抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)踐分析和病例點(diǎn)評(píng)

1、1抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)踐分析和病例點(diǎn)評(píng)2抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過 程特點(diǎn)選擇用藥 3抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案 五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本 原則 4原則一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者 癥狀 體征 血尿常規(guī) 影像學(xué)結(jié)果5臨床實(shí)踐-（1） 患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者

2、體溫36-37；WBC4.77109/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變 無指征使用抗菌藥物6臨床診斷抗菌藥物應(yīng)用情況泌尿系結(jié)石左氧氟沙星分散片 阻生牙拔除奧硝唑氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉，靜脈滴注3天 上肢損傷頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾頭孢克肟膠囊改臨床實(shí)踐-（2）無指征使用抗菌藥物7原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療 住院病人 門診病人 8臨床實(shí)踐-（3） 患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶（+），對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐

3、藥，而對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南等敏感 使用頭孢地嗪？沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有效的抗菌9原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌譜抗菌活性 吸收、分布代謝、排泄 藥代學(xué) 藥效學(xué) 10患者女性，42歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。 臨床實(shí)踐(4)抗感染經(jīng)驗(yàn)性選藥不合理11原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況12 門診患者：患者男，45歲，腹股溝淋巴結(jié)炎;甲溝炎;頭皮囊腫 哌拉西林鈉舒巴坦鈉(2:1)，單次劑量6g，每日兩次。屬于單次劑量過大。 臨床實(shí)踐(5)

4、超劑量用藥13 患者男，75歲，在科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語 藥物過敏史 ？臨床實(shí)踐-（6）沒有根據(jù)病人情況選藥14原則五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征 病原菌未明的嚴(yán)重感染 混合感染 重癥感染 長(zhǎng)程治療易產(chǎn)生耐藥 15患者女性，41歲，診斷：2型糖尿??；右側(cè)背部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予患者頭孢他啶，ivgtt，bid+注射用鹽酸克林霉素，ivgtt，bid+奧硝唑氯化鈉注射液，ivgt

5、t，bid聯(lián)合抗感染治療4天。臨床實(shí)踐-（7）聯(lián)合用藥不當(dāng)16原則六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 17用于尚無細(xì)菌感染但暴露于致病菌感染人群預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對(duì)種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染針對(duì)種特定菌感染預(yù)防用藥應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目地：預(yù)防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生的感染預(yù)防用藥基本原則18以下情況不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)

6、激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者 圍手術(shù)期的概念“圍手術(shù)期”（peri-operative period）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限”。顯而易見，圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，這并不等同于一個(gè)外科病人的全部住院期。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 1 預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 2 新版不再預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染3預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染

7、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提 1、規(guī)范的手術(shù)環(huán)境 2、規(guī)范的手術(shù)操作 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能， 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇 切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全廉價(jià)切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征I類手術(shù)（清潔切口）手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官。并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥 大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)1.手術(shù)范圍大

8、 11.獨(dú)眼患者2.出血多 12.對(duì)側(cè)眼曾發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎3.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性眼眶骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征全部需要預(yù)防使用抗菌藥物III類手術(shù)（污染切口）眼開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出 手術(shù)中尿路體液大量溢出 外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三) 全部需要預(yù)防使用抗菌藥物類切

9、口（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇 1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不主張首推3、4代頭孢用于預(yù)防用藥理由 : 對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌 廣泛使用產(chǎn)生耐藥性 價(jià)格昂貴3.氨基苷類重新主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，

10、或頭孢類過敏可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥1、手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇選擇相對(duì)廣譜、高效、安全、廉價(jià) 根據(jù)手術(shù)種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)的藥物。 頭孢類抗菌藥物為首選 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可連用。 29圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦

11、外科手術(shù)（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素 腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素330圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶

12、陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科31圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及

13、胰腺手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科32圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物

14、、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù) 骨科33圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬

15、，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科34圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、

16、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科35圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈

17、球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科36圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭

18、孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。 術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥（術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或超藥物半衰期2倍以上 失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑2、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī) 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是病房，給藥記錄應(yīng)完整。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢 應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征) 預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可 治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢

19、唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 ；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 。 治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限) 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為一代頭孢唑啉和二代頭孢呋辛。3、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量 應(yīng)參照藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征) 時(shí)間依賴型 濃度依賴型4、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次 5、手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑 以靜脈給藥為主(速度應(yīng)在30分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需1-2小時(shí)開始給藥) 肌注、口服給藥-個(gè)體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多抗菌藥眼內(nèi)注射、灌注液添加抗菌藥以及結(jié)膜下注射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭(zhēng)論，新版眼科手術(shù)選擇局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星 滴

20、眼 6、手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml 溶媒劑量=500ml7、手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥 頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨基糖苷類（慶大霉素） 抗菌藥物以單一藥物為主8、手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時(shí)間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥（心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h）類切口需要用藥，不超過24h類切口需要用藥， 24h48h內(nèi)停藥，過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間不能提高預(yù)防效果，只能增加耐藥菌感染機(jī)會(huì)參照2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株

21、不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用小結(jié)圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！在決定給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中應(yīng)針對(duì)抗菌藥物的使用記載下述7項(xiàng)描述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對(duì)病原

22、體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試 驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書寫的要求5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時(shí)，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時(shí)的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時(shí)，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時(shí)，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、聯(lián)合用藥：二聯(lián)抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí)，要有分析描述，要有充分的理由；三聯(lián)抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí)，要有病例討論記錄或會(huì)診記錄，要有充分的理由。 使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書寫的要求病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)案例一

23、病案號(hào)：552099，患者男性，22歲，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，請(qǐng)呼吸科醫(yī)生會(huì)診，給予抗菌藥物治療使用10天。此病例出院診斷無相應(yīng)治療細(xì)菌的感染診斷，故不合理。病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)案例二病案號(hào)：579552，患者女性，42歲，診斷：左手腱鞘囊腫，神經(jīng)根型頸椎病，高甘油三酯血癥?；颊哂?015年12月29日行“腱鞘囊腫切除術(shù)”（I/甲），術(shù)前及術(shù)后分別給予一組頭孢硫脒2g+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt。圍手術(shù)期無指征預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版內(nèi)容：類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。該患者無預(yù)防用藥的高危因素，屬無指征預(yù)防使用抗菌藥物。病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)案例三病案號(hào)：574430，患者男性，41歲，診斷：慢性闌尾炎；慢性膽囊炎；膽囊結(jié)石。給予患者頭孢