前列腺疾病PT課件

1、前列腺疾病Administrators7/19/20221前列腺疾病的分類前列腺炎前列腺增生癥前列腺癌7/19/20222前列腺增生癥7/19/20223前列腺的 解剖前列腺位于盆腔深處,有后尿道穿過,形似板栗或圓錐,約2.5X3.5X2.5CM大小,底向上,與膀胱頸相接,尖向下至尿生殖膈上筋膜,前方為前列腺靜脈叢,并有恥骨前列腺韌帶固定于恥骨聯(lián)合后方;后方與直腸相鄰,在直腸指檢時可及前列腺情況.射精管從膀胱下方前列腺 的 后方斜行穿過前列腺,開口與精阜的兩側(cè).外有前列腺包膜,由結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成.7/19/202247/19/202257/19/202267/19/202277/19/20

2、228前列腺的分葉和分帶1912年Lowsley將前列腺根據(jù)組織胚胎學(xué)分為前葉，后葉，中葉，兩側(cè)葉年cNeal又將其分為前纖維肌肉基質(zhì)帶（占前列腺的），外周帶（占前列腺腺體的，是前列腺癌的好發(fā)部位，大約占病例的），中央帶（占腺體的，約的前列腺癌由此發(fā)生），移行帶（占腺體的，是的主要部位，前列腺癌發(fā)生）7/19/202297/19/202210概 述良性前列腺增生癥(BPH)是最常見的前列腺良性疾病,簡稱前列腺增生,俗稱前列腺肥大.是指因前列腺間質(zhì)及上皮細胞增生而致前列腺增大,使尿道受壓變長而影響排尿所出現(xiàn)的一組臨床癥狀,是老年男性常見病.肥大一詞是 指細胞體積的增大,增生則指細胞數(shù)量的增加,B

3、PH以后者為主,因此前列腺肥大的稱謂并不科學(xué).7/19/202211BPH的流行病學(xué)BPH是50歲以上男性常見的疾病.我國的發(fā)病率低于歐美國家.但隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高,我國的發(fā)病率也明顯升高.種族的差異對發(fā)病率影響不明顯.國內(nèi)農(nóng)村男性BPH的遠低于城市男性.中國尤其是農(nóng)村發(fā)病率低與醫(yī)保水平和觀念落后有關(guān).7/19/202212發(fā)病的危險因素家族史是BPH較為明顯的危險因素.已明確與遺傳因素有關(guān),有家族性者的前列腺體積平均大于非家族性患者.可見基因在發(fā)病機制中有重要意義.吸煙與BPH的關(guān)系不明確,有研究認為中等吸煙者發(fā)病率低于不吸煙,少吸煙及較多吸煙者.飲酒與BPH在統(tǒng)計學(xué)上呈負相關(guān).

4、,和肝硬化的影響相似.肥胖與BPH負相關(guān).7/19/202213發(fā)病機制和病理特點目前還沒有找到明確的發(fā)病原因,有功能的睪丸和增長的年齡是發(fā)生BPH 的兩個必要條件.去勢可以預(yù)防BPH,并可以使增生的前列腺委縮.太監(jiān)無BPH的發(fā)生.與激素水平失衡有關(guān).具體不太清.前列腺由腺體(上皮)和纖維肌肉(基質(zhì))組成,正常比例1:1,BPH時,纖維肌肉增生較快,.可占6078%.7/19/202214隨著前列腺體積的增大,由于前列腺固有囊限制了增大的腺體向外擴展,最終導(dǎo)致尿道受壓,膀胱出口變小,出現(xiàn)梗阻癥狀,發(fā)生BPH后,增生的腺體將外周腺體擠壓萎縮形成外科包膜,與增生的腺體界限明顯,易于分離,是前列腺切

5、除手術(shù)的解剖基礎(chǔ).當尿液排出受阻時,膀胱需要增加收縮力量,逼尿肌增厚,形成小梁.進一步發(fā)展形成小房,再就是憩室形成.導(dǎo)致膀胱失代償,順應(yīng)性下降,收縮力減弱.出現(xiàn)尿潴留,再進一步引發(fā)上尿路積水,和腎功能損害.7/19/202215癥狀與診斷7/19/202216相關(guān)癥狀當前列腺體積增大時,壓迫前列腺尿道及膀胱出口,可 出現(xiàn)相關(guān)癥狀,這些可 一并歸入LUTS,或稱前列腺癥狀.但需要明確的是:前列腺體積增大程度與癥狀的嚴重程度并無固定關(guān)系;LUTS系各種原因引起的排尿不適的總稱,老年男性的LUTS并非均由BPH所致.7/19/202217BPH癥狀的發(fā)展大致分幾個階段刺激階段 多數(shù)病人表現(xiàn)為尿頻,初

6、期表現(xiàn)夜尿增多.主要是前列腺增大,血管增多,充血刺激或尿道張力亢進,即使膀胱有少量尿液也會刺激膀胱出口產(chǎn)生尿意.此階段膀胱尚能通過代償作用排盡尿液.代償期 以排尿困難為主,主要表現(xiàn)為排尿等待,費力,時間延長,尿流中斷,尿后滴瀝,尿線變細等癥狀.隨著病程的進展,膀胱代償能力減弱,癥狀也呈進行性加重,出現(xiàn)殘余尿.失代償期 膀胱逐漸失去代償能力,殘余尿不斷增加,形成慢性尿潴留,并可出現(xiàn)充盈性尿失禁.并可由于飲酒,感染,寒冷等致急性尿潴留.7/19/202218 并發(fā)癥的發(fā)生BPH除直接的癥狀外，還可以引起一系列并發(fā)癥：感染：的進展，及殘余尿的增多，易發(fā)生尿路感染或生殖系統(tǒng)感染可以使原有的癥狀加重，尤

7、其是排尿刺激癥狀加重可引發(fā)急性尿潴留逆行感染可以出現(xiàn)上尿路感染血尿：增生的前列腺表面可以存在擴張的毛細血管和小血管，排尿過程中可以刺激這些血管破裂；增生的腺體壓迫前列腺靜脈叢，可使膀胱充血，易引發(fā)血尿多以鏡下血尿多見，也有肉眼血尿者腎積水及腎功能不全：膀胱內(nèi)的壓力增高及膀胱失代償改變，使輸尿管膀胱開口的活瓣作用喪失，最終影響腎盂尿液的下排或發(fā)生反流，出現(xiàn)腎積水可致腎功能損害出現(xiàn)腎功能不全7/19/202219膀胱結(jié)石：長期殘余尿的存在，晶體可沉淀在膀胱內(nèi)形成結(jié)石，進爾加重癥狀時，由于需要增加腹壓排尿，久而可出現(xiàn)痔瘡，疝氣，便血等7/19/202220引起相似癥狀的其他原因單根據(jù)癥狀不能就直接診

8、斷，其他很多疾病也可以引起相似的癥狀，要進行鑒別是否有膀胱收縮功能減弱，以下情況可以提示這種可能：有糖尿病，脊髓疾病史或曾行盆腔外科手術(shù)史；膀胱容量大，總尿量大于ml；殘余尿量大；排尿曲線顯示間歇排尿模式，稱為alsalvar排尿（需要不斷的屏氣用力，增加腹壓）這在神經(jīng)源性膀胱尤其重要或典型，患者常有神經(jīng)系統(tǒng)病史或癥狀體征，如肛門括約肌松弛，大便失禁，會陰部感覺障礙，下肢感覺障礙，以及一些神經(jīng)系統(tǒng)定位異常是否有其他原因的膀胱出口梗阻，常見的如：尿道狹笮，膀胱頸攣縮，及后尿道的腫瘤等7/19/202221是否有其他原因?qū)е碌陌螂谆蚰虻来碳?如前列腺炎等前列腺部位的感染,下尿路感染,間質(zhì)性膀胱炎,

9、膀胱結(jié)石等.一些醫(yī)療措施也可能干擾正常前列腺及膀胱的功能,導(dǎo)致BPH相關(guān)癥狀的出現(xiàn).7/19/202222病情量化評定衡量BPH患者癥狀嚴重程度,并分析評估治療效果,需要有統(tǒng)一的量化標準.目前主要有前列腺癥狀評分,前列腺癥狀煩惱程度評分,生活質(zhì)量評分等.7/19/202223前列腺癥狀評分美國泌尿外科協(xié)會(AUA)制定的癥狀評分表,是目前世界公認的評估標準,也就是國際前列腺癥狀評分(IPSS)標準.該表總有7個問題,分別涉及排尿等待,尿線無力,排尿中斷,尿不盡感,尿頻,尿急及夜尿等梗阻刺激癥狀,根據(jù)癥狀發(fā)生的頻度,每個問題分值設(shè)定為06,最后將每個問題的得分相加,的到總分,根據(jù)總分又將癥狀分為

10、輕,中,重3度;輕度07分,中度819分,重度2035分.該量表也可用于LUTS的評估,因此稱為前列腺癥狀評分而非BPH癥狀評分7/19/202224國際前列腺癥狀評分表過去一個月你是否有以下癥狀無少于1/5少于半數(shù)大約半數(shù)多與半數(shù)幾乎總是1排尿不盡感0123452排尿2H內(nèi)又要排尿0123453排尿中斷后又開始0123454排尿不能等待0123455有尿線變細0123456感排尿費力0123457夜間睡后排尿次數(shù)(無)(1次)(2次)(3次)(4次)(5次)0123457/19/202225診斷7/19/202226體格檢查心肺功能,血壓,下肢活動情況及是否耐受截石位,有無貧血,神經(jīng)系統(tǒng)檢查

11、,腹部泌尿系統(tǒng)的 檢查,下腹膀胱憋脹的情況,有無尿道狹窄,尿道分泌物,陰莖情況,有無疝氣等.重要的是直腸指診(DRE):應(yīng)排空膀胱后進行,用示指插入直腸時可首先感覺到肛門括約肌的張力,骨盆肌肉的收縮力量等,在進一步用指腹觸摸,可初步估計前列腺的大小,邊界,質(zhì)地,表面情況如是否存在結(jié)節(jié),中央溝是否變淺或消失等,如觸及結(jié)節(jié)或前列腺質(zhì)地堅硬則應(yīng)考慮前列腺癌的存在.BPH前列腺增大,表面光滑,中等硬度,質(zhì)韌,中央溝變淺或消失.7/19/202227DER前列腺大小的判斷正常為板栗大小,1520g核桃大為正常的倍，g雞蛋大為正常的倍，g鴨蛋大為正常的倍，g上極摸不到則超過正常的倍，大于gDER的估計相對

12、粗略，此外前列腺體積增大程度與排尿癥狀并不成正比7/19/2022287/19/202229實驗室檢查尿常規(guī)：有無血尿，有無感染，有無蛋白尿腎功能檢查：，r等：前列腺特異性抗原是一種主要產(chǎn)生于前列腺的酶，有前列腺腺體分泌如果升高，應(yīng)進一步檢查，排除前列腺癌的存在7/19/202230輔助 檢查尿流動力學(xué)檢查:主要有殘余尿,尿流率,充盈性膀胱測壓,壓力流率測定,尿道壓測定,肌電圖檢查,漏尿點壓測定等.完整的尿流動力學(xué)檢查是對膀胱尿道功能較為復(fù)雜,先進的檢查,該檢查可以精確的量化排尿情況，明確膀胱出口梗阻的存在及膀胱功能狀態(tài)，對術(shù)前鑒別診斷，手術(shù)效果估計及術(shù)后并發(fā)癥的診斷有重要意義，但并不作為常規(guī)

13、檢查，主要是操作復(fù)雜，需要專業(yè)人員操作，價格昂貴，基層醫(yī)院開展困難7/19/202231前列腺超生檢查：除腹部超生外,現(xiàn)在有經(jīng)直腸超生檢查,可以準確的測量前列腺的體積及形態(tài).計算公式如下:前列腺體積(cm）.52x左右徑（cm）x前后徑（cm)x上下徑（cm),如再乘以g/ml（密度）則為前列腺的重量，不過計算所得常大于手術(shù)切除腺體的實際值前列腺的體積和形態(tài)對醫(yī)生選擇恰當?shù)闹委煼桨赣幸欢◣椭绫Ａ兄危ㄟ€原酶抑制劑）在前列腺體積較大時（g）效果更為明顯；需手術(shù)治療的患者如果前列腺體積過大（g)，則不適宜做7/19/202232膀胱尿道鏡檢查:可以觀察尿道,膀胱,前列腺及輸尿管口的情況.不做常規(guī)

14、檢查.上尿路和下尿路造影;不做為常規(guī)檢查.7/19/202233中國泌尿外科疾病診斷治療指南2006版:關(guān)于BPH診斷的建議以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者,首先應(yīng)該考慮BPH的可能.為明確診斷,常做以下臨床評估.(一)初始評估 1.病史詢問(推薦)下尿路癥狀的特點,持續(xù)時間及伴隨癥狀.手術(shù)史,外傷史,尤其是盆腔手術(shù)或外傷史.既往史和性傳播疾病,糖尿病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病.藥物史,可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物.患者的一般狀況.7/19/202234國際前列腺癥狀評分（IPSS）：IPSS是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀程度的最佳手段。IPSS是BPH患者下尿路癥狀

15、嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率，殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。IPSS評分患者分類為（總分035分）：輕度癥狀07分，中度癥狀819分，重度癥狀2035分。生活質(zhì)量評分（QOL）QOL評分（06分）是了解患者對目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困繞的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分。7/19/202235 2.體格檢查（推薦）直腸指診：下尿路患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進行。DRE可以了解前列腺的大小，形態(tài)，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)及壓痛，中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。另外DRE對前列腺癌的診斷有較大幫助。局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(

16、括運動和感覺). 3.尿常規(guī)(推薦)尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿,蛋白尿,膿尿,尿糖等. 4.血清PSA(推薦)前列腺癌,BPH,前列腺炎都可以使血清PSA升高.因此PSA不是前列腺癌特有.但是一般將PSA4ng/ml作為分界點.需要進一步檢查除外前列腺癌. 7/19/202236 5.超聲檢查(推薦)超升檢查可以了解前列腺的形態(tài),大小,有無異?；芈?突入膀胱的程度,以及殘余尿量.經(jīng)直腸超聲可以精確測定前列腺體積(cm3),計算公式為0.52cmx前后徑(cm)x左右徑(cm)x上下徑(cm).另外經(jīng)腹部超聲檢查可以了解上尿路情況,有無積水和病變. 6.尿流率檢查（推薦）最大尿流率和

17、平均尿流率。必要時行尿流動力學(xué)檢查。（略）7/19/202237(二).可選擇性檢查項目排尿日記尿流動力學(xué)檢查靜脈腎盂造影尿道造影尿道膀胱鏡檢查 (三).不推薦檢查項目CTMRI7/19/202238 治療一.初步處理1.消除導(dǎo)致BPH惡化的因素:以下情況可導(dǎo)致排尿癥狀加重.飲食習(xí)慣:要詢問患者有無大量飲水的習(xí)慣,而致尿量的增多.尤其是有飲用咖啡的習(xí)慣.或有飲酒的習(xí)慣.因此有改變這些習(xí)慣.糖尿病:合并糖尿病的患者可出現(xiàn)尿糖,滲透性利尿等可使尿量增多.另外,糖尿病史較長還可導(dǎo)致器官微循環(huán)障礙,周圍神經(jīng)功能受損,且易并發(fā)包括尿路感染在內(nèi)的各種感染.這些可以導(dǎo)致排尿癥狀的加重.因此要控制糖尿病.藥物

18、因素:某些心腦血管疾病的藥物及精神類藥物可以影響排尿.神經(jīng)系統(tǒng)疾病:很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以影響膀胱功能.尿路感染或前列腺炎;可以使原有的癥狀加重.要控制感染.合并其他泌尿系統(tǒng)疾病:尿道狹窄等.2.等待觀察;有些癥狀輕微,自我感覺癥狀對自己影響不大的患者可以等待觀察,但要嚴密隨訪觀察.7/19/202239 藥物治療藥物治療的概述：藥物治療是BPH的一線治療方案。近10年來關(guān)于BPH藥物治療的研究取得了長足的進步，使很多患者避免了手術(shù)。藥物治療的效果雖不及手術(shù)，但并發(fā)癥相對較少，服用方便，因此大多數(shù)患者明確診斷后都先傾向選擇藥物治療而不原進行手術(shù)治療。治療BPH的藥物應(yīng)該達到的目的：改善癥狀，提高生活質(zhì)量，治療作用持久，可延緩BPH的進展，副作用小。治療BPH的藥物目前主要有2類：-受體阻滯藥和雄激素抑制藥7/19/202240 -受體阻滯藥1. -R阻滯藥治療BPH的解剖藥理學(xué)基礎(chǔ):前列腺增生包括纖維肌肉基質(zhì)增生和腺體增生,前者占60-78%,包含大量平滑肌成分.這些平滑肌表面分布有-R,受到去甲腎上腺素的刺激時,平滑肌張力增加,進而導(dǎo)致膀胱出口梗阻.7/19/202