nèi)醫(yī)院對末期住院患者常規(guī)處理模式中的某些措施，在美國醫(yī)院已成為相對禁忌，比如：過多的檢查

17、診斷措施生命體征的監(jiān)測（血壓、脈搏等簡單監(jiān)護(hù)可用）采集血液和其他體液進(jìn)行實驗室檢查某些不能增加患者舒適感的治療心跳呼吸停止后的各種搶救措施 當(dāng)然在醫(yī)患關(guān)系空前緊張的目前，有些措施是否采用還要和家屬作進(jìn)一步溝通和簽字確認(rèn)。（5）在臨終關(guān)懷中具有爭議的幾個問題的處理意見關(guān)于靜脈補充液體和營養(yǎng)： 這是最有爭議的領(lǐng)域之一，此時傳統(tǒng)的醫(yī)療知識和個人價值、宗教信仰發(fā)生了沖突。 末期患者一旦無法飲食時，即進(jìn)入了自然死亡階段。 不要為瀕死患者采用侵入性的營養(yǎng)支持，雖然它可能延長生命、逆轉(zhuǎn)體質(zhì)下降或虛弱，但輸液管會拉大患者與家屬的感情距離。 饑餓很少造成不適，有文獻(xiàn)報道末期患者減少食物攝入會產(chǎn)生欣快的感覺，如同

18、健康人齋戒時的感覺。 同樣，人工輸液的方法也會加劇患者的不適感，故僅 用于患者主訴口渴而無法飲水的時候。 終末期患者的脫水可減少肺部分泌物和由此引起的呼 吸困難，還會減少小便量，從而減少失禁和嘔吐的發(fā)生。精神狀態(tài)的改變和臨床焦躁的處理 應(yīng)向家屬仔細(xì)解釋，其實是很多患者臨終前無意識的表現(xiàn)，是疾病的一部分，是由于乏氧和衰竭所造成，而非情感壓抑或者不愿意離開人世的征象，需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜治療。 治療劑量的鎮(zhèn)靜劑不屬于安樂死！如何應(yīng)對患者臨終時家人的需求 A. 可能“五花八門”，而且相互矛盾請他們親屬商議一致后由一位合法的被委托人提出。B. 最常被問及的問題“還會有多長時間？” 對此最好的回答是簡單介紹出現(xiàn)的一些體征的含義：呼吸、皮膚顏色的改變、脈搏變?nèi)?、神志的變化等這些簡單的解釋會幫助家人決定何時聚在一起向死者作最后的告別。不是死亡，而是喪失尊嚴(yán)和個性 瀕臨死亡于陌生的環(huán)境中 被其他人類的心靈和宗教支持所孤離 被遺棄和無望的感覺 特別需要心理和心靈的關(guān)懷 12、人類最終的悲劇是什么? 惡性腫瘤姑息醫(yī)療應(yīng)