內(nèi)科學(xué)第三節(jié)-縮窄性心包炎教案

1、第三節(jié) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎( constrictive pericarditis)是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病，多為慢性?！静∫颉课覈s窄性心包炎的病因以結(jié)核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。近年來放射性心包炎和心臟手術(shù)后引起者逐漸增多。其他少見的病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等?！静±砩怼啃陌s窄使心室舒張期擴張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率必然代償性增快。由于回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等。由于吸氣時周圍靜脈回流增

2、多，而已縮窄的心包使心室無法適應(yīng)性擴張，致使吸氣時頸靜脈壓進一步升高，靜脈擴張更明顯，稱Kussmaul征?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀患者常有急性心包炎、復(fù)發(fā)性心包炎或心包積液等病史。主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、活動耐量下降、疲乏等以及肝大、腹腔積液、胸腔積液和周圍水腫等。（二）體征心尖搏動減弱或消失，多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性波動，心濁音界可不增大或稍增大，心音輕而遙遠(yuǎn)，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；后者系額外心音，發(fā)生在第二心音后，呈拍擊樣，因舒張期血流突然涌入舒張受限的心室引起心室壁振動所致。心率常較快，心律可為竇性，也可為房性、室性或有期前收縮。可有Kuss

3、maul征?？梢婎i靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫?？s窄性心包炎的腹腔積液常較下肢水腫出現(xiàn)得早且程度重，此與一般的心力衰竭患者不同，產(chǎn)生的機制不明確。【輔助檢查】（一）X線檢查可見心影偏小、正?；蜉p度增大，左右心緣變直，主動脈弓小或難以辨認(rèn)，上腔靜脈常擴張，多數(shù)患者可見心包鈣化。（二）心電圖可見QRS低電壓、T波低平或倒置。有時可見房顫等心律失常，尤其在病程長和高齡患者中。（三）超聲心動圖超聲心動圖診斷縮窄性心包炎的敏感性較低。典型的超聲表現(xiàn)為心包增厚（圖3-9-2），室壁活動減弱，室間隔的異常運動，即室間隔抖動征（圖3-9-3），下腔靜脈增寬且不隨呼吸變化。圖3-9-2縮窄性心包炎心包明顯

4、增厚圖3-9-3 M型超聲顯示縮窄性心包炎室間隔異常運動（四）CT和CMRCT和CMR對慢性縮窄性心包炎的診斷價值優(yōu)于超聲心動圖，前者可用于定位積液，定量心包增厚程度和部位，了解是否存在心包腫瘤。（五）右心導(dǎo)管檢查特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力和腔靜脈壓均顯著升高且趨于同一水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張早期下陷及高原形曲線?！驹\斷與鑒別診斷】典型縮窄性心包炎多可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷。主要應(yīng)與限制型心肌病相鑒別，具體見限制型心肌病一節(jié)。此外，還應(yīng)與心力衰竭相鑒別，心力衰竭常有心界擴大、雙下肺濕噦音等體征，胸部X線可見心影增大、肺淤血，超聲心動圖可幫助明確診斷。當(dāng)本病以腹腔積液為主要表現(xiàn)時，應(yīng)注意與肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等相鑒別?！局委煛靠s窄性心包炎為進展性疾病，大多數(shù)患者會發(fā)展為慢性縮窄性心包炎，此時心包切除術(shù)是唯一有效的治療方法。應(yīng)早期施行心