8版子宮頸癌課件

1、子宮頸腫瘤 鐘志華 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮頸腫瘤包括： 良性腫瘤-子宮肌瘤 惡性腫瘤-子宮頸癌( CIN是子宮頸 癌癌前期病變 ) 第一節(jié) 子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為I-III級(jí)，其中高級(jí)別CIN為癌前期病變。發(fā)病與高危型HPV持續(xù)感染有關(guān)。轉(zhuǎn)化區(qū)是CIN和子宮頸癌的好發(fā)部位。組織學(xué)診斷是確診和分級(jí)的依據(jù)。子宮頸錐切是主要治療手段。篩查發(fā)現(xiàn)CIN并及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌有效措施。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN) :是與子宮頸侵 潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變. CIN-原位癌，反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。 年齡：2535歲. 意義：及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有

2、效的措施。 一組數(shù)據(jù)： 宮頸浸潤(rùn)癌五年生存率67% 宮頸早期癌五年生存率9092% 宮頸原位癌 100%發(fā)病相關(guān)因素 1.HPV感染：人類乳頭瘤狀病毒（human papplloma virus HPV）.10余種高危型HPV 感染與CIN和子宮頸癌的發(fā)病密 切相關(guān)。90%以上的CIN和99%以上的子宮頸癌組織 發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染. 約70%與HPV16和18型相關(guān)。2.性行為和分娩次數(shù)： 早婚、性生活過(guò)早、在16歲以前有性生活，早年分娩，多產(chǎn)與子宮頸癌的發(fā)病相關(guān)。因此時(shí)其下生殖道發(fā)育尚未成熟，對(duì)致癌因素的刺激比較敏感。分娩次數(shù)增加，子宮頸創(chuàng)傷幾率增加。3.其他： ：子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)： 子宮

3、頸上皮分為子宮頸管上皮和子宮頸陰道部上皮 。 頸管部上皮-柱狀上皮 宮頸陰道部上皮 -鱗狀上皮 兩者 交接于宮頸外口 稱此交界部為鱗柱交界部 解剖結(jié)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)1. 子宮頸陰道鱗狀上皮：基底帶 中間帶 淺表帶2.子頸管柱狀上皮：其下為儲(chǔ)備細(xì)胞3. 轉(zhuǎn)化區(qū)的形成： 胎兒期來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長(zhǎng)，至子宮頸外口與子宮頸管柱狀上皮相鄰，稱此交界部為原始鱗-柱交界部。 在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗柱 交接部?jī)?nèi)側(cè)向子宮頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗柱交接部 稱為生理性鱗柱交接部 原始鱗-柱交界部 生理性鱗柱交接部 移行帶（宮頸癌好發(fā)部位） 轉(zhuǎn)換區(qū) 在移行帶區(qū)形成

4、過(guò)程中， 被覆的柱狀上皮逐漸被 鱗狀上皮所替代， 其機(jī)制有二種： 1).鱗狀上皮化生Squamous metaplasia 當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響 ，移行帶區(qū)柱狀上皮下 下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮（三帶），又不同于非典型增生，更不能把它認(rèn)為是癌（無(wú)核、深染、異型及異常分裂相）。 2).鱗狀上皮化Squamous epithelazation 宮頸陰道部鱗狀上皮直 接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底 層之間，直至柱狀上皮 完全脫落而被鱗狀上皮 替代。多見宮頸糜爛愈 合過(guò)程。

5、 宮頸上皮內(nèi)瘤的形成 移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀 上皮,在某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激下,可發(fā)生細(xì)胞分 化 不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂 相增加,形成宮頸上皮內(nèi)瘤變。 病理學(xué)診斷和分級(jí) 子宮頸上皮內(nèi)瘤變分為三級(jí)（CIN I-III級(jí)）CIN I 級(jí)：mild dysplasia 輕度異型CIN II級(jí)：moderate dysplasia 中度異型CIN III級(jí)：severe dysplasia + CIS： 重度異型+原位 癌。 原位癌正常上皮 CINIIICIN 1.子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：Vaginal Smear Syudi 細(xì)胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢CIN和宮頸癌的基本方法

6、。 （1）巴氏涂片(Papanicolaou Smear) 于1928年巴氏報(bào)道了應(yīng)用陰道細(xì)胞涂片診斷 宮頸癌，直到1944年才確定診斷價(jià)值，從此細(xì)胞學(xué)診 斷才重新被重視，相繼迅速發(fā)展。診斷 我國(guó)揚(yáng)大望教授1951首先改進(jìn)婦科細(xì)胞學(xué)，至今逐漸達(dá)到普及和提高。由于有利的解剖學(xué)基礎(chǔ)，子宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過(guò)刮取移行帶區(qū)，癌細(xì)胞易于脫落，鏡下易于鑒別。巴氏5級(jí)分類法巴氏 I 級(jí)：正常。巴氏 II級(jí)： 炎癥。巴氏 III級(jí)：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核 大深染，核形不規(guī)則或雙 核。 對(duì)不 典型細(xì)胞，性質(zhì)尚難肯定。巴氏 IV級(jí)：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征， 但在涂片中惡性細(xì)胞較少。巴氏

7、 V級(jí)：癌。具有典型的多量癌細(xì)胞。 (2 )液基細(xì)胞涂片法 TBS分類法及其描述性診斷內(nèi)容：1）感染2）反應(yīng)性細(xì)胞改變：對(duì)炎癥、損傷、放療和化療、 宮內(nèi)節(jié)育器、激素的反應(yīng)等3）鱗狀上皮細(xì)胞異常： A、不能明確診斷意義的非 典型鱗狀細(xì)胞 (ASCUS) B、鱗狀上皮低度病變（LSIL）:包括輕度異型 即CIN） I 級(jí) C、鱗狀上皮內(nèi) 高度病變(HSIL): 包括中度異型, 重度異型即CIN II 級(jí), CIN III 級(jí)和原位癌. D、鱗狀細(xì)胞癌(SCC). 細(xì)胞刷子4）腺上皮細(xì)胞異常： A、非典型腺細(xì)胞(AGC) 非典型頸管腺細(xì)胞和非典型宮內(nèi)膜 腺細(xì)胞. B、非典型頸管腺細(xì)胞瘤變 C、頸管原

8、位腺癌 D、腺癌 2.陰道鏡檢查：Colposcopy 在細(xì)胞學(xué)涂片檢查三級(jí)以上；TBS法可疑鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（ASCAS）并高危HPV DNA檢測(cè)陽(yáng)性，及以上病變者，應(yīng)行此檢查。 通過(guò)陰道鏡觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，選擇可疑癌變區(qū)取材行活檢，提高診斷準(zhǔn)確率。陰道鏡 ：探頭、顯示屏、計(jì)算機(jī)。CIN II3. 宮頸活檢：Cervical Biopsy 這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，選擇鱗柱交接部按、9、12點(diǎn)處取點(diǎn)活檢。 或在陰道鏡下定位取活檢。 是確診的依據(jù)。 不能太淺，組織既 有上皮又要有間質(zhì)。 必要時(shí)搔刮宮頸管。4.高危型HPV DNA檢測(cè)TBS細(xì)胞分類為意

9、義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞,可進(jìn)行檢測(cè)?？勺鳛樽訉m頸癌粗篩的方法。推薦用于30歲以后的婦女，陰性者常規(guī)隨訪，陽(yáng)性者再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查治療 1. CIN I 級(jí): 60%自然消退,若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以 下，可僅觀察隨訪。若病變發(fā)展或持續(xù)存在2年,應(yīng)采用電 熨、冷凍、激光處理。 2. CIN II 級(jí)和III級(jí):20%CIN II發(fā)展為原位癌,5%發(fā)展 為侵潤(rùn)癌。CIN II可用物理治療或?qū)m頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP 刀)；陰道鏡不滿意的CIN II和所有的CIN III 采用子宮 頸錐切（leep刀或冷刀）。若經(jīng)子宮頸錐切確診，年齡 大，無(wú)生育要求的CIN III可行全子宮全切術(shù)； 第二節(jié) 子宮

10、頸癌主要組織學(xué)類型是鱗癌。直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移是子宮頸癌主要轉(zhuǎn)移途徑。接觸性出血是外生型子宮頸癌的早期癥狀。早期采取手術(shù)治療，晚期采用放射治療。病因明確可以預(yù)防。 子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見的惡性腫瘤。在我國(guó)宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，不論在省、市、縣區(qū)的分布都有聚集現(xiàn)象，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶。原位癌高發(fā)年齡25-35歲，浸潤(rùn)癌高發(fā)年齡為5055歲。 子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變-原位癌-浸潤(rùn)癌 二. 組織發(fā)生和發(fā)展 突破基底膜 浸潤(rùn)癌 三、病理 Pathology 子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主占 75%80%，腺癌

11、僅占20%25%，二者 在外觀上無(wú)特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交 接部和移行帶區(qū)。1.鱗狀上皮細(xì)胞癌 大體： 子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)特殊異常，似一般宮頸糜爛；浸澗癌時(shí)可有四種不同類型。 1).外生型 Exophytic growth ：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因?yàn)椴≡钕蛲馍L(zhǎng)，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。 2).內(nèi)生型 Enduphytic growth ：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤(rùn)型。 3).潰瘍型 Ulcerative ：內(nèi)外二型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。 4).頸管型：癌灶

12、發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見。 (2). 顯微鏡檢 A.微小浸潤(rùn)癌Microinvasive Carcinoma 在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過(guò)mm，寬度不超過(guò)mm。 B.浸潤(rùn)癌 invasive carcinoma 指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超過(guò)可測(cè)量的早期浸 潤(rùn)癌，也就是說(shuō)：浸潤(rùn)間質(zhì)深度超過(guò)5mm以上，寬度超過(guò)mm以上。 根據(jù)細(xì)胞分化程度分三級(jí)，不同級(jí)別預(yù)后不同。 I 級(jí)：高分化，預(yù)后較好，年生存率68.3%。II級(jí)： 中分化， 核分裂相2-4/HPFIII 級(jí)：低分化、未分化的小細(xì)胞癌，核分裂4/HPF, 預(yù)

13、后差， 5年生存率不足20%。 2腺癌： 約20%-25 % ，來(lái)源于宮頸管的柱狀上皮，外觀與鱗癌不能區(qū)別。顯微鏡下有三種類型：（1）粘液腺癌：來(lái)自于宮頸粘膜柱狀粘液 細(xì)胞，最常見。（2）惡性腺瘤（又稱 微偏腺癌）3.腺鱗癌：來(lái)源于宮頸 粘膜柱狀下的細(xì)胞， 占3%-5%。預(yù)后 差。4.其他 四、轉(zhuǎn)移途徑 Routes of the spread三種：1.直接蔓延 Direct extension最常見 2.淋巴轉(zhuǎn)移 Lymphatic metastasis 3.血行轉(zhuǎn)移 Blood vessel teransport 宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸向兩側(cè)達(dá)宮旁、主

14、韌帶和盆壁組織。向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。很少向上累及宮腔。 淋巴道轉(zhuǎn)移首先至宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、髂總、骶前淋巴結(jié)，然后腹主動(dòng)脈旁、深淺腹股溝，晚期可轉(zhuǎn) 移至鎖骨上淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移發(fā)生 于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、 肝、骨、腸、腦及脾等。 因癌組織破壞小血管， 經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。五、臨床表現(xiàn)Clinical Characteristics1. 癥狀： 子宮頸癌患病年齡跨度較大，1585歲，年齡高峰為50-55歲左右，3040歲者近年有增多。一般早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，有時(shí)宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或?qū)m頸管內(nèi)癌，易被漏診或誤診。 1).陰道流血 Vag

15、inal bleeding 特點(diǎn)是：接觸性出血 Cuntact bleeding 年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，或不規(guī)則陰道出血量?？?多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期 流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量出血，一 旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 外生型出血較早，量多。 內(nèi)生型出血較晚。 老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱“倒開花” 80%85%有陰道流血及分泌物增多病史，2).異常陰道排液：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水樣。晚期因癌組織壞死伴感染，可為大量米泔樣或膿性惡臭白帶。3). 相應(yīng)壓迫癥狀， 嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻 腎 盂

16、積水 尿毒癥。 隨病灶范圍增大，可出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)及下肢疼痛。4).晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)： 消瘦、發(fā)熱、全身衰竭 等癥狀。 2. 體征：類型不同，分期不同，局部體征也不同。 微小浸潤(rùn)癌無(wú)明顯病灶或僅見宮頸炎表現(xiàn)， 浸潤(rùn)癌 ： 外生型：贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸之易出血。 如合并感染表面附之膿苔。 內(nèi)生型：宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。六、診斷 Diagnosis 如果患者有接觸性出血，分泌物

17、多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查： 1.子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPVDNA檢測(cè) 2.陰道鏡檢查（碘試驗(yàn)） 3. 子宮頸活檢或子頸管活組織檢查 4. 子宮頸錐切術(shù) 診斷2.碘試驗(yàn)：Schiller test 此試驗(yàn)始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。 若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明此處上皮不含糖元或缺乏，多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對(duì)癌無(wú)特異性，主要是明確病變的危險(xiǎn)區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。診斷診斷診斷CIN II原位癌點(diǎn)狀血管、醋白上皮、鑲嵌：原位癌可能診斷TCT-ASCUS診斷CANC

18、ER醋白上皮、芥末黃、鑲嵌 ：浸潤(rùn)癌可能診斷CANCER：芥末黃、鑲嵌 4. 宮頸錐切Conization of the Cervix 當(dāng)宮頸刮片多次陽(yáng)性，而活檢陰性； 或活檢為CIN II 和 CIN III,但不能除 外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸 錐切術(shù)。 冷刀錐切 或LEEP錐切 慢性宮頸炎、 宮頸結(jié)核、宮頸乳頭狀瘤 宮頸部子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸濕疣、宮頸妊娠流產(chǎn)炎癥七、鑒別診斷 Differential Diagnosis息肉濕疣八、臨床分期 Clinical staging 正確的臨床分期對(duì)估計(jì)病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。 分類方法及標(biāo)準(zhǔn)很多。 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO 分期為：

19、子宮頸癌的臨床分期FIGO（ 2009） 0 期 原位癌 浸潤(rùn)前癌（不列入療效統(tǒng)計(jì)）期 癌灶局限在宮頸（癌擴(kuò)散到宮體，不影響分期） A鏡下浸潤(rùn)癌：肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌 A1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3 mm,寬度 7 mm A2 間質(zhì)浸潤(rùn)深度 大于3 mm小于 5 mm,寬度7 mm B 臨床可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶范圍超過(guò)A B1 臨床可見癌灶最大的直徑 4cm b2 臨床可見癌灶最大的直徑4cm期 癌灶已超出子宮，但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3。 A 癌累及陰道上2/3 ,無(wú) 宮旁浸潤(rùn)。 IIA1 臨床可見癌灶直徑 4cm IIA2 臨床可見癌灶直徑4cm B 有明顯宮旁 侵潤(rùn)但未

20、達(dá)盆 壁。期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3， 宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎 無(wú)功能者 （非癌所致的腎盂積水或腎無(wú)功能者除外） A 癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3 B 癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂 積水或腎無(wú)功能者. 分期 期 癌播散超出真骨盆,或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直 腸粘膜 A 癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期分期時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：通常臨床不可能估計(jì)宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性 還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá)盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時(shí)，方可定為 III 期。3.由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無(wú)功能時(shí)，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為 I 期或 II 期者，也應(yīng)定期為 III 期。 分期九、治療 Treatment 根據(jù)不同期別采取不同方法：放療、手術(shù)及化療（一）手術(shù)治療：適用于A- A 期患者。 手術(shù)治療是早期子宮頸浸潤(rùn)癌重 要的首選治療手段。 年輕患者可保留卵巢及 陰道功能。 治