血液透析血管通路課件(PPT 41頁)

1、血液透析血管通路第1頁，共41頁。血管通路概述概念歷史沿革： * 早期 動(dòng)靜脈直接穿刺（80年代中） 動(dòng)靜脈外分流術(shù) 動(dòng)靜脈內(nèi)分流術(shù)（AVF）（94年） * 90年代后國內(nèi) 臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管（飛躍） *2010年后我院 長期中性靜脈導(dǎo)管 *移植物人工血管 考察中 *超聲介入球囊擴(kuò)張術(shù) 申報(bào)中第2頁，共41頁。概述 隨著通路技術(shù)和血液凈化技術(shù)以及相關(guān)材料學(xué)的發(fā)展，目前血液凈化治療已經(jīng)不僅是腎臟病學(xué)范疇的附屬，她已經(jīng)融入醫(yī)學(xué)的多學(xué)科，前景廣闊！第3頁，共41頁。內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第4頁，共41頁。血管通路使用的趨勢第5頁，共41

2、頁。血管通路使用的趨勢動(dòng)靜脈瘺使用在日本，澳大利亞，新西蘭 70% 美國動(dòng)靜脈瘺管使用從DOPPS I至 DOPPS III明顯增多（24% vs 47%）澳大利亞、新西蘭、英國呈現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺使用增加趨勢第6頁，共41頁。首次透析病人血管通路使用情況第7頁，共41頁。首次透析病人血管通路使用情況2000-2008年間，內(nèi)瘺使用（24% vs 52%），而移植血管使用減少（58% vs 22%）留置中心靜脈導(dǎo)管的使用增長（17% vs 26%）第8頁，共41頁。首次透析病人血管通路使用情況大部分患者首次透析使用導(dǎo)管而不是動(dòng)靜脈瘺，分析原因主要是透析前門診首次看腎臟病科醫(yī)生時(shí)間(較晚)和頻次（較少）

3、。開始維持性HD前4個(gè)月建立動(dòng)靜脈瘺可以減少導(dǎo)管的使用率，從而減少感染和死亡。我國首次透析使用絕大多數(shù)是臨時(shí)導(dǎo)管（導(dǎo)致血管耗竭及并發(fā)癥增多，影響患者生存質(zhì)量及后期長期通路的建立，提高了醫(yī)療成本），AVF首次使用率很低10%。第9頁，共41頁。血管通路使用概況國外研究表明，血管通路問題是維持性血液透析患者住院的首要原因。血管通路問題也是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。因此，血管通路的選擇、建立和維護(hù)以及并發(fā)癥防治就極其重要。綜上所述：我們應(yīng)該向德國、日本等發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)，提高透析質(zhì)量、延長ESRD長期生存率，應(yīng)向提高首次透析的血管通路內(nèi)瘺化方面努力。第10頁，共41頁。內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類

4、血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第11頁，共41頁。血管通路的分類根據(jù)使用血管部位根據(jù)通路使用時(shí)限第12頁，共41頁。按部位分類周圍血管透析通路中心靜脈透析通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）移植物內(nèi)瘺(AVG)臨時(shí)中心靜脈留置導(dǎo)管長期中心靜脈留置導(dǎo)管第13頁，共41頁。按使用時(shí)間分類永久性血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺臨時(shí)性血管通路：臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管半永久性血管通路：帶袖套中心靜脈導(dǎo)管第14頁，共41頁。內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第15頁，共41頁。血管通路的選擇及相關(guān)因素中國血管通路專家共識(shí)指出，首選自體動(dòng)靜脈

5、瘺（AVF），內(nèi)瘺無法建立的時(shí)候，應(yīng)該選為移植物內(nèi)瘺（AVG）和長期中心靜脈留置導(dǎo)管。第16頁，共41頁。血管通路的選擇臨時(shí)導(dǎo)管只適用于住院患者(急性、慢性和藥物中毒)股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管只用于臥床、擬行上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長期導(dǎo)管置管的患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（右側(cè)）長度約1416cm,尖端置于上腔靜脈；股靜脈導(dǎo)管長度應(yīng)在2431cm，尖端置于下腔靜脈；提供足夠血流量大于300ml/min。指南要求：頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間不超過1個(gè)月，股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管不超過1周。第17頁，共41頁。臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管第18頁，共41頁。血管通路的選擇長期導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未建立或已建立但需等待4周以上成熟而需開始透析的患者

6、。半年1年內(nèi)即可行腎移植的患者。生命期有限（低于2年）的高齡或病情危重患者。必須血液透析又無法做任何形式的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者。心功能差不能耐受內(nèi)瘺分流的患者。第19頁，共41頁。帶滌綸套半永久性血透導(dǎo)管第20頁，共41頁。血管通路的選擇永久血管通路AVF專家共識(shí)，如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預(yù)計(jì)半年需進(jìn)入血液透析治療。GFR528umol/L(6mg/dl).糖尿病患者GFR352umol/L(4mg/dl).應(yīng)當(dāng)建立AVF。需建立AVG患者，建立時(shí)間可推遲到接受透析治療前36W。第21頁，共41頁。永久性血管通路1、低位AVF與高位AVF2、AVF與AVG第22頁，共41頁。永久

7、性血管通路術(shù)式1、側(cè)側(cè)吻合、端端吻合2、端側(cè)吻合第23頁，共41頁。永久性血管通路術(shù)式端側(cè)吻合我的哲學(xué)： 做好自己的事 做事做到極致第24頁，共41頁。內(nèi)容血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治第25頁，共41頁。中心靜脈導(dǎo)管的使用與并發(fā)癥防治（1）患者在無嚴(yán)重的心衰、全身感染及凝血機(jī)制障礙,局部血管無畸形變異等前提下，中心靜脈導(dǎo)管可以即插即用，方便急癥治療。并發(fā)癥：導(dǎo)管打折與位置異常、血栓形成；纖維鞘形成、感染（分為隧道感染、導(dǎo)管內(nèi)感染）、中心靜脈狹窄。導(dǎo)管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有25%30%。第26頁，共41頁。中心靜脈導(dǎo)管的使用與

8、并發(fā)癥防治（2）規(guī)范操作，嚴(yán)格消毒出口及導(dǎo)管接口。透后換藥，無菌紗布或透氣敷料覆蓋皮膚出口。隧道炎癥或感染：每日局部使用1%碘酊、70%酒精換藥，配合全身抗菌素應(yīng)用。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥（導(dǎo)管內(nèi)感染）：根據(jù)藥敏結(jié)果全身用藥+肝素-抗菌素-鹽水封管法。封管間期1224小時(shí)。強(qiáng)化治療兩周，控制后繼續(xù)用藥一周。用藥2W無效拔管或更換導(dǎo)管（采用原位更換+重建隧道）。第27頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治（1）AVF穿刺時(shí)機(jī)，建議手術(shù)812W以后，至少1個(gè)月后開始穿刺。內(nèi)瘺成熟6字原則：自然血流量600ml/min；內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑6mm；內(nèi)瘺靜脈前壁距皮膚6mm.AVF穿刺技術(shù)：（1）嚴(yán)格無菌操作

9、原則，（2）穿刺由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行，（3）方式采用階梯式或紐扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺針最初使用17G,減少損傷。第28頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治（2）AVG穿刺通常在術(shù)后23W及局部浮腫消退后、并可觸及人工血管走行。專家共識(shí)推薦：36W后再開始穿刺。原則同AVF.AVF/AVG并發(fā)癥：單純血栓形成、內(nèi)膜增生性狹窄、動(dòng)脈瘤、感染、高輸出量心力衰竭、血清腫、腫脹手綜合征、缺血綜合征及缺血性單肢神經(jīng)病變。預(yù)防：正確的使用，定期血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)（可減少并發(fā)癥和住院率）。第29頁，共41頁。AVF并發(fā)癥第30頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形

10、成的診斷與治療AVF血栓形成 按形成時(shí)間是否超過30天，分為早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因：主要與手術(shù)操作有關(guān)，如靜脈成角、扭曲，吻合技術(shù)不佳導(dǎo)致誤縫對側(cè)壁，流出道靜脈過細(xì)3mm，近心端血管狹窄，皮膚縫合過緊敷料壓迫過緊，心排出量過低/血壓過低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管內(nèi)膜增生，機(jī)制-與內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械性損傷、血流的剪切應(yīng)力及高壓力搏動(dòng)性血流進(jìn)入靜脈系統(tǒng)有關(guān)。其次，靜脈狹窄（通路血管牽拉成角、吻合口張力大）。第31頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治內(nèi)瘺血栓形成的臨床表現(xiàn)： *血管通路震顫和雜音消失； *觸摸內(nèi)瘺靜脈走行可以

11、觸及條索狀物； *AVG動(dòng)脈端搏動(dòng)增強(qiáng)、移植血管內(nèi)壓力升高； *恒定流速下靜脈壓力升高； *術(shù)側(cè)肢體水腫 血栓形成的診斷：臨床表現(xiàn)、體征，彩色多普勒 第32頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治 手腫綜合征第33頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治內(nèi)瘺血栓形成的治療： 1. 早期血栓的治療 *立即再次手術(shù)探查，行“ Fogarty（4F）導(dǎo)管血栓切除術(shù)”，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓，必須取出血栓的半月形頭部才徹底，取出后血噴射而出，7-0無損傷線縫合內(nèi)瘺靜脈橫切口. *手術(shù)矯正靜脈成角和扭曲。 *吻合口存在炎癥狀態(tài)，修復(fù)術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)大

12、，應(yīng)考慮在未受累近端重建內(nèi)瘺。 第34頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治2.晚期血栓的治療： *內(nèi)瘺血栓部位以上近心端通暢，在狹窄近心端重建動(dòng)靜脈瘺。 *溶栓或取栓，使用補(bǔ)片或間置血管糾正狹窄。 *聯(lián)合介入和溶栓治療。第35頁，共41頁。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治第36頁，共41頁。并發(fā)癥防治-內(nèi)瘺狹窄的診斷治療內(nèi)瘺狹窄的原因：內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎癥、靜脈瓣膜硬化或鈣化等。內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)：吻合口附近搏動(dòng)增強(qiáng)，震顫減弱，觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺靜脈管壁硬度、擴(kuò)張粗細(xì)程度不均，呈“串珠”樣改變，能保證基本的血流進(jìn)行日常血透。影像學(xué)檢查可以明確診斷：彩色多普勒超聲、DSA血管造影、CTA血管成像。第37頁，共41頁。并發(fā)癥防治-內(nèi)瘺狹窄的診斷治療狹窄的治療：