頸動(dòng)脈夾層病例分析課件(PPT 41頁(yè))

1、頸動(dòng)脈夾層病例分析第1頁(yè)，共41頁(yè)。病例特點(diǎn)患者男性，25歲，因“頭暈伴右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”于2016.9.3擬“腦梗死”收住，患者于3小時(shí)在考試時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走不穩(wěn)，言語(yǔ)含糊，能理解旁人言語(yǔ)，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，查胃液“+”，查頭顱提示：“未見(jiàn)明顯異常”，查急診頭顱提示：“雙側(cè)小腦、腦干高信號(hào)”，頭顱提示：“基底動(dòng)脈顯影不全”。既往史無(wú)殊。入院查體：T：36.6攝氏度，P78次分，R17次分，124/80，嗜睡，不能言語(yǔ)對(duì)答，能遵囑動(dòng)作，雙側(cè)瞳等大等圓，直徑3.0，對(duì)光反射靈敏，左眼球不能活動(dòng)，右眼球活動(dòng)正常，向右側(cè)凝視時(shí)可見(jiàn)眼震，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌向右歪斜，

2、右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力4-級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，深淺感覺(jué)檢查、共濟(jì)檢查不合作。評(píng)分：20分。第2頁(yè)，共41頁(yè)。入院時(shí)輔助檢查：頭顱（2016-9-3本院）：未見(jiàn)明顯異常。頭顱（2016-9-3本院）：雙側(cè)小腦、腦干高信號(hào)。頭顱（2016-9-3本院）：基底動(dòng)脈顯影不全。第3頁(yè)，共41頁(yè)。第4頁(yè)，共41頁(yè)。第5頁(yè)，共41頁(yè)。入院診斷：腦梗死 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 病因不詳?shù)?頁(yè)，共41頁(yè)。診治經(jīng)過(guò)收住后予以阿替普酶靜脈溶栓（4.5 1分鐘靜推，40.5 1小時(shí)微泵）。溶栓前查體：嗜睡，不能言語(yǔ)對(duì)答，能遵囑動(dòng)作，雙側(cè)瞳等大等圓，直徑3.0，對(duì)光反射靈敏，左眼球不能活動(dòng)，右眼球活動(dòng)正常，向右側(cè)凝視時(shí)

3、可見(jiàn)眼震，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌向右歪斜，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力4-級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，深淺感覺(jué)檢查、共濟(jì)檢查不合作。評(píng)分：20分。第7頁(yè)，共41頁(yè)。溶栓過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸緩慢，予以氣管插管。溶栓過(guò)程及結(jié)束時(shí)患者評(píng)分均為20分，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。予以轉(zhuǎn)金華中心醫(yī)院。第8頁(yè)，共41頁(yè)。缺血性卒中危險(xiǎn)因素：一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素： 1.年齡和性別：55歲后每增加10歲發(fā)病率增加 1倍以上； 2.遺傳：父系母系卒中史均增加子女卒中風(fēng)險(xiǎn)； 3.種族：不同種族腦卒中發(fā)病率和死亡率差異 較大。 第9頁(yè)，共41頁(yè)。二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素： 1.高血壓?。?2.心臟?。?3.糖尿??； 4.短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒

4、中史； 5.高脂血癥； 6.吸煙、酗酒； 7.肥胖及及不良生活方式； 8、口服避孕藥； 9、運(yùn)動(dòng)和鍛煉缺乏。第10頁(yè)，共41頁(yè)。分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性（）；心源性栓塞（）；小動(dòng)脈閉塞（又稱腔隙性梗死）（；）；其他原因的卒中（）；如非動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管病變，高凝狀態(tài)及一些血液科疾病原因未明的卒中（）第11頁(yè)，共41頁(yè)。頸部動(dòng)脈夾層（ ）定義：動(dòng)脈夾層又稱為動(dòng)脈剝離，是指動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫導(dǎo)致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當(dāng)血腫累及內(nèi)膜和中膜時(shí)，致動(dòng)脈狹窄或閉塞；若血液進(jìn)入血管外膜下時(shí)，可形成夾層動(dòng)脈瘤，破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。第12頁(yè)，共41頁(yè)。動(dòng)脈夾層可分為外傷性和自發(fā)性兩類。前者首例報(bào)道早在

5、1947年，是1例繼發(fā)于頭部外傷后的腦動(dòng)脈夾層；后者為等于1959年報(bào)道第 1例自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。近年來(lái)，隨著臨床認(rèn)識(shí)的加強(qiáng)和影像技術(shù)的發(fā)展, 腦動(dòng)脈夾層的診斷率已逐步提高。本文主要討論自發(fā)性腦動(dòng)脈夾層，即頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)夾層，其中顱外段，即頸部動(dòng)脈，是夾層主要發(fā)生部位，是腦動(dòng)脈夾層研究的主要內(nèi)容 。 第13頁(yè)，共41頁(yè)。流行病學(xué)：的發(fā)病率為2.6/10萬(wàn)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段為1.7/10萬(wàn)3/10萬(wàn)，椎動(dòng)脈顱外段約為0.97/10萬(wàn)。雖然腦動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2%，但它卻占青年人缺血性卒中的1025%，是青年人缺血性卒中僅次于動(dòng)脈粥樣硬化的第二位病因。4

6、050歲是腦動(dòng)脈夾層的高發(fā)年齡，男女比例大致相當(dāng)。第14頁(yè)，共41頁(yè)。病因：大部份找不到明確病因，等總結(jié)了夾層發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括：1、先天性因素：如遺傳性結(jié)締組織病、1 抗胰蛋白酶缺乏等，都可能于夾層有關(guān)；2、頸部過(guò)度運(yùn)動(dòng)、頸部按摩：如頸部過(guò)伸運(yùn)動(dòng)和頸部旋轉(zhuǎn)（包括練習(xí)瑜伽、刷天花板、過(guò)度咳嗽、打噴嚏等）可引起頸部動(dòng)脈夾層，頸部按摩也可導(dǎo)致夾層發(fā)生，尤其是追動(dòng)脈夾層；3、感染因素：呼吸道感染可能是頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素，但與感染時(shí)易咳嗽及打噴嚏等物理因素?zé)o關(guān)；4、血管性疾病相關(guān)因素：如吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高可能與夾層發(fā)病有關(guān)；5、偏頭痛：可能與偏頭痛發(fā)作時(shí)血管

7、壁水腫易產(chǎn)生 夾層有關(guān)。 第15頁(yè)，共41頁(yè)。第16頁(yè)，共41頁(yè)。發(fā)病部位：頸部動(dòng)脈，即頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段，是夾層的主要發(fā)病部位。其中，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層多在咽部段 (約在頸總動(dòng)脈分叉處以上2 ) ，椎基底動(dòng)脈主要在椎動(dòng)脈V1段和V3段；顱內(nèi)動(dòng)脈夾層主要在顱內(nèi)動(dòng)脈主干：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈。分支處如大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈則比較少見(jiàn)。 第17頁(yè)，共41頁(yè)。第18頁(yè)，共41頁(yè)。病理：根據(jù)分離層面可將夾層分為兩類：一類在內(nèi)膜和中膜之間發(fā)生剝離，易致內(nèi)膜下血腫，進(jìn)而造成管腔狹窄，內(nèi)膜下血栓脫落可進(jìn)一步造成腦栓塞，另一類在中膜和外膜之間剝離，可形成動(dòng)脈瘤，若破裂至外膜，可在周

8、圍結(jié)締組織內(nèi) (如頸動(dòng)脈鞘 )形成假性動(dòng)脈瘤，可對(duì)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，若夾層在顱內(nèi)破裂，則可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。 第19頁(yè)，共41頁(yè)。第20頁(yè)，共41頁(yè)。臨床表現(xiàn)：1、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層 主要表現(xiàn)為：(1)同側(cè)頸部或頭部疼痛，可能與血管周圍疼痛纖維較多有關(guān)；(2)缺血性癥狀，如同側(cè)單眼一過(guò)性黑矇、對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，甚至發(fā)生腦梗死，一般疼痛可于缺血癥狀前幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)；(3)壓迫性癥狀，如征、跳動(dòng)性耳鳴及 顱神經(jīng)功能障礙，如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難 、聲音嘶啞、伸舌無(wú)力等。 第21頁(yè)，共41頁(yè)。霍納氏綜合征（箭頭所示為上瞼下垂、瞳孔縮?。┖皖i部疼痛是頸動(dòng)脈夾層經(jīng)典的非缺血型征象。第

9、22頁(yè)，共41頁(yè)。第23頁(yè)，共41頁(yè)。2、椎動(dòng)脈顱外段夾層主要表現(xiàn)：后頸部、肩部、頭枕部疼痛，有時(shí)可向上肢放射，可能與夾層壓迫脊神經(jīng)根有關(guān)；缺血性癥狀：一過(guò)性眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)或構(gòu)音障礙，也可發(fā)生小腦、腦干甚至頸髓上段梗死。一般疼痛常于缺血癥狀前幾小時(shí)到幾天內(nèi)出現(xiàn) 6 。 第24頁(yè)，共41頁(yè)。3、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層 主要表現(xiàn)為：腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血 通常頸部動(dòng)脈夾層易發(fā)生短暫性腦缺血() ，而顱內(nèi)動(dòng)脈夾層易發(fā)生梗死。在顱內(nèi)動(dòng)脈夾層中，前循環(huán)易表現(xiàn)為梗死；后循環(huán)以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)，也可發(fā)生致命的腦干梗死。 第25頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查（中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015）：的診斷很大程度上依賴醫(yī)學(xué)

10、影像學(xué)技術(shù)的運(yùn)用。常用技術(shù)包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描 ()、磁共振成像()及腦血管數(shù)字減影造影 ()。影像學(xué)檢查除可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的繼發(fā)改變外，如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄/閉塞,還可以提供具有特異性的診斷信息。在近年的大型臨床研究中，就使用影像學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，隨著對(duì)研究的深入，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)影像學(xué)的運(yùn)用也提出了更高的要求，除了提供繼發(fā)損害的證據(jù)外，還要對(duì)動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)提供重要信息。這可以極大提高診斷的特異度。 第26頁(yè)，共41頁(yè)。一、頸部超聲：研究顯示在頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的情況下，超聲檢查的敏感度達(dá)到100%，但在輕度狹窄時(shí)，敏感度可降至40%111。將

11、彩色多普勒超聲和技 術(shù)結(jié)合有助于提高頸部動(dòng)脈超聲診斷的敏感度。超聲檢查也有一定的局限性，檢查結(jié)果準(zhǔn)確性與檢查者經(jīng)驗(yàn)、病變嚴(yán)重程度及血管病變部位有關(guān)，某些部位如顱底或橫突孔等骨性結(jié)構(gòu)常影響檢查結(jié)果的可靠性。臨床上超聲檢查一般用于篩查或隨訪評(píng)估，頸部動(dòng)脈病變確診還需結(jié)合其他檢查手段。 第27頁(yè)，共41頁(yè)。二、 具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射損傷、敏感度及特異度高等優(yōu)勢(shì)。 彌散加權(quán)成像()可早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的腦梗死改變。軸位可在一定程度上觀察血管壁或管腔的情況。由于血紅蛋白磁效應(yīng)的變化，血管壁間血腫隨時(shí)間而在呈現(xiàn)不同信號(hào)。早期在T1及T2加權(quán)像上呈等信號(hào)，亞急性期在T1及T2加權(quán)像上呈高信號(hào)。 T1加權(quán)壓脂像上更容易

12、觀察到血管壁間的血腫。血腫信號(hào)偏心分布，呈曲線形、新月形，導(dǎo)致動(dòng)脈血管外徑增加，管腔偏心狹窄。第28頁(yè)，共41頁(yè)。與計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影()相比,，磁共振血管造影()較少受骨結(jié)構(gòu)干擾，顯示血管結(jié)構(gòu)更完整，尤其在注射造影劑檢查時(shí)更明顯，有助于發(fā)現(xiàn)血管夾層改變特征，如線樣征、雙腔征、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤及血管狹窄閉塞。將與結(jié)合起來(lái)可大大提高診斷的敏感度與特異度。不過(guò)，由于椎動(dòng)脈解剖位置的關(guān)系，鄰近結(jié)構(gòu)如靜脈血管較多在診斷的優(yōu)勢(shì)不如明顯。檢查也有一定的局限性：設(shè)備要求高、不易普及、存在檢查禁忌(如心臟起搏器、體內(nèi)金屬置人、幽閉恐懼)等，有時(shí)易產(chǎn)生移動(dòng)偽影。 第29頁(yè)，共41頁(yè)。T1像可見(jiàn)高信號(hào)

13、頸內(nèi)動(dòng)脈假腔（白色箭頭），以及毗鄰的舌下神經(jīng)管（黑色箭頭）。第30頁(yè)，共41頁(yè)。左側(cè)大腦前動(dòng)脈夾層第31頁(yè)，共41頁(yè)。三、 檢查具有空間分辨高、無(wú)創(chuàng)、運(yùn)用較廣、費(fèi) 用相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，能對(duì)診斷提供重要的信息。有助于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管壁改變、狹窄、閉塞、假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜瓣、線樣征及雙腔征等征象。有研究顯，診斷血管閉塞的假陽(yáng)性率為0，血管壁不規(guī)則改變和增厚檢出率高達(dá)96，在發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤和內(nèi)膜瓣方面優(yōu)于。研究顯示臨床醫(yī)師在選擇檢查方式時(shí)，傾向選擇對(duì)進(jìn)行評(píng)估,而非，不過(guò)在評(píng)估時(shí)，兩種方法都可選擇。但需要注射造影劑，腎功能不全、造影劑過(guò)敏及妊娠等是禁忌。放射線暴露也應(yīng)考慮。診斷腦梗死尤其是后循環(huán)腦梗死的敏感度

14、有限。 第32頁(yè)，共41頁(yè)。圖A 為 ；圖B 為 T1 ；圖C為治療后T1。第33頁(yè)，共41頁(yè)。四、長(zhǎng)期以來(lái)，被公認(rèn)為診斷動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。可以提供動(dòng)脈夾層直接的診斷依據(jù)。動(dòng)脈夾層在上的表現(xiàn)通常是血管串珠樣狹窄或血管閉塞(典型表現(xiàn)為“火焰征”)、血管平滑或不規(guī)則變細(xì)(典型表現(xiàn)為“鼠尾征”、“線樣征”) 假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜瓣(內(nèi)膜從動(dòng)脈壁上撕裂)，但對(duì)有些特征性改變?nèi)纭半p腔征”(與原管腔平行 的血流軌跡)的發(fā)現(xiàn)率較低。 第34頁(yè)，共41頁(yè)。由于更多是對(duì)血管管腔狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,還 不能像超聲、或那樣提供血管壁改變的信息，在一定程度上會(huì)影響其診斷的準(zhǔn)確性，有研究顯示的假陰性率高達(dá)17%。檢查也存在局限性

15、：耗時(shí)、費(fèi)用和設(shè)備要求高、需用造影劑、并發(fā)癥雖少但有時(shí)可嚴(yán)重。近年來(lái)，在診斷動(dòng)脈夾層并非常規(guī)使用。在無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)不能確診的情況下，或者需要進(jìn)行介入治療的時(shí)候，可考慮檢查。 第35頁(yè)，共41頁(yè)。 V23 。第36頁(yè)，共41頁(yè)。一、溶栓治療：推薦意見(jiàn)：目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估在所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全，需積極開展研究。現(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5 h內(nèi)運(yùn)用靜脈治療所致急性缺血性卒中是安全的（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。治療（中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015）第37頁(yè)，共41頁(yè)。二、抗血小板抗凝治療：(1)由于缺乏在急性期或長(zhǎng)期使用抗栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，基于長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，推薦在

16、形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)抗血小板或抗凝治療均可預(yù)防癥狀性患者卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。臨床上可結(jié)合具體情況選擇。患者出現(xiàn)伴大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴(yán)重(評(píng)分15)、有使用抗凝禁忌時(shí)，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄、存在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向使用抗凝治療(級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。第38頁(yè)，共41頁(yè)。(3)目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)抗血小板治療的療程和種類進(jìn)行推薦。應(yīng)結(jié)合患者病因、血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療36個(gè)月(級(jí)推薦級(jí)證據(jù))。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)，如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦長(zhǎng)期抗血小板藥物治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。對(duì)伴有結(jié)締組織病、或復(fù)發(fā)、或有家族史的患者，可考慮長(zhǎng)期抗血小板治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?？蓡为?dú)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫；也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫 (I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第39頁(yè)，共41頁(yè)。(4)目前缺乏足夠的證據(jù) 對(duì)抗凝治療的療程和種類進(jìn)行推薦。對(duì)出現(xiàn)缺血性卒中或的患者，通常維持抗凝治療36 個(gè)月(級(jí)推薦級(jí)證據(jù))。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦更換為抗血小板藥物治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。普通肝素、低分子肝素