血脂異常的健康管理課件(PPT 40頁)

1、血脂異常的健康管理第1頁，共40頁。 血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預(yù)靶點及降脂目標(biāo)0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內(nèi)容CONTENTS第2頁，共40頁。 ASCVD是與膽固醇密切相關(guān)疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease動脈粥樣硬化性心血管疾病 Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary 2013ACC/AHA血脂管理指南將如下疾病均歸類為ASCVD：急性

2、冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第3頁，共40頁。膽固醇學(xué)說認(rèn)為 膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化斑塊J. Lipid Res. 54 (2013) 2946e2949.史旭波,胡大一.中國醫(yī)刊,2014,(05):25-26百年膽固醇學(xué)說1913年蘇聯(lián)學(xué)者N. Anitschkow通過動物試驗首次證實膽固醇可導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成“膽固醇學(xué)說”

3、誕生“膽固醇學(xué)說”卻長期未受重視60年代Framingham研究證實血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素1984 年試驗證實降脂治療對冠心病有預(yù)防作用，NIH將降低血膽固醇作為全民健康目標(biāo)大量研究證實LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的罪魁。各國制定高膽固醇血癥防治指南LDL-C導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵不同類型膽固醇均成為研究目標(biāo)甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇非高密度脂蛋白膽固醇極低密度脂蛋白膽固醇第4頁，共40頁。LDL-C啟動的動脈粥樣硬化是ASCVD的病理生理基礎(chǔ)Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2

4、):129-69Watkins H, et al. Nat Rev Genet. 2006 Mar;7(3):163-73.2015 NLA以患者為中心治療血脂異常指南建議書致動脈粥樣硬化性膽固醇（非HDL-C和LDL-C）水平升高是動脈粥樣硬化的根本原因，是導(dǎo)致絕大多數(shù)臨床ASCVD事件的至關(guān)重要且最為基本的過程。LDL顆粒NO產(chǎn)生氧化LDL泡沫細胞蛋白水解單核細胞募集細胞凋亡纖維帽富脂壞死核心血栓內(nèi)彈性膜內(nèi)皮功能紊亂過程內(nèi)皮激活炎癥基底膜蛋白溶解細胞凋亡血栓形成凋亡細胞血小板膠原纖維平滑肌細胞內(nèi)皮細胞細胞粘附因子纖維蛋白LDL巨噬細胞膽固醇結(jié)晶卒中冠心病外周血管疾病第5頁，共40頁。 我國

5、近年來ASCVD住院治療患者每年大幅遞增中國心血管病報告 2014第6頁，共40頁。 中國冠心病死亡與膽固醇最為密切Critchley J, et al. Circulation. 2004 Sep 7;110(10):1236-44.危險因素的增加膽固醇 774000020000 0-20000增加了1608例死亡治療改善減少了642例死亡用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率變化治療改善減少的死亡AMI治療 41二級預(yù)防 20心衰 10心絞痛：CABG & PTCA 2降壓治療 24吸煙 1糖尿病 19BMI 4第7頁，共40頁。LDLLibby P. Ci

6、rculation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.AS動脈粥樣硬化脂蛋白中LDL-C占比超過75%啟動動脈粥樣硬化粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂引發(fā)臨床心腦事件卒中TIA高血壓腎衰周圍動脈病心肌梗死心絞痛 LDL-C在ASCVD發(fā)展過程中起核心作用第8頁，共40頁。 冠心病事件風(fēng)險隨LDL-C水平下降而顯著降低J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.第9頁，共40頁。 中國成人血脂異常疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;

7、31(10): 937-53.近30 年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加中國成人血脂異常總體患病率高達40.40%人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年-2030年期間我國心血管病事件增加第10頁，共40頁。 近年來相繼發(fā)表了重要血脂指南2013年AHA/ACC指南2016年ESC/EAS指南2016年中國成人血脂異常防治指南第11頁，共40頁。 指南共同理念第12頁，共40頁。 血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預(yù)靶點及降脂目標(biāo)0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內(nèi)容CONTENTS第13頁，共40頁。 定期檢查血脂 是血脂異常防治和心血管病防

8、治的重要措施血脂檢查的項目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）為了及時發(fā)現(xiàn)血脂異常建議20-40歲成年人至少每5年檢測一次血脂40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每1年檢測ASCVD患者及其高危人群每3-6個月檢測因ASCVD住院患者應(yīng)在入院時/入院后24h檢測中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.第14頁，共40頁。通過檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常（血生化）第15頁，共40頁。 血脂檢查的重點對象中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.有ASCVD病史者包括：急性冠狀動脈綜合征

9、（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運重建術(shù)后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動脈粥樣硬化病等存在多項ASCVD危險因素人群如：高血壓糖尿病肥胖吸煙有早發(fā)性心血管病家族史者男性一級直系親屬55歲前或女性一級直系親屬65歲前患缺血性心血管病家族性高膽固醇血癥患者皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者第16頁，共40頁。 總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.根據(jù)ASCVD發(fā)病危險采取不同強度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略LDL-C或TC水平對ASCVD發(fā)病危險具有獨立預(yù)測作用但總體危險是膽固醇水平與

10、多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果，同樣的膽固醇水平可因其他危險因素的存在具有更大危害因此評價ASCVD總體危險：有助于確定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策有助于臨床醫(yī)生制定出個體化的綜合治療決策，最大程度降低患者ASCVD總體危險第17頁，共40頁。 指南提供了更加定量的ASCVD發(fā)病危險分層中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.*：包括吸煙、低HDL-C及男性 45歲或女性 55歲。首先判斷是否此三類人群評估10年ASCVD風(fēng)險年齡55歲ASCVD10年風(fēng)險中危繼續(xù)進行余生風(fēng)險評估是否高危人群明確危險分層設(shè)定降脂目標(biāo)制定降脂策略是

11、否是否第18頁，共40頁。 ASCVD危險評估流程（1/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.下列任意條件者不需要按危險因素進行ASCVD危險分層直接列為極高?；蚋呶Ｈ巳海簶O高危：ASCVD患者急性冠狀動脈綜合征（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運重建術(shù)后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動脈粥樣硬化病等高危：符合下列任一條件者LDL-C 4.9 mmol/L 或 TC 7.2 mmol/L糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L 且 年齡 40 歲不具有以

12、上3種情況的個體，應(yīng)評估未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險第19頁，共40頁。 ASCVD危險評估流程（2/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.ASCVD的10年發(fā)病危險分層*危險因素個數(shù)包括：吸煙低HDL-C男性 45歲或女性 55歲第20頁，共40頁。 ASCVD危險評估流程（3/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.對10年ASCVD發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲的人群，建議進行ASCVD余生危險的評估，以便識別出中青年ASCVD余生危險為高危個體

13、，對包括血脂在內(nèi)的危險因素進行早期干預(yù)ASCVD的10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，具有以下任意2 項及以上危險因素者，定義為高危：收縮壓 160 mmHg 或舒張壓 100 mmHg非-HDL-C 5.2 mmol/L（200 mg/dl）HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）BMI 28 kg/m2吸煙第21頁，共40頁。 血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預(yù)靶點及降脂目標(biāo)0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內(nèi)容CONTENTS第22頁，共40頁。 指南推薦LDL-C是首要干預(yù)靶點中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2

14、016;31(10): 937-53.推薦內(nèi)容類別級別臨床應(yīng)根據(jù)個體ASCVD 危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療IA以LDL-C為首要干預(yù)靶點IA非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點IIaB調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值IC第23頁，共40頁。非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.LDL：主要的致粥樣硬化性脂蛋白VLDL：具有致粥樣硬化性的脂蛋白可作為臨床干預(yù)的恰當(dāng)靶點非-HDL-C包含了其它致動脈粥樣硬化膽固醇第24頁，共40頁。 指南堅持設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國

15、循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值的意義：更加準(zhǔn)確地評價治療方法的有效性與患者有效交流，提高患者服用調(diào)脂藥的依從性在我國取消調(diào)脂目標(biāo)值更沒有證據(jù)和理由取消調(diào)脂目標(biāo)值反而會嚴(yán)重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性第25頁，共40頁。 調(diào)脂目標(biāo)中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.第26頁，共40頁。 血脂異常的健康管理血脂篩查及心血管危險評估02干預(yù)靶點及降脂目標(biāo)0304膽固醇與ASCVD01降脂治療策略04內(nèi)容CONTENTS第27頁，共40頁。 改善生活方式是降脂治療的基礎(chǔ)中國成人血脂異常防治指南（201

16、6年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.生活方式干預(yù)飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施無論是否進行藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（I類推薦，A級證據(jù)）要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分 飽和脂肪酸總能量的7% 膳食膽固醇300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分 植物固醇2-3g/d 水溶性膳食纖維10-25g/d總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動保持中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量第28頁，共40頁。 改善生活方式是降脂治療的基礎(chǔ)飲食總熱量體重體力活動吸煙對LDL-C水平有明顯影響提倡健康的生活方式更有利

17、于預(yù)防ASCVDStone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.第29頁，共40頁。 推薦吃的食物 限制吃的食物 盡量少吃的食物谷類 全麥面包、麥片、 全蛋面條 油條、甜點、方便面 饅頭等 炸薯條奶制品 無脂牛奶、酸奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力肉類 兔肉、去皮雞肉 瘦牛、羊肉 排骨、豬蹄、鴨、鵝、 肥肉、香腸、內(nèi)臟等蛋類 2-4個/每周 蛋黃、咸蛋魚類 各種魚（蒸、煮） 烏賊、咸

18、魚、罐頭油 浸魚貝殼類 扇貝 蝦類、淡菜 對蝦油類 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黃油、豬油等動物油豆類 豆腐、大豆制品 罐頭豆類 熏豆腐干水果、蔬菜 新鮮蔬菜、水果 罐頭水果 咸菜、腌菜、果汁飲料 堅果類 核桃、杏仁、栗子 花生 椒鹽核桃飲料 茶、水 酒、低脂飲料 巧克力飲料 哪些食物能吃？哪些食物盡量少吃？第30頁，共40頁。 指南推薦：他汀類藥物為首選的降脂藥物中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.推薦內(nèi)容類別級別為了調(diào)脂達標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物IA建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂

19、療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。若膽固醇水平不達標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果IB第31頁，共40頁。 他汀降LDL-C幅度與心血管事件下降比例呈正相關(guān)Collins R, et al. Lancet. 2016 Sep 8. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5.第32頁，共40頁。 2016JAMA薈萃分析： LDL-C降幅決定了遠期臨床獲益程度Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97.第33頁，共40頁。 不同他汀類藥物降LDL-C強度中國成人血脂異常防治

20、指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.高強度( 每日劑量可降低LDL-C 50%)中等強度( 每日劑量可降低LDL-C 25%50%)阿托伐他汀4080 mg*瑞舒伐他汀20 mg阿托伐他汀1020 mg瑞舒伐他汀510 mg氟伐他汀80 mg洛伐他汀40 mg匹伐他汀24 mg普伐他汀40 mg辛伐他汀2040 mg血脂康 1.2 g* 阿托伐他汀80 mg 國人經(jīng)驗不足，須謹(jǐn)慎使用指南推薦起始中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物第34頁，共40頁。 降脂治療過程的監(jiān)測中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.第35頁，共40頁。 他汀類藥物的安全性概述不良反應(yīng)臨床特征與應(yīng)對措施肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%3.0%，呈劑量依賴性失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他