整合后-抗腫瘤藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則

1、抗腫瘤藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則聯(lián)合化療是目前腫瘤化療廣泛應(yīng)用的方法，在臨床上單一應(yīng)用某 種化療藥物治療腫瘤的方法已極少見。聯(lián)合用藥方案時應(yīng)考慮以下幾 個方面的問題：(1)從細(xì)胞增殖動力學(xué)考慮：增殖緩慢、生長比率較低的實(shí)體 瘤，G0期(靜止期)細(xì)胞較多，可先用周期非特異性藥物，殺滅增殖 期和部分G期細(xì)胞，使腫瘤變小，驅(qū)使G期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，繼而 00使用周期特異性藥物殺滅之。對生長快、生長比率較高的腫瘤，處 于增殖期的細(xì)胞較多，應(yīng)先使用周期特異性藥物，使大量處于增殖周 期的瘤細(xì)胞被殺滅，以后再用周期非特異性藥物殺傷其它各期細(xì)胞。 待G期細(xì)胞進(jìn)入周期時，再重復(fù)上述療法。同步化療：是一種特殊 0的序貫療法

2、。先使用對S期(DNA合成期)細(xì)胞有作用的藥物，使腫 瘤細(xì)胞齊集于G1期(DNA合成前期)，然后應(yīng)用作用于G1期的藥物， 可使療效提高。(2)從藥物作用原理考慮：聯(lián)合應(yīng)用作用于不同環(huán)節(jié)的抗腫瘤藥 物，可使療效增加。如烷化劑加抗代謝藥物等。(3)從藥物毒性考慮：不同毒性的藥物聯(lián)合使用，可望降低毒性， 避免不良反應(yīng)的疊加，提高療效。例如：潑尼松、長春新堿的骨髓抑 制作用較小，將它們與其它藥物聯(lián)合使用，可減少對骨髓的抑制作用。(4)從藥物的抗瘤譜考慮：例如胃腸道癌：5卡工還可選用喜樹堿、塞替派、 環(huán)磷酰胺等。鱗癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。肉瘤：宜用環(huán)磷酰胺、順箱、 多柔比星等。烷化劑本類藥物主要有氮

3、芥、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美 法侖、塞替派、白消安，替莫唑胺，亞硝脲類：卡莫司汀、司莫司汀 等?！具m應(yīng)證】多數(shù)藥物對惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分藥 物對消化道腫瘤、肺癌、睪丸癌、肉瘤有效；少數(shù)藥物對甲狀腺癌、 鼻咽癌、膀胱癌、惡性黑色素瘤等有效。亞硝脲類對腦瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤 有效?！咀⒁馐马?xiàng)】1有肝腎功能損害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用。有骨 髓轉(zhuǎn)移、多程放化療患者應(yīng)適當(dāng)減低劑量。.氮芥可使血及尿中尿酸增加，血漿膽堿酯酶濃度減低。應(yīng)定 期檢測血清尿酸水平。有嚴(yán)重嘔吐患者應(yīng)進(jìn)行血生化(氯化物、鈉、 鉀、鈣)檢測。.使用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺時應(yīng)鼓勵患者多飲水，大劑量給藥

4、時應(yīng)水化利尿，給予保護(hù)劑美司鈉。鉑類【適應(yīng)證】順鉑和卡鉑主要用于治療肺癌、卵巢癌、膀胱癌、頭頸部鱗癌和 生殖細(xì)胞癌；順箱還可用于治療骨肉瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等；卡箱亦可 用于治療食管癌和間皮瘤等。奧沙利鉑主要用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸 癌，原發(fā)腫瘤完全切除后的III期結(jié)腸癌。【注意事項(xiàng)】1對含鉑化合物有過敏史的患者，孕婦及哺乳期婦女，嚴(yán)重腎 功能不全者及嚴(yán)重骨髓抑制患者禁用。.順箱的主要限制性毒性是腎功能不良。一般劑量每日超過 90mg/m2即為腎毒性的危險因素，治療時應(yīng)特別注意水化問題。神經(jīng) 損害如聽神經(jīng)損害所致耳鳴、聽力下降較常見。避免使用與腎毒性或 耳毒性疊加的藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B

5、、頭孢噻吩等。 幾乎所有患者均可發(fā)生程度不同的惡心、嘔吐，應(yīng)對癥治療。靜脈滴 注時需注意避光。.卡鉑的劑量限制性毒性是骨髓抑制，在治療前后應(yīng)定期復(fù)查 血象。出血性腫瘤患者禁用。.奧沙利鉑的劑量限制性毒性是神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，治療停止 后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通?？梢愿纳啤？股仡惐绢愃幬镏饕薪z裂霉素、博萊霉素、平陽霉素等?！具m應(yīng)證】主要用于治療頭頸部腫瘤、消化道腫瘤、皮膚癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌。此外，絲裂霉素對膀胱腫瘤有效；博萊霉素對惡性淋巴瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤有效；平陽霉素對惡性淋巴瘤、陰莖癌、外陰癌有效。【注意事項(xiàng)】1禁用于對本類藥物有過敏史，有嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙， 嚴(yán)重心臟疾病的患者。胸部及其周

6、圍接受放療者，骨髓功能抑制者， 合并感染癥患者，水痘患者禁用或慎用。.絲裂霉素有時會引起嚴(yán)重骨髓功能抑制，故應(yīng)定期進(jìn)行臨床 檢驗(yàn)（血液檢查、肝功能及腎功能檢查等）。充分注意可能出現(xiàn)的感 染、出血傾向。.博萊霉素或平陽霉素用藥過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難 等肺炎樣癥狀，同時胸部X-光片出現(xiàn)異常，應(yīng)停止給藥，進(jìn)行胸部X 線檢查，血?dú)夥治?、動脈氧分壓、一氧化碳擴(kuò)散度等相關(guān)檢查?？山o 予甾體激素和適當(dāng)?shù)目股亍?對于肺功能較差患者，60歲以上高齡患者給予博萊霉素的總 藥量應(yīng)在150mg以下。.平陽霉素給藥后如患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，可給予退熱藥。對出 現(xiàn)高熱的患者，在以后的治療中應(yīng)減少劑量，縮短給藥時間，

7、并在給 藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。蒽環(huán)類本類藥物主要有柔紅霉素、米托蒽醌、多柔比星、表柔比星、吡 柔比星等。骨髓抑制及心臟毒性是最重要的副作用，某些患者甚至發(fā) 生嚴(yán)重的骨髓再生障礙?！具m應(yīng)證】主要用于治療急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤。多柔比星、表柔 比星、吡柔比星還可用于治療乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤、頭頸部惡 性腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。柔紅霉素對神經(jīng)母細(xì)胞瘤有效。表柔比 星對黑色素瘤、多發(fā)性骨髓瘤有效。【注意事項(xiàng)】1禁用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能異?；颊撸瑢Ρ绢愃幬镞^ 敏者，妊娠及哺乳期婦女。.心臟毒性可表現(xiàn)為心動過緩，室上性心動過緩和心電圖改變。 心臟毒性與累積劑量相關(guān)，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測

8、心功能，以減少發(fā)生 心力衰竭的危險。心力衰竭有可能在完全緩解期或停藥幾周后發(fā)生， 在累積劑量很高時，心力衰竭可隨時發(fā)生，而心電圖預(yù)先無任何改變。.柔紅霉素、表柔比星可迅速溶解腫瘤細(xì)胞而致血中尿素和尿 酸升高，必要時給予充足的液體和別嘌醇，以避免尿酸性腎病。.骨髓抑制及消化道反應(yīng)明顯，脫發(fā)常見。應(yīng)監(jiān)測血象及肝腎 功能。.本類藥物漏出外周血管外可導(dǎo)致局部組織壞死。（二）影響核酸合成的藥物本類藥物又稱抗代謝藥，是模擬正常代謝物質(zhì)，如葉酸、嘌呤堿、 嘧啶堿等的化學(xué)結(jié)構(gòu)所合成的類似物，與有關(guān)代謝物質(zhì)發(fā)生特異性的 拮抗作用，從而干擾核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止腫瘤細(xì)胞的 分裂繁殖。它們是細(xì)胞周期特異

9、性藥物，主要作用于細(xì)胞周期的S期二氫葉酸還原酶抑制劑本類藥物主要有甲氨蝶呤、培美曲塞等。主要不良反應(yīng)有骨髓抑 制，皮膚系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等?！具m應(yīng)證】甲氨蝶呤主要用于治療急性白血病，特別是急性淋巴細(xì)胞性白血 病，惡性葡萄胎，絨毛膜上皮癌，乳腺癌，惡性淋巴瘤，頭頸部癌， 肺癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可聯(lián)合順箱用于治療無法手術(shù)的惡性胸 膜間皮瘤?！咀⒁馐马?xiàng)】1甲氨蝶呤禁用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝腎功能不全、骨髓抑制、 免疫缺陷者及孕婦。對于有感染、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、體弱、 年幼或高齡的患者應(yīng)慎用?？赡馨l(fā)生肺炎，特別是卡氏肺囊蟲性肺炎。.大劑量甲氨蝶呤治療僅能由專家、在有必需

10、設(shè)備和人員的醫(yī) 院內(nèi)使用，同時應(yīng)采用“亞葉酸解救”。要密切監(jiān)測腎功能和甲氨蝶 呤血清水平以發(fā)現(xiàn)潛在的毒性，建議堿化尿液及增大尿量。.培美曲塞禁用于對本品或該藥的其他成分有嚴(yán)重過敏史的患 者。治療前需預(yù)服皮質(zhì)類固醇和維生素等藥物。胸腺核苷合成酶抑制劑本類藥物主要有氟尿嘧啶、卡培他濱、替加氟、卡莫氟、替吉奧 去氧氟尿苷、氟尿苷等。【適應(yīng)證】主要用于治療消化道腫瘤、乳腺癌。部分藥物還可用于肺癌、宮 頸癌、卵巢癌、膀胱癌及皮膚癌、鼻咽癌的治療。氟尿嘧啶較大劑量 可治療絨毛膜上皮癌。替吉奧主要用于治療晚期胃癌?！咀⒁馐马?xiàng)】.卡培他濱禁用于已知二氫嘧啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者；禁 用于嚴(yán)重肝腎功能損傷患

11、者。.用藥期間定期檢查白細(xì)胞、血小板，若出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)酌 情減量或停藥?？ㄅ嗨麨I心臟毒性與氟尿嘧啶藥物類似，包括心肌梗 死、心絞痛、心律不齊、心臟停搏、心衰和心電圖改變。既往有冠脈 疾病史患者中心臟不良事件可能更常見。.使用氟尿嘧啶、卡莫氟時不宜飲酒或同用阿司匹林類藥物， 以減少消化道出血的可能。.去氧氟尿苷和卡培他濱可能會引起嚴(yán)重的腸炎與脫水。當(dāng)發(fā) 生嚴(yán)重的腹部疼痛、腹瀉及其它癥狀時，立即停藥并對癥治療。.卡培他濱可引起高膽紅素血癥及手足綜合癥（手掌-足底感覺 遲鈍或化療引起的肢端紅斑）。嘌呤核苷合成酶抑制劑本類藥物主要有6-巰基嘌呤等?！具m應(yīng)證】主要用于治療絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、急性

12、淋巴細(xì)胞白血病 及非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病的急變期。核苷酸還原酶抑制劑本類藥物主要有羥基脲等。【適應(yīng)證】主要用于治療慢性粒細(xì)胞白血病、對馬利蘭耐藥的慢性粒細(xì)胞白 血病、黑色素瘤、腎癌、頭頸部癌、宮頸鱗癌（與放療聯(lián)合）。DNA多聚酶抑制劑本類藥物主要有阿糖胞苷、吉西他濱等?！具m應(yīng)證】阿糖胞苷主要用于治療急性非淋巴細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白 血病、慢性髓細(xì)胞白血?。弊兤冢和腔羝娼鹆馨土?、鞘內(nèi)應(yīng) 用預(yù)防和治療腦膜白血病。吉西他濱主要用于治療局部晚期或已轉(zhuǎn)移 的非小細(xì)胞肺癌、局部晚期或已轉(zhuǎn)移的胰腺癌【注意事項(xiàng)】1對本類藥物過敏者禁用。吉西他濱禁與放療同時應(yīng)用，嚴(yán)重 腎功能不全患者禁聯(lián)

13、合使用吉西他濱與順鉑。2.可抑制骨髓，需密 切觀察骨髓情況。吉西他濱可引起嚴(yán)重的血小板減少，有時需要輸注 血小板。3.放療的同時給予1000山8/山2的吉西他濱可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺或 食管病變。如果吉西他濱與放療連續(xù)給予，由于嚴(yán)重輻射敏化的可能 性，吉西他濱化療與放療的間隔至少4周。如果患者情況允許可縮短 間隔時間。4.吉西他濱滴注時間延長和增加用藥頻率可增加其毒性。 推薦用無防腐劑的0.9%氯化鈉注射液為唯一溶劑。5.阿糖胞苷綜合征表現(xiàn)為發(fā)熱、肌痛、骨痛、偶爾胸痛、斑丘 疹、結(jié)膜炎和全身不適。通常發(fā)生于用藥后6-12小時，可給予皮質(zhì) 類固醇預(yù)防和治療。阿糖胞苷可引起繼發(fā)于腫瘤細(xì)胞快速分解的高尿 酸

14、血癥。6.阿糖胞苷使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌內(nèi)注射。 鞘內(nèi)應(yīng)用和大劑量治療，不要使用含苯甲醇的稀釋液。鞘內(nèi)注射后最 常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐和發(fā)熱。（三）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物本類藥物通過影響細(xì)胞核酸轉(zhuǎn)錄發(fā)揮抗腫瘤作用。主要有放線菌 素D、阿克拉霉素（阿柔比星）等。常見不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸 道反應(yīng)等?！具m應(yīng)證】放線菌素D主要用于治療霍奇金?。℉D）及神經(jīng)母細(xì)胞瘤、無轉(zhuǎn) 移的絨癌、睪丸癌、兒童腎母細(xì)胞瘤（Wilms瘤）、尤文氏肉瘤、橫 紋肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治療肺癌、乳腺癌、消化道癌。（四）作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑本類藥物通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，使DNA

15、不能復(fù) 制，造成不可逆的DNA鏈破壞，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。主要包括 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑，如伊立替康、托泊替康、羥基喜樹堿；拓?fù)?異構(gòu)酶H抑制劑，如依托泊苷、替尼泊苷。常見不良反應(yīng)有骨髓抑制、 胃腸道反應(yīng)?！具m應(yīng)證】伊立替康用于治療晚期結(jié)直腸癌。托泊替康用于治療小細(xì)胞肺癌 以及初始化療或序貫化療失敗的轉(zhuǎn)移性卵巢癌；羥基喜樹堿、依托泊 苷和替尼泊苷多用于治療惡性淋巴瘤、白血病、消化道腫瘤、肺癌、 膀胱癌，羥基喜樹堿還可治療頭頸部上皮癌；依托泊苷對惡性生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、卵巢癌有效；替尼泊苷對顱內(nèi)惡 性腫瘤有效?！咀⒁馐马?xiàng)】.伊立替康禁用于慢性炎性腸病和/或腸梗阻者，血清膽紅素超

16、 過正常值上限3倍者。.伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā) 生）和中性粒細(xì)胞減少。出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉的患者，在下個周期用藥應(yīng)減 量。單藥治療9%出現(xiàn)急性膽堿綜合征，可用阿托品治療。其他不良 反應(yīng)包括對胃腸道、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、肝功能等的影響。.依托泊苷不宜靜脈推注，靜滴時速度過快，易引起低血壓、 喉痙攣等過敏反應(yīng)。因含苯甲醇，禁止用于兒童肌內(nèi)注射。（五）主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物本類藥物主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成，通過干擾 有絲分裂中紡錘體的形成，使細(xì)胞停止于有絲分裂中期。如紫杉類 長春堿類、鬼臼堿類及高三尖杉酯堿等。紫杉類本類藥物主要有紫杉醇、多

17、西他賽等?！具m應(yīng)證】主要用于治療乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌；紫杉醇還可用于治療卵巢 癌、頭頸部癌、食管癌、精原細(xì)胞瘤、復(fù)發(fā)非霍奇金淋巴瘤等。【注意事項(xiàng)】1.禁用于對紫杉類及賦形劑過敏患者，基線中性粒細(xì)胞計數(shù)1500 個/mm3的患者，妊娠及哺乳期婦女，肝功能有嚴(yán)重?fù)p害的患者。2.紫 杉醇的劑量限制性毒性是骨髓抑制，具有劑量和時間依賴性，可逆轉(zhuǎn) 且不蓄積。為預(yù)防紫杉醇發(fā)生過敏反應(yīng)治療前須預(yù)防給藥。3.紫杉 類藥物的常見不良反應(yīng)還可有發(fā)熱、貧血、感染、低血壓、神經(jīng)毒性、 脫發(fā)、皮膚反應(yīng)、指甲改變、肝功能異常、惡心/嘔吐、腹瀉、粘膜 炎、脫發(fā)、浮腫等。4.多西他賽由于可能發(fā)生較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，應(yīng)具備相應(yīng)的

18、急 救設(shè)施，注射期間密切監(jiān)測主要功能指標(biāo)。長春堿類本類藥物主要有長春堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱等。【適應(yīng)證】主要用于治療肺癌、乳腺癌；長春堿、長春新堿、長春地辛還可 用于治療惡性淋巴瘤、消化道癌、生殖細(xì)胞腫瘤、黑色素瘤。長春新 堿亦可用于治療尤文氏肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。【注意事項(xiàng)】.禁用于妊娠、哺乳期婦女。嚴(yán)重肝功能不全者、骨髓功能低 下和嚴(yán)重感染者禁用或慎用。.骨髓抑制。長春瑞濱的血液系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少和中 度貧血，粒細(xì)胞減少屬局限性毒性。.長春新堿的劑量限制性毒性是神經(jīng)系統(tǒng)毒性，主要引起外周 神經(jīng)癥狀，如手指、足趾麻木，腱反射遲鈍或消失，外周神經(jīng)炎；運(yùn) 動神經(jīng)、感覺

19、神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破壞。.長春瑞濱的外周神經(jīng)毒性一般限于深腱反射消失，感覺異常 少見，長期用藥可出現(xiàn)下肢無力；植物神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為小腸麻痹 引起的便秘；呼吸道毒性：可引起呼吸困難或支氣管痙攣，可在注藥 后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。.有局部組織刺激反應(yīng)，可引起靜脈炎，藥液應(yīng)避免漏出血管 外和濺入眼內(nèi)。長春堿僅用于靜脈給藥，嚴(yán)禁鞘內(nèi)注射（可致死）。 高三尖杉酯堿【適應(yīng)證】用于治療急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性粒 細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等。（六）其他細(xì)胞毒藥物主要有門冬酰胺酶，通過分解腫瘤細(xì)胞增殖所必需的門冬酰胺而 起到抗腫瘤作用?！具m應(yīng)證】急性白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、霍奇

20、金病及非霍奇金淋巴瘤、 黑色素瘤等。二、激素類藥物（一）芳香化酶抑制劑芳香化酶是雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素的限速酶。絕經(jīng)后女性雌激素 合成主要是由外周組織中腎上腺內(nèi)的雄激素經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化而 來。芳香化酶抑制劑（Aromatase Inhibitors, AIs）通過作用于芳 香化酶達(dá)到阻斷雌激素合成的目的。但是對于絕經(jīng)前的女性，卵巢是 產(chǎn)生雌激素的主要器官，因此芳香化酶抑制劑不能完全阻斷卵巢產(chǎn)生 的雌激素，因此芳香化酶抑制劑僅適用于絕經(jīng)后乳腺癌患者。氨魯米特(Aminoglutethimide, AG)為第一代AIs，第二代的 代表藥物為福美司坦(Formestane)，第三代藥物有阿那曲唑 (

21、Anatrozole , Arimidex,瑞寧得)，來曲唑(Letrozole,弗隆)， 依西美坦(Exemestane，阿諾新)等。第三代芳香化酶抑制劑第三代的芳香化酶抑制劑具有高效、低度、高選擇性的優(yōu)勢，又 分為甾體類和非甾體類。前者通過與芳香化酶不可逆結(jié)合而抑制其功 能，后者則通過競爭性抑制機(jī)制發(fā)揮作用。前者包括來曲唑 (latrozole)和阿那曲唑，后者的代表性藥物為依西美坦。阿那曲 唑與AG相比，能夠抑制芳香化酶活性95%以上，同時并不影響體內(nèi) ACTH和醛固酮水平。用法為1山8/次，1次/d。來曲唑的體內(nèi)活性較 AG強(qiáng)150-250倍，體外活性較AG強(qiáng)10000倍，且未發(fā)現(xiàn)對腎

22、上腺甾 體類物質(zhì)的生成有顯著影響。使用方法為2.5山8/次，1次/d。依西美 坦為芳香化酶的滅活劑，可以和內(nèi)源性配體競爭芳香化酶的活性位 點(diǎn)，通過共價鍵結(jié)合，永久性地滅活芳香化酶。推薦用法為25mg 口 服，1次/d?！具m應(yīng)證】用于激素受體陽性乳腺癌患者的輔助治療及晚期乳腺癌的治療， 尤其是三苯氧胺治療失敗后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線用藥?！咀⒁馐马?xiàng)】.用于絕經(jīng)后乳腺癌患者，用藥前需明確患者處于絕經(jīng)狀態(tài).由于降低了循環(huán)中雌激素的水平，故有可能導(dǎo)致骨密度下降。 對伴有骨質(zhì)疏松或潛在的骨質(zhì)疏松風(fēng)險的婦女，應(yīng)當(dāng)在治療開始以及 其后定期的進(jìn)行正規(guī)的骨密度檢查，并在適當(dāng)?shù)臅r間開始骨質(zhì)疏松的 治療或預(yù)防，并進(jìn)

23、行定期監(jiān)測。(二)雌激素和抗雌激素雌激素雌激素治療晚期乳腺癌有一定的緩解率，其作用機(jī)制并未完全清 楚，可能機(jī)制為抑制垂體促性腺激素的分泌，使卵巢分泌的雌激素減 少進(jìn)而改變體內(nèi)的激素平衡，破壞腫瘤細(xì)胞賴以生存的條件。用于絕 經(jīng)后晚期乳腺癌患者療效略優(yōu)于雄激素。對皮膚及軟組織轉(zhuǎn)移的患者 療效較好。臨床應(yīng)用的雌激素主要為乙烯雌酚(diethylstilbestrol, DES),用法為口服每次5mg, 3次/d?！具m應(yīng)證】前列腺癌、晚期乳腺癌，也可用于肺癌、腎癌等。三苯氧胺三苯氧胺(tamoxifen, TAM,他莫昔芬)為非甾體類抗雌激素 藥物，是雌激素的部分激動劑，具有雌激素樣作用，但強(qiáng)度僅為雌

24、二 醇的一半。主要通過和體內(nèi)的雌激素競爭乳腺癌細(xì)胞的雌激素受體 (ER)而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長的目的。耐受性較好，很少患者因毒 副反應(yīng)停藥。【適應(yīng)證】用于激素受體陽性的各期乳腺癌患者，是乳腺癌治療應(yīng)用最為廣 泛的內(nèi)分泌藥物。托瑞米芬托瑞米芬（tortmifene）又名法樂通（Fareston，TOR）是新一 代非甾體類三苯乙烯的衍生物，其抗腫瘤作用機(jī)制除了和TAM 一樣可 以競爭性的與乳腺癌細(xì)胞內(nèi)的ER結(jié)合，抑制乳腺癌細(xì)胞增殖之外， 還能誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化具有腫瘤抑制作用的生長因子（TGF-。）的產(chǎn)生并誘導(dǎo) 腫瘤細(xì)胞的凋亡。（三）雄激素與抗雄激素氟他胺氟他胺為非甾體類雄激素拮抗劑，可與雄激素競爭雄激素受

25、體， 并與之結(jié)合成受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與核蛋白結(jié)合，從而抑制依 賴雄激素的腫瘤細(xì)胞生長。也可以阻滯細(xì)胞對雄激素的攝取，抑制雄 激素與靶器官的結(jié)合。【適應(yīng)證】適用于未經(jīng)治療或?qū)に乜刂漂煼o效或失效的晚期前列腺癌 患者。劑量為250mg, 口服，3次/日，間隔8小時?！咀⒁馐马?xiàng)】使用時應(yīng)注意患者的血轉(zhuǎn)氨酶檢測值，高于正常值上限23倍 者禁用，男性患者應(yīng)定期查精子計數(shù)。有心血管疾患的患者慎用。（四）孕激素與孕激素受體結(jié)合競爭抑制雌二醇與雌激素受體的結(jié)合，阻斷雌 激素對乳腺癌細(xì)胞的作用。大劑量孕激素還可用于晚期腫瘤患者改善 一般狀況，增加患者食欲，保護(hù)骨髓造血功能。常用藥物有甲孕酮（medrox

26、y progesterone acetate, MPA）和 甲地孕酮（megestrol acetate， MA）。甲孕酮用于晚期乳腺癌治療 的推薦用法為1000T500mg/d。甲地孕酮又名美可治，為半合成孕激 素衍生物，其作用除了與甲孕酮相同外，還有直接的細(xì)胞毒作用。用 于晚期乳腺癌治療的用量為160山8/次，口服，1次/d。孕激素最常見 的不良反應(yīng)為體重增加，其次為過度出汗。消化道反應(yīng)較輕，偶有過 敏反應(yīng)、血栓形成及發(fā)生糖尿病。（五）RH-LH激動劑/拮抗劑天然的促黃體激素釋放激素（luteinizing hormorne-releasing hormone, LH-RH）可以促使垂體分

27、泌LH和FSH，二者具有促進(jìn)卵巢 合成雌激素的作用。諾雷德（戈舍瑞林）用于前列腺癌、絕經(jīng)前激素 受體陽性的乳腺癌患者，使用方法為3.6mg皮下注射，每28天使用 1次。亮丙瑞林（抑那通）用于絕經(jīng)前乳腺癌患者及前列腺癌患者， 用法為皮下注射3.75山8/次，28天使用1次。三、腫瘤分子靶向和生物治療（一）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素干擾素（interferon ）包括a干擾素（IFN-a）、。干擾素（IFN- 。）、丫 干擾素（IFN-Y）?！具m應(yīng)證】毛細(xì)胞白血病（HCL）、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）、非霍奇金淋巴 瘤（NHL）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）、腎癌、惡性黑色素瘤、類癌、宮頸 上皮內(nèi)腫瘤、癌性胸水

28、和心包積液?！咀⒁馐马?xiàng)】1初次用藥時，患者常出現(xiàn)流感樣癥狀。癥狀較輕時可不予治 療，癥狀重者則須服用些鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、消炎痛等。.部分患者可出現(xiàn)消化道癥狀，皮膚過敏樣癥狀或精神癥狀。.部分患者外周血白細(xì)胞和血小板減少，注意監(jiān)測血象。.禁忌：已知對干擾素制品、大腸桿菌來源的制品過敏者； 有心絞痛、心肌梗塞病史及其他嚴(yán)重心血管病史者；嚴(yán)重的肝腎 損害者；不能耐受本品可能有不良反應(yīng)者；癲癇和其他中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能紊亂者；妊娠婦女。白細(xì)胞介素-2 （IL-2）【適應(yīng)證】腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肝癌、直腸癌、淋巴癌、 肺癌等惡性腫瘤及癌性胸腹水和心包積液?！咀⒁馐马?xiàng)】.藥物過量可引起毛細(xì)

29、血管滲透綜合癥。.可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力，給予適當(dāng)藥物（如吲哚美辛、哌 替啶、對乙?；狈拥龋⒂行У販p輕不良反應(yīng)。.部分患者可出現(xiàn)肝腎功能損害，應(yīng)注意監(jiān)測。胸腺肽包括胸腺五肽和胸腺肽a 1【適應(yīng)證】腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肝癌、結(jié)直腸癌、淋巴 癌、肺癌等惡性腫瘤，作為腫瘤患者的免疫應(yīng)答增強(qiáng)劑?！咀⒁馐马?xiàng)】.部分患者發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，對癥處理即可。.對于過敏體質(zhì)者，建議做皮內(nèi)敏感試驗(yàn)。.極少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克。.禁忌：對胸腺肽成分過敏者禁用；正在接受免疫抑制劑 治療的患者如器官移植者禁用；孕婦及哺乳期婦女慎用。腫瘤壞死因子（TNF）【適應(yīng)證】腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肝

30、癌、結(jié)直腸癌、淋巴 癌、肺癌等惡性腫瘤?！咀⒁馐马?xiàng)】.最常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括皮膚出現(xiàn)紅斑、 搔癢、疼痛和腫脹等。.近期不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，發(fā)生率在50%左右。其他不良反應(yīng)包括血壓變化、乏力、頭暈頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、 骨骼肌痛、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、血小板下降、血紅蛋白下降、肝 功能異常等。禁忌：嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能異常者；對本品所含成 分過敏者禁用。COX抑制劑包括塞來昔布和阿司匹林。【適應(yīng)證】用于家族性腺瘤息肉?。‵AP）的輔助治療和惡性腫瘤輔助治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1哮喘患者服用本品有發(fā)生支氣管痙攣的可能性。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、便秘、關(guān)節(jié)痛、腰背 痛、失眠

31、、肌痛。長期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍。禁忌：對此類藥物過敏者；已知對磺胺過敏者；不可 用于服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏 反應(yīng)的患者。（二）單克隆抗體利妥昔單抗（美羅華，羅氏）【適應(yīng)證】CD20陽性的B淋巴細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。【注意事項(xiàng)】治療過程中，可發(fā)生暫時性低血壓和支氣管痙攣。對有心臟病病史的患者（如心絞痛，心律不齊或心衰）使用本 藥時應(yīng)密切監(jiān)護(hù)?；颊咴陟o脈給予蛋白制品治療時，可發(fā)生過敏樣或高敏感性 反應(yīng)。治療期間應(yīng)注意定期觀察全血細(xì)胞數(shù)，包括血小板計數(shù)。曲妥珠單抗（赫塞汀，羅氏）【適應(yīng)證】Her-2過度表達(dá)的乳腺癌?！咀⒁馐马?xiàng)】1心功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使

32、用，并嚴(yán)密檢查心功能。.不推薦本藥與蒽環(huán)類藥（阿霉素或表阿霉素）聯(lián)合使用，會 增加心臟功能減退的風(fēng)險。.第一次輸注本藥時，約40%患者會出現(xiàn)通常包括寒戰(zhàn)和/或發(fā) 熱等癥候群。西妥昔單抗（愛必妥，德國默克）【適應(yīng)證】結(jié)直腸癌和頭頸鱗狀細(xì)胞癌?！咀⒁馐马?xiàng)】1痤瘡樣丘疹的發(fā)生率達(dá)88%,?？梢鸩煌潭鹊钠つw毒性 反應(yīng)，此類患者用藥期間應(yīng)注意避光。.大約有低于0.5 %的患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病。.少數(shù)患者，可能發(fā)生嚴(yán)重致命性的變態(tài)反應(yīng)。. K-ras基因狀態(tài)對西妥昔單抗的應(yīng)用，具有指導(dǎo)意義。.西妥昔單抗可通過乳汁分泌，故哺乳期婦女慎用。尼妥珠單抗（泰欣生、國內(nèi)）【適應(yīng)證】表皮生長因子受體（EGFR）陽性

33、表達(dá)的III/IV期鼻咽癌?！咀⒁馐马?xiàng)】.不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血壓下降，使用過程中應(yīng)該嚴(yán)密 觀察。.孕婦或沒有采用足夠避孕措施的婦女慎用。.禁忌：對該藥品或其任一組份過敏者禁止使用。貝伐珠單抗（安維汀，羅氏）【適應(yīng)證】貝伐珠單抗聯(lián)合以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直 腸癌患者的治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1胃腸道穿孔發(fā)生率0.3%-2.4%,治療中如果出現(xiàn)腹痛，應(yīng)考 慮胃腸道穿孔的可能。.皮膚粘膜出血：鼻出血常見，可發(fā)生致命的肺出血。.高血壓：半數(shù)患者的舒張壓升高。.腎病綜合征：主要表現(xiàn)為蛋白尿。.充血性心力衰竭。.手術(shù)和傷口愈合并發(fā)癥：手術(shù)前后28天內(nèi)不能使用貝伐珠單 抗。131碘131

34、I腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體【適應(yīng)證】試用于放化療不能控制或復(fù)發(fā)的晚期肺癌的放射免疫治療。美妥昔單抗（利卡汀，國內(nèi)）【適應(yīng)證】不能手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性肝癌，以及不適宜作動脈導(dǎo)管 化療栓塞（TACE）或經(jīng)TACE后無效、復(fù)發(fā)的晚期肝癌?！咀⒁馐马?xiàng)】.本品只能在有資質(zhì)的醫(yī)院使用，在使用過程應(yīng)嚴(yán)格按照 GB/8703-88輻射防護(hù)規(guī)定有關(guān)條款進(jìn)行。.不推薦孕婦及哺乳期婦女使用，不推薦兒童使用。尚缺乏用 于老年患者的安全有效性方面的研究。.禁忌：對本品以及成分過敏者；HAMA反應(yīng)陽性者；曾 用過鼠源性抗體者；不能耐受甲狀腺封閉藥物的患者。（三）細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑全反式維甲酸、三氧化二砷【適應(yīng)證】急

35、性早幼粒細(xì)胞性白血病、骨髓異常增生癥、急性早幼粒細(xì)胞白 血病。【注意事項(xiàng)】.本品內(nèi)服可產(chǎn)生頭痛、頭暈（50歲以下較老人為多）、口干、 皮膚脫屑等副反應(yīng)，注意控制劑量。.可引起肝損害，肝、腎功能不全者慎用。.請勿與四環(huán)素、維生素A同時使用。.禁忌：對該藥品或其任一組成成分過敏者禁止使用。（四）細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑硼替佐米【適應(yīng)證】本品用于多發(fā)性骨髓瘤患者的治療。三氧化二砷【適應(yīng)證】適用于急性早幼粒細(xì)胞性白血病?！咀⒁馐马?xiàng)】1主要不良反應(yīng)為皮膚干燥、丘疹、紅斑或色素沉著，惡心， 胃腸脹滿，指尖麻木，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。.有肝、腎功能損害者慎用。.禁忌：孕婦及哺乳期婦女禁用。地西他濱【適應(yīng)證】骨髓增生異常綜合

36、征（MDS）。（五）新生血管生成抑制劑沙利度胺【適應(yīng)證】可用于多發(fā)性骨髓瘤（MM）的治療，亦在腎癌、肉瘤、肺癌 膠質(zhì) 瘤、皮膚癌和乳腺癌等多種惡性腫瘤中具有一定的療效?！咀⒁馐马?xiàng)】主要副作用為頭昏，倦怠，嗑睡，惡心，腹痛，便秘，面部 浮腫，面部紅斑、過敏反應(yīng)及多發(fā)性神經(jīng)炎等。.禁忌：孕婦及哺乳期婦女禁用；兒童禁用；對本品過 敏者禁用；駕駛員、機(jī)器操作者禁用。重組人血管內(nèi)皮抑制素【適應(yīng)證】本品聯(lián)合長春瑞濱和順鉑化療方案用于治療初治或復(fù)治的ni/w 期非小細(xì)胞肺癌患者?！咀⒁馐马?xiàng)】i過敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^敏史者慎用。.臨床使用過程中需定期監(jiān)測心電圖。.禁忌：心、腎功能不全者慎用。（六）表皮

37、生長因子受體抑制劑吉非替尼、厄洛替尼【適應(yīng)證】用于治療既往接受過化療或不適于化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非 小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可用于局部晚期、不可 切除或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療。【注意事項(xiàng)】最常見的不良反應(yīng)是皮疹和腹瀉。.偶可發(fā)生急性肺間質(zhì)性病變，部分患者可因此死亡。已觀察到無癥狀性肝轉(zhuǎn)氨酶升高。因此建議定期檢測肝功能。EGFR突變檢測，可指導(dǎo)用藥(七)基因治療 重組人p53腺病毒注射液【適應(yīng)證】與放射治療聯(lián)合可用于現(xiàn)有治療方法無效的晚期鼻咽癌患者。(八)多靶點(diǎn)小分子抑制劑甲苯磺酸索拉非尼【適應(yīng)證】不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌；無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)肝細(xì)胞 癌。四、腫瘤治療輔

38、助藥物(一)造血生長因子造血生長因子是促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞分化、增殖和定向成熟的一系 列活性蛋白，臨床使用的均為基因重組注射劑，主要包括：.集落刺激因子(colony stimulating factor,CSF)：主要有 粒細(xì)胞 集落刺 激因子(granulocyte-colony stimulating factor ,G-CSF)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (granulocyte-macrophage-colony stimulating factor,GM-CSF)；.白細(xì)胞介素-11( Interleukin 11 ,IL-11)；.紅細(xì)胞生成素(Erythropoitin,EPO

39、)；.血小板生成素(thrombopoietin，TPO)。此外，含刺激造血細(xì)胞生成有效成分的口服藥物有促核酸代謝藥 物（如維生素8）、小檗胺、茜草雙脂、茴香烯、氨肽素等；也有些 中藥單藥或復(fù)方制劑在臨床使用，如：人參、黃芪、黨參、女貞子、 雞血藤、枸杞子、地黃、川芎、苦參、刺五加、茜草、靈芝、三顆針、 淫羊藿、皂礬等。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）【適應(yīng)證】.干細(xì)胞移植后促進(jìn)中性粒細(xì)胞生成。惡性實(shí)體腫瘤、白血病化 療后的中性粒細(xì)胞減少；骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血伴發(fā) 的中性粒細(xì)胞減少癥；先天性、特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥等。.治療性用藥。放療、化療后中性粒細(xì)胞數(shù)量降低時使用，劑量 較大

40、，時間較長。.嚴(yán)格選擇后的預(yù)防性用藥。個別骨髓造血功能較差者，在中性 粒細(xì)胞尚未明顯下降時使用本藥，可避免由于化療或放療引起嚴(yán)重骨 髓抑制。【注意事項(xiàng)】.限中性粒細(xì)胞減少患者使用。.骨髓幼稚細(xì)胞未充分降低或外周血存在未成熟細(xì)胞的髓性白 血病患者慎用。.對本類藥物或其它基因重組制品有過敏反應(yīng)者禁用；肝、腎、 心、肺功能重度障礙者慎用。.避免與化療或大面積放療同步使用：化療結(jié)束后2448小 時使用；停藥至少48小時后，方可進(jìn)行下一療程放、化療。.首選皮下或肌肉注射，除非緊急情況下，不主張靜脈注射。.兒童應(yīng)用劑量目前尚無明確規(guī)定，一般與成人相同。.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、骨痛等，多

41、 可耐受。少見不良反應(yīng)有低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細(xì)血 管滲漏綜合征、呼吸困難等；偶見休克、間質(zhì)性肺炎、急性呼吸窘迫 綜合征。罕見并發(fā)癥有脾腫大甚至脾破裂出血，均應(yīng)即刻停藥及時處 理。少數(shù)患者周圍血中出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，應(yīng)停藥觀察。.用藥期間定期檢查血象（一般隔日一次），當(dāng)中性粒細(xì)胞升 至5.0 x 109 /L （白細(xì)胞總數(shù)升至10.0 x 109 /L）以上時應(yīng)及時停藥。 粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）【適應(yīng)證】為骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的多效應(yīng)細(xì)胞因子，作用于巨核細(xì)胞分化的 早期階段。主要用于干細(xì)胞移植后、化療放療后骨髓嚴(yán)重抑制和中性 粒細(xì)胞減少的患者?；居盟幏椒ㄅcG-CSF

42、相同?！咀⒁馐马?xiàng)】.常見不良反應(yīng)是發(fā)熱、皮疹。少見低血壓、惡心、水腫、胸 痛、骨痛和腹瀉。罕見變態(tài)反應(yīng)、支氣管痙攣、心力衰竭、室上性心 律失常、腦血管疾病、精神錯亂、驚厥、呼吸困難、肺水腫和暈厥等。 可伴發(fā)多漿膜炎綜合征，如胸膜炎、胸膜滲液、心包炎和體重增加， 可用非甾體抗炎藥控制，常與超劑量用藥有關(guān)。有過敏史者慎用，自身免疫性血小板減少性紫癜患者禁用。避免與放、化療同步使用（參見G-CSF）。偶可引起血漿白蛋白降低，如同時使用血漿白蛋白結(jié)合率 較高的藥物，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。注射丙種球蛋白者，應(yīng)間隔1 個月以上再使用本類藥物。對某些腫瘤細(xì)胞尤其是髓性白血病細(xì)胞有刺激作用，用藥過 程中若腫瘤進(jìn)

43、展或周圍血中原始細(xì)胞增多應(yīng)停用。老年患者用藥應(yīng)注意劑量和間隔，慎重給藥；兒童、孕婦、 高血壓患者及有癲癇病史者慎用。治療反應(yīng)和耐受性個體差異較大，用藥期間定期檢查血象。白細(xì)胞介素-11 ( IL-11)【適應(yīng)證】適合多種原因?qū)е碌难“鍦p少癥。在腫瘤化療中可做預(yù)防或治 療用藥?；居盟幵瓌t與CSF相同，二者可同時使用?！咀⒁馐马?xiàng)】. IL-11的大部分不良反應(yīng)為輕至中度，停藥后能迅速消退。 約10%患者有不良事件出現(xiàn)，主要為水腫、發(fā)熱、結(jié)膜充血、呼吸困 難及心律失常等，使用期間應(yīng)注意毛細(xì)血管滲漏綜合征的監(jiān)測，如體 重增加、浮腫、胸腹腔積液等。.對IL-11過敏者禁用，對血液制品及大腸桿菌表達(dá)的

44、其他生 物制劑有過敏史者慎用。.器質(zhì)性心臟病，尤其充血性心力衰竭和有房顫、房撲病史者 以及血液高凝狀態(tài)疾病、近期發(fā)生血栓病者慎用。.避免與放、化療同步使用(參見G-CSF)。.使用期間應(yīng)定期檢查血象，血小板升至100 X 109/L時應(yīng)及時 停藥。紅細(xì)胞生成素（EPO）【適應(yīng)證】腎性疾患引起的貧血是EPO的首選適應(yīng)證；也可在一定程度上糾 正由惡性腫瘤及化療引起的貧血；還可減少手術(shù)中的輸血量。對失血 性貧血、紅細(xì)胞減少癥及鉛中毒所致貧血無效。腫瘤患者應(yīng)用EPO須符合如下條件：紅細(xì)胞壓積（HCT）30%或血紅蛋白濃度（Hb）90 g/L,再 加上以下5項(xiàng)中任何一項(xiàng)：正在接受化療或放療；腫瘤侵及骨髓

45、； 骨髓異常增生綜合征；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和率 20%;血清鐵100 ng/ml。【注意事項(xiàng)】.血清EPO 200 mg/L者不推薦使用；難以控制的高血壓患者、 孕婦、有感染者及對本品過敏者禁用。.不良反應(yīng)為血壓升高、心悸、頭痛等，可隨劑量增加而加重。 偶可誘發(fā)腦血管意外或癲癇發(fā)作、過敏反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、高血鉀等， 有可能促進(jìn)血栓形成。.治療中應(yīng)每周檢查血象，如2周內(nèi)HCT增加4%,則劑量減少 50%;如4-6周后HCT增加少于50%,應(yīng)提高劑量50%;最大劑量不超 過300 U/kg。若HCT30%或Hb1208八，可考慮停藥。.若血清鐵100ng/ml,給予EPO時應(yīng)補(bǔ)鐵，使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度維持在2

46、0%以上。.用藥后2-4周起效，如果連續(xù)用藥12周仍無效，可以停用。血小板生成素（TPO）系我國享有自主知識產(chǎn)權(quán)首先研發(fā)的肝臟合成的促血小板生成 因子，可全程調(diào)控巨核細(xì)胞分化、成熟、釋放血小板?！具m應(yīng)證】.用于治療實(shí)體瘤化療后所致的血小板減少癥，血小板低于 50 x 109/L,且醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)行升高血小板治療的患者。.惡性實(shí)體瘤化療預(yù)計可能引起血小板減少及誘發(fā)出血時， 可于化療結(jié)束后624小時使用。.化療中伴發(fā)白細(xì)胞嚴(yán)重減少或貧血時，可分別與CSF或EPO 合并使用?！咀⒁馐马?xiàng)】.偶有發(fā)熱、肌肉酸痛、頭暈等“類感冒癥狀”，對癥處理后， 多可自行恢復(fù)。.過敏、嚴(yán)重心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、

47、近期發(fā)生血栓者 禁用；合并嚴(yán)重感染者，應(yīng)控制感染后再使用；對孕婦及哺乳婦女的 用藥安全性尚未確定，原則上不宜應(yīng)用。.個別特異體質(zhì)者常規(guī)應(yīng)用即可造成血小板過度升高，須有經(jīng) 驗(yàn)的臨床醫(yī)師指導(dǎo)。.隔日一次檢查血象，血小板計數(shù)達(dá)到所需指標(biāo)時及時停藥。(二)止吐藥止吐藥的作用機(jī)制各異，可大致分為：1.P物質(zhì)/神經(jīng)激肽-1 ( NK1 )受體拮抗劑，如：阿瑞吡坦(Aprepitant)。2.5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑：包括昂丹司交(Ondansetron)、 格拉司瓊(Granisetron)、托烷司瓊(Tropisetron)、多拉司瓊 (Dolasetron)、帕洛諾司瓊(Palonosetr

48、on)等。.多巴胺受體阻斷藥：多潘立酮、甲氧氯普胺、丁酰苯類藥物(如： 氟哌啶醇)。.皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松、甲潑尼龍等。精神類藥物：苯二氮類(如：勞拉西泮、奧氮平等)。.吩噻嗪類藥物：氯丙嗪【選用止吐藥的原則】.化療所致嘔吐：根據(jù)患者化療嘔吐風(fēng)險分級及病情需要選用 相應(yīng)的止吐藥。高致吐風(fēng)險藥物化療：聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑、地塞米松 和NK1受體拮抗劑。低治療指數(shù)止吐藥(甲氧氯普胺、丁酰苯類和吩 噻嗪類)不作為首選藥物，僅用于無法耐受上述止吐藥或效果不佳者。中致吐風(fēng)險藥物化療：5-HT3受體拮抗劑和地塞米松二聯(lián)治療。低致吐風(fēng)險藥物化療：地塞米松止吐。極低致吐風(fēng)險藥物化療：不必常規(guī)應(yīng)用止

49、吐藥。既往用藥后嘔吐控制不佳者：化療前提前個體化給予止吐藥，如單次應(yīng)用地塞米松、口服甲氧氯普胺或吩噻嗪等。預(yù)防化療后遲發(fā)性嘔吐：地塞米松和阿瑞吡坦二藥聯(lián)合，可應(yīng) 用于所有接受順箱和其他高致吐風(fēng)險藥物化療的患者。2,放療所致嘔吐：口服或靜脈應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，合用或 不合用口服地塞米松。.預(yù)防用藥：治療前可口服抗焦慮藥物（勞拉西泮、阿普唑侖 等）?！咀⒁馐马?xiàng)】有些化療藥（如：環(huán)磷酰胺、多西他賽）和皮質(zhì)類固醇激素 是CYP3A4的底物，阿瑞吡坦是CYP3A4的中度抑制劑，使用時應(yīng)減 少化療藥及激素劑量，不適用于含皮質(zhì)類固醇激素化療方案的患者。.甲氧氯普胺與抗膽堿藥有拮抗作用，使地高辛、甲氰咪

50、胍吸 收減少，增加乙酰水楊酸、左旋多巴、鋰鹽、乙醇和地西泮等的吸收， 不能與吩噻嗪、噻噸和丁酰苯類藥物同時使用，否則易致錐體外系不 良反應(yīng)。禁用于接受單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗郁藥和擬交感類藥 物、機(jī)械性胃腸梗阻、消化道出血和穿孔、嗜鉻細(xì)胞瘤及過敏者。多巴胺受體拮抗劑可促泌乳素分泌，不宜用于乳腺癌患者。.多潘立酮、莫沙必利等的嚴(yán)重不良反應(yīng)為Q-T間期延長、暈 厥、室性心律不齊等，可導(dǎo)致死亡。尤其是在與咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類 等藥物合并使用時容易發(fā)生。多天連續(xù)應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑時會發(fā) 生急性肌張力障礙，需接受數(shù)日治療的患兒不宜選用該類藥物。.聯(lián)合化療時，應(yīng)根據(jù)最高致吐風(fēng)險級別的化療藥給予止吐藥。.

51、勞拉西泮和苯海拉明是有效的止吐輔助藥，但不宜單獨(dú)應(yīng)用;5-HT3受體拮抗劑止吐效果相似，副作用輕微，可互相替代; 等效劑量時，皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性，也可互相替 代?？诜o藥療效與其他途徑相當(dāng)，且更為安全、方便，也可以 經(jīng)靜脈、肌肉和直腸給藥。除化療外，腸梗阻、前庭功能紊亂、腫瘤出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、電解 質(zhì)失衡、同時口服阿片類藥物等也可導(dǎo)致患者嘔吐，應(yīng)注意甄別。(三)鎮(zhèn)痛藥用于癌癥疼痛的鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、對乙 酰氨基酚(Paracetamol,Acetaminophen )、阿片類藥物(Opioids) 和輔助藥物。常用非甾體類抗炎藥包括：布洛芬(Buluofe

52、n )、雙氯芬酸 (Diclofenac)、乙酰水楊酸、吲哚美辛等。常用阿片類藥物包括：弱阿片類藥物：可待因(Codeine)、曲 馬多、雙克因等，常與NSAIDs制成復(fù)合制劑；強(qiáng)阿片類藥物：嗎 啡(Morphine )(即釋片、緩釋片)、芬太尼(Fentany透皮貼劑)、 羥考酮(Oxycodone)、美沙酮(Methadone)即釋劑等。輔助藥物包括：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林(Amitriptyline )； 抗驚厥類藥：卡馬西平(Carbamazepine )、加巴噴丁( Gabapentin )、 普瑞巴林(Pregabalin,PGB)等；皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松、甲 潑尼龍等?！具m

53、應(yīng)證】. NSAIDs：用于由腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶局部非感染性炎癥、水 腫所導(dǎo)致的輕度到中度癌痛。NSAIDs與阿片類藥物同時使用有協(xié)同 作用。乙酰水楊酸因其抑制血小板聚集并對消化器官、腎臟有潛在的 毒性，近年已不再用于癌痛的治療。.對乙酰氨基酚：是許多復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥的重要成分，可以減 少阿片類藥物用量。治療輕度疼痛有效，但抗炎作用微弱，所以多用 于不合并局部炎癥的輕度疼痛患者。.弱阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的輕度到中度疼痛。.強(qiáng)阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，包括癌性 疼痛和非癌性疼痛。芬太尼透皮貼劑適用于不能或不適于口服止痛藥 物的患者。.三環(huán)類抗抑郁藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對灼

54、痛、墜脹 痛、麻木樣疼痛有效。.抗驚厥類藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對撕裂痛、電擊樣 疼痛或槍擊樣疼痛有效。加巴噴丁對消除感覺異常和痛覺過敏尤其有 效，而且與其它藥物幾無相互作用，尤其適用于老年患者或肝功能異 常患者。.皮質(zhì)類固醇激素：適于腦部原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤所致的顱內(nèi)高 壓、神經(jīng)受壓迫引起的疼痛，常與阿片類藥物和抗抑郁藥聯(lián)合用于神 經(jīng)病理性疼痛；對臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類合用效果良好；對惡性 腫瘤引起的骨痛、肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛，頭頸、腹部、盆腔腫 瘤的浸潤性酸痛及脈管阻塞的脹痛亦有效。按照世界衛(wèi)生組織（WHO ）癌癥三階梯止痛治療原則，第一階梯 輕度疼痛用藥包括非阿片類藥物（對乙酰氨基

55、酚或NSAIDs）士輔助 藥物；第二階梯中度疼痛用藥包括弱阿片類藥物土 NSAIDs 土輔助藥 物；第三階梯重度疼痛用藥包括強(qiáng)阿片類藥物土NSAIDs 土輔助藥物。 當(dāng)疼痛在前一個階梯未獲得控制時，即選擇下一個階梯的鎮(zhèn)痛藥物。 【注意事項(xiàng)】. NSAIDs具有劑量限制性毒性，主要副作用發(fā)生于肝、腎、胃 腸道和心血管；長期服用NSAIDs可增加心血管事件的風(fēng)險。.有如下高風(fēng)險者慎用NSAIDs:老年人；腎功能不全、心衰、 肝功能不全、低血容量的患者；伴用其它腎毒性藥物，如利尿劑、血 管緊張素n藥物或兒茶酚胺類藥物的患者；因服用乙酰水楊酸或其它 非類固醇類抗炎藥誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹的患者。.服藥

56、期間戒煙、忌酒，不服用含咖啡因或酸性飲料，定期檢查 血和尿常規(guī)、肝腎功能、大便潛血。.不同時使用兩種或兩種以上NSAIDs,盡可能不將NSAIDs和 皮質(zhì)類固醇激素并用。.阿片類藥物沒有劑量限制性毒性，且對重要臟器沒有明顯近 期或遠(yuǎn)期毒性，但應(yīng)及時處理便秘、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)。.癌痛患者應(yīng)用阿片類藥物止痛不會發(fā)生精神（心理）依賴， 但應(yīng)按國家現(xiàn)行法規(guī)到指定醫(yī)院處方取藥。.哌替啶不宜用于癌痛治療。(四)抑制破骨細(xì)胞藥主要為雙膦酸鹽類藥物，包括：第一代雙膦酸鹽：以氯屈膦酸 鹽為代表；第二代為含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸鈉 (Pamidronate )、阿侖膦酸鈉(Alendronate);第三代

57、為具有雜環(huán) 結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽(唑來膦酸，Zoledronic Acid)和不含環(huán)狀結(jié) 構(gòu)含氮的伊班膦酸(Ibandronate)?！具m應(yīng)證】適用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及骨痛，治療和預(yù)防骨相關(guān)事 件以及多發(fā)性骨髓瘤和各類型骨質(zhì)疏松癥。雙膦酸鹽類藥物可與化 療、放療、手術(shù)、內(nèi)分泌治療及阿片類鎮(zhèn)痛藥等聯(lián)合使用。長期使用 雙膦酸鹽應(yīng)注意每天補(bǔ)充適量的鈣和維生素D?！咀⒁馐马?xiàng)】1在使用雙膦酸鹽前檢測患者的血清電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)注血 肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標(biāo)，同時行下頜骨拍片和口腔科會診。.帕米膦酸治療骨轉(zhuǎn)移輸注時間不少于4小時，濃度不得超過 15mg/125ml,滴速不得大于15mg/h;治

58、療高血鈣血癥應(yīng)嚴(yán)格按照血 鈣濃度酌情用藥，同時注意補(bǔ)充液體，每日尿量達(dá)2L以上。.唑來膦酸輸注時間不少于15分鐘。氯屈膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒 吞服。要保持?jǐn)z入足夠的水分，不能與含有鈣或其他二價陽離子的牛 奶、食物或藥物同服。.對于腎功能不全(肌酐清除率30ml/min)的患者，除伊班 膦酸無需調(diào)整劑量外，其他雙膦酸鹽應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說明書進(jìn)行減量調(diào)整或推遲輸注時間。.停藥指征主要有：明顯與雙膦酸鹽相關(guān)的不良反應(yīng)、病情惡 化、發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移并危及患者生命。經(jīng)其他治療骨痛緩解不是停 藥指征。.下頜骨壞死：少數(shù)患者長期使用雙膦酸鹽有此風(fēng)險，使用前 應(yīng)注意每日清潔口腔，服藥期間盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔

59、手術(shù)。（五）神經(jīng)精神用藥用于腫瘤患者的常用神經(jīng)精神藥物主要有：抗抑郁藥物：阿 米替林：抗驚厥和抗癲癇藥物：卡馬西平、加巴噴丁等；精神 用藥：氟哌啶醇。需注意：抗焦慮抑郁藥物用于止痛時的藥物選擇與治療焦慮抑 郁狀態(tài)的藥物選擇原則有所不同，后者可選SSRI、 SSNR等新藥， 起效快，療效好，副作用低。應(yīng)請有資質(zhì)的神經(jīng)精神科醫(yī)師會診決 定用藥?！具m應(yīng)證】抗抑郁藥物：用于患各類抑郁癥的腫瘤患者，如內(nèi)源性抑郁 癥、更年期抑郁癥、反應(yīng)性抑郁癥等；鎮(zhèn)靜、催眠；與阿片類藥物協(xié) 同治療難治性及神經(jīng)病理性疼痛。.抗驚厥和抗癲癇藥物：卡馬西平也可用于癌癥疼痛，特別是 神經(jīng)病理性疼痛。近年來，由于其不良反應(yīng)的報告增

60、多，臨床多用加 巴噴丁替代。加巴噴丁為抗癲癇藥，但近年也常用于多種重度疼痛綜 合征的輔助治療，特別是對一些特定的慢性疼痛綜合征有顯著療效，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其適用于老年患者或肝功能異?；颊摺?氟哌啶醇：屬丁酰苯類抗精神病藥，治療精神分裂癥和焦慮 癥。在腫瘤科主要用于頑固嘔吐、呃逆和焦慮的患者；與阿片類藥物 合用，還可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。其心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，可用于腦 器質(zhì)性精神障礙和老年性精神障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】1阿米替林的不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘、視力模糊、排尿 困難、心悸，還可能引起心律失常，偶見體位性低血壓、肝功能損害 及遲發(fā)性運(yùn)動障礙?？R西平的不良反應(yīng)常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)