肺栓塞患者的護(hù)理(共7頁)

1、肺栓塞定義(dngy)肺栓塞（PE）是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起(ynq)的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥，包括肺血栓栓塞(shuns)、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，5090%的血栓來源于下肢深靜脈，PTE是最常見的PE。二、易混淆的概念：肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）靜脈血栓栓塞癥（venous th

2、romboembolism，VTE）PTE與DVT共屬于VTE,為VTE的二種類別臨床意義：1、發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診及誤診，國內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上。不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%-30%，僅次于腫瘤及心肌梗死。診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%。四、高危人群:1、重大手術(shù)后：如急性胸部（搭橋）手術(shù)、腹部大型手術(shù)、髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。 2、深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）3、下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。4、長期臥床不起或需要制動(dòng)人群。5、妊娠和產(chǎn)后。6、其它：60

3、歲、肥胖或有血脂異常、血液高凝狀態(tài)，腫瘤 、口服避孕藥物、急性心梗及心功能不全等患者。長時(shí)間操作電腦者或者(huzh)要長時(shí)間坐火車、飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過(chogu)6小時(shí)）。五、臨床表現(xiàn)：肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難(h x kn nn)，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。1、呼吸困難及氣促(80%90%)：為最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。

4、部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。2、胸痛:常為鈍痛，若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。50%90%的病人會(huì)有胸痛3、暈厥：（11%20%）：往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足，煩躁不安、驚恐、頻死感（55%）4、咯血:當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%30%的病人出現(xiàn)咳血5、休克：約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6

5、、咳嗽（20%37%）、心悸（10%18%）六、診斷肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對(duì)于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難(h x kn nn)，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克(xik)、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化(binhu)或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。輔助檢查

6、1、D-二聚體（D-Dimer）檢查：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體小于500毫克提示無急性肺栓塞。2、肺動(dòng)脈造影:它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。 3、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷，輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病。 4、胸部X線表現(xiàn)：常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 5、螺旋CT：是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷

7、PE。 6、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。七、急性肺栓塞的治療1、急救措施 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 糾正急性右心衰竭。 防治休克。 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。2、溶栓治療 溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)。 絕對(duì)(judu)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)(xingdu)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病(jbng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。3、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。

8、常用抗凝藥有肝素、低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量，連用510天。八、護(hù)理:飲食：給與低鹽、低脂、清淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酵食物，以免引起腹脹。休息:肺栓塞急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床23周；無明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床，床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起，并注意不要過度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓?；颊呷“肱P位，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給予高流量（46L/min）氧氣吸入，若有肺水腫可加壓給氧，并在濕化瓶中加入20%30%酒精。病情觀察：、密切觀察病情變化，包括呼吸狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、循環(huán)

9、狀態(tài)，每1530分鐘監(jiān)測(cè)生命體征的變化。、觀察下肢深靜脈血栓形成的征象，單側(cè)下肢腫脹最常見，需測(cè)量和比較雙下肢的周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。5、用藥護(hù)理：抗凝與溶栓治療主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27，因此應(yīng)該注意:、在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。、要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。、密切觀察出血征象，如皮膚青紫(qngz)、血管穿刺處出血過多(u du)、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭疼、神志改變等。、如有出血時(shí)予以(yy)以羥基芐胺或6-氨基已酸治療，嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。

10、6、健康指導(dǎo)：防止血液淤滯:、對(duì)存在發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的人，告知其避免長時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐、穿束膝長筒襪、長時(shí)間站立不活動(dòng)等。、鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。、利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。降低血液凝固度:、適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，有高血脂癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。、血栓形成危險(xiǎn)性明顯的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成。認(rèn)識(shí)深靜脈血栓和PE的

11、表現(xiàn)：介紹深靜脈血栓和PE的表現(xiàn)，長時(shí)間臥床的患者，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛，腫脹，應(yīng)注意深靜脈血栓發(fā)生的可能；在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血痰等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意PE的可能性，需及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員或及時(shí)就診。預(yù)防便秘:保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉劑。急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案及程序 【應(yīng)急預(yù)案】 1、絕對(duì)臥床，保持安靜，有效制動(dòng)。 2、立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救物品。 3、高流量(liling)吸氧46L/min。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可使用面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣(tng q)或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣。但注意應(yīng)避免氣管切開，以免(ymin)在抗凝或溶栓過程中發(fā)

12、 生局部不易控制的大出血。 4、迅速建立雙靜脈通道。遵醫(yī)囑使用抗生素、抗凝藥。急性循環(huán)衰竭患者遵醫(yī)囑應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素，根據(jù)血壓情況合理調(diào)節(jié)升壓藥濃度和滴速。密切觀察各種藥物的治療效果及副作用。 5、病情觀察：a、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察神志、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。b觀察發(fā)紺、胸悶、憋氣、咳嗽等情況及胸部疼痛有無改善。觀察四肢皮溫和末梢循環(huán)改善情況。c、留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入液量。 d、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。 6、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用尿激酶、鏈激酶。注意觀察出血等并發(fā)癥的發(fā)生。 7、肢體腫脹者囑其抬高下肢，不要過度屈曲，盡量減少搬動(dòng)，忌用手按摩下肢腫脹處，防止栓子脫落。如下肢腫脹疼痛劇烈，及時(shí)給予止痛劑。8、給予低鹽、低鈉、高蛋白、高纖維素易消化飲食，少量多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。保持大便通暢防止因用力排便而至栓子脫落。 9、床旁陪護(hù)病人，做好心理護(hù)理。 10、做好相關(guān)護(hù)理記錄。 【程序】 制動(dòng)，抬高下肢通知醫(yī)生吸氧建立雙靜脈通道遵醫(yī)囑用藥監(jiān)護(hù)心理護(hù)理病情觀察記錄內(nèi)容