重癥監(jiān)護-急診-PPT課件

1、第二十章 急診危重病監(jiān)護主要教學內(nèi)容概 述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3腎功能監(jiān)護4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護5危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6一、概 述危重癥監(jiān)護 通過各種監(jiān)護手段和方法對患者的病情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細致的護理 通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護單元(ICU)重癥監(jiān)護單元（intensive care unit, ICU) 是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。重癥監(jiān)護單元危重癥監(jiān)護單元的分類 PICU 內(nèi)科 ICU CCU SICU ICUEICU ICU的分類 EICU的功能半開

2、放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護室： 以監(jiān)護為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。結構監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生工作室設施監(jiān)護和治療 功能收治急性中毒、急性危重病、嚴重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者 人員醫(yī)師、護士、護工和其他輔助人員基本設置 管理完善救治方案和流程標準化和規(guī)范化的治療EICU的基本設置 可移動操縱臂上有醫(yī)用氧氣，吸引裝置，電源插座， 可放置呼吸機，監(jiān)護儀等，電源不安放在墻上，用電安全 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測目前已廣泛應用于急診

3、科、手術室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一，按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護常用的血流動力學監(jiān)測指標包括：心率（heart rate, HR）血壓（blood pressure, BP）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢體溫

4、度等無創(chuàng)性監(jiān)測 是應用對組織器官沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，如自動的無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）、心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等。具有安全、操作簡單、可重復等優(yōu)點。無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量612543無創(chuàng)監(jiān)測心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動， 對各種心律失常具有獨特的診斷價值。多參數(shù)心電監(jiān)護儀心電監(jiān)護儀可顯示一個或多個導聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報警和圖象凍結功能。中央監(jiān)護系統(tǒng)無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過袖帶加氣（圖2

5、）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時用聽診器聽血管的波動聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時認為是高壓即收縮壓（如圖1的P1 點）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時認為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點），也就是作為低壓，即舒張壓。無創(chuàng)血壓 血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動力學狀態(tài)。在血容量及小動脈正常時，動脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素： 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、重復性好；操作簡便；適應癥廣；按需定時測壓，省時省力。缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應實時血壓。不能夠反映每一個心

6、動周期的血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點。50mmHg時難以精確測量。脈搏血氧飽和度(SPO2)SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設計而成。 基本原理是：HbO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光 ，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計比色原理，一定量的光線傳到分光光度計探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉變?yōu)殡娦盘?，傳入血氧飽和?/p>

7、儀 ，通過模擬計算機以及數(shù)字微處理機，將光強度數(shù)據(jù)轉換為SpO2百分比值。 計算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點。受末梢血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。脈搏血氧飽和度(SPO2)臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況（氧離曲線圖顯示： SPO2與PO2在一定范圍內(nèi)呈線性關系，特別是PO2 60mmHg時）心排出量（CO）即每分輸出量 每搏輸出量心率 成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標，通過CO測定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計預后，指導治療。影響因素包括： 靜脈回流量、心肌收縮力大小

8、、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測動態(tài)觀察不同超聲軸面心臟結構變化，心肌收縮活動狀態(tài)，各瓣膜、大血管的形態(tài)變化；通過測定心臟收縮/舒張末期容積比，測定射血分數(shù)（EF）；能判斷心功能不全患者的預后；Doppler血流探測可監(jiān)測血流變化和血管內(nèi)壓力。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測 導體容積的變化量在數(shù)值上與阻抗變化量成正比，當長度不變時，容積增加是由于血管擴張、截面積增大引起的。因此，可以利用阻抗的變化來反映血管截面積的變化，據(jù)此可進一步判斷血管內(nèi)血流量的變化。判斷心臟和循環(huán)的變化。動態(tài)觀察血流動力學變化。有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中

9、心靜脈壓 免疫功能紊亂期中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應右心前負荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標。亦可通過測量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時，中心靜脈壓能提示機體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義： CVP正常值為512cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導擴容治療。頸內(nèi)靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓 中心靜脈壓與血壓之間的關系 表20-1 中心靜脈壓與血壓之間

10、的關系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負荷過重進行性升高進行性降低嚴重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，則提示心功能不全有創(chuàng)動脈血壓（直接測壓）通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關，使導管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護儀相連?？膳c心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標本。橈動脈置管有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測肺動

11、脈插管（肺動脈壓監(jiān)測）通過靜脈插入帶有漂浮球囊的導管，監(jiān)測左心室的充盈壓力。臨床適應證：心機梗死、心力衰竭、心血管手術；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴重創(chuàng)傷、燒傷；各種類型的休克等?？芍苯颖O(jiān)測右心房壓力、肺動脈壓力，尤其是插至肺動脈最細處嵌頓，在此處測得的壓力，稱肺動脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細血管楔壓（PCWP），可間接反映左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反映左室舒張功能， LVEDP 代表左心室前負荷。 監(jiān)測PAWP可間接監(jiān)測左心功能?？捎嬎阈呐懦隽浚–O）、心臟指數(shù)（CI）等。PCWP反映左心室前負荷與左心功能狀態(tài)，反映左房壓與左室充盈壓。其升高反映左心功能不全，強心藥物治療效果良好。其

12、他循環(huán)功能監(jiān)測尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標之一通常記24小時尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫 皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況。 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好； 四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。 4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容5.肺功能檢測3.動脈血氣分析2.影像學表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征11.呼吸頻率與深度 2.經(jīng)皮血氣監(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù) -換氣功能 ARDS

13、20023.胸肺順應性監(jiān)測靜態(tài)反映肺組織彈性動態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測 臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān) 測（V/Q） 37.呼氣末二氧化碳 分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學監(jiān)測 9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測 呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖影像學檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導下胸腔穿刺血氣分析 是指對血液中的氣體進行分析，主要是對血液中的O2和CO2進行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導治療以及

14、判斷預后，是當今臨床上不可缺少的一項檢查。血氣分析參數(shù)臨床意義及正常值項目正常值臨床意義pH7.357.45pH7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）pH7.45：失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70PaCO23545mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡PaO290100mmHg輕度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100與PaO2高低、Hb與氧的親合力有關與Hb的多少無關AB（2

15、53）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡SB（253）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下ABSB，ABSB呼吸因素BE33mmol/LBE正值增大,為代謝性堿中毒BE負值增大,為代謝性酸中毒BB4555mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG716mmol/L大多情況下AG升高提示代謝性酸中毒；可用于復合性酸堿失衡的鑒別診斷判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法五看法:（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； p

16、H正常：三種情況正常人 代償性酸堿平衡紊亂 混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-或為代謝性； 原發(fā)性PaCO2或為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3-判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法(四)四看

17、AG,潛在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預測HCO3-定代堿判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（五）五看癥狀、體征和實驗室檢查，驗證診斷準確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、 偏低，血清k+ 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清k+、 血清Cl-腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能四、腎功能監(jiān)測1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr腎小管重吸收功

18、能的評價尿鈉濃度和鈉排泄分數(shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測主要指標：血清膽紅素肝臟排泄功能血清白蛋白肝臟合成功能凝血酶原時間（PT）肝臟合成功能凝血因子、均在肝臟合成谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象 急性重癥肝損傷患者，黃疸進行性加重、酶活性進行性降低，提示肝細胞壞死嚴重，預后不佳。胃腸道功能監(jiān)測評估要點：有無惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量大便的性狀和量有無黃疸和出血傾向腹部癥狀和體征有無肝脾腫大和腹水，腸鳴音的變化情況凝血功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測嚴密觀察神志、瞳孔大小、對光反射及眼球運動顱內(nèi)壓監(jiān)測成人正常平臥時1.332.0K

19、Pa(1015mmHg)高熱（T39）時予以冰帽、冰袋降溫 降低細胞代謝及耗氧腦電圖監(jiān)測 了解大腦的功能和狀態(tài)；診斷癲癇等腦血流圖監(jiān)測 反映腦功能狀態(tài)六、危重病營養(yǎng)監(jiān)測和支持1 營養(yǎng)狀態(tài)與評估 2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持目的 供給細胞代謝所需要的能量和底物，維持組織器官結構和功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸。營養(yǎng)供給方式腸外營養(yǎng)支持（PN）：通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）：通過胃管經(jīng)胃腸道途徑外科重癥患者營養(yǎng)支持方式循證醫(yī)學研究表明： 80耐受完全腸內(nèi)營養(yǎng)，10接受腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)混合形式， 其余10胃腸道不能使用選擇完

20、全腸外營養(yǎng)。ICU收容及轉出病人制度 1收容范圍：已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但可望通過加強治療治愈或好轉的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。 2收容途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術后及生命體征不穩(wěn)定的各種術后病人。 3非常緊急之危重病人及術后需加強監(jiān)護治療的病人，可電話通知ICU，以便作好接收準備。一般情況下，應由ICU醫(yī)生會診，同意后，方可轉入ICU。 4從門、急診或各病區(qū)收容的內(nèi)科系統(tǒng)之危重病人，由ICU醫(yī)生負責全面管理，包括醫(yī)療文件書寫、開列醫(yī)囑、申請會診、交代病情等，外科系統(tǒng)及兒

21、科病人，由專科醫(yī)生負責病歷及其它相關文件的書寫，并負責?？魄闆r，及時與病人家屬交代病情。ICU醫(yī)生負責生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及臟器支持，與病人家屬交代全身情況，并及時書寫病程記錄。 5經(jīng)加強治療病情穩(wěn)定者，由ICU醫(yī)生決定并負責聯(lián)系各相關科室或醫(yī)生，并與病人或家屬說明，以取得理解。然后通知管床護士，并書寫轉科記錄。 6在ICU期間經(jīng)搶救無效死亡的病人，當班醫(yī)生及時書寫死亡搶救記錄，ICU主管醫(yī)生及時整理病歷，并擇日討論。加強治療中心(ICU)知情同意書尊敬的先生（女士）： 貴親友-因病情需要轉入加強治療中心（ICU）搶救治療，即表明患者病情危重，并隨時有生命危險。由于ICU的工作性質(zhì)不同于普通病

22、房，現(xiàn)將有關事項交待如下，請您理解及合作。 1、ICU是高投入的搶救治療病區(qū)，集中了最先進的搶救設備和藥物，所需費用較高，我們將根據(jù)患者的病情確定最佳的搶救治療方案，合理選擇藥物及檢查項目。為保證工作的順利進行，應及時繳納住院費用，請勿拖欠。 2、因病情需要，在ICU內(nèi)可能需進行下列操作，并可能發(fā)生相應的并發(fā)癥：中心靜脈穿刺置管：可引起氣胸、血胸、動靜脈損傷、感染、心律紊亂、心跳驟停等；緊急氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查或治療：可導致牙齒脫落、氣道損傷、感染、傷及神經(jīng)血管、氣管食管瘺、心律紊亂、心跳驟停等；機械通氣治療：可出現(xiàn)肺部感染、氣胸、縱隔氣腫等；動脈穿刺置管：可引起血腫、栓塞、感

23、染、肢體壞死等；胸穿、腰穿：可導致血管神經(jīng)損傷、感染、血胸、氣胸等 3、為明確診斷指導治療，必要時可能需離開ICU到相關科室進行檢查，如急診CT、MR、心臟彩超等，在運送過程中，可能會出現(xiàn)生命體征突然變化，甚至危及生命。 4、其他 在緊急情況下，為搶救病人，上述操作、治療或檢查可能來不及征求家屬意見，若您對以上事項已經(jīng)理解，請簽署您的意見（同意或不同意）。 家屬（監(jiān)護人）意見： 與患者的關系： 家屬（監(jiān)護人）簽名： 聯(lián)系電話： 醫(yī)生簽名： 年 月 日ICU探視制度 1加強治療中心（ICU）是全院危重病人及術后病人實施集中加強治療和監(jiān)護的場所，非本科及相關工作人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 2凡入本科

24、患者之家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其給予解答，如有特殊要求，可向科主任、護士長提出。 3探視時間：下午：5：005：30 4特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情并請示科主任或護士長后給予安排，入室時聽從安排并穿隔離衣、換鞋。入室后需保持室內(nèi)安靜，不得喧嘩或哭鬧，不得打出或接聽手提電話。每次不超過兩人，有急性上呼吸道感染及其他傳染病者禁止入內(nèi)。 5入住ICU患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。ICU為什么實行全封閉管理ICU是集合了全院的危重病患者進行集中管理的特殊場所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀器、設備，這些管道、電極、儀器、設備和病人的生命息息相關，必須有經(jīng)過專門訓練的醫(yī)護人員進行密切的監(jiān)視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動了這些管道、電極、儀器或設備，就可能會對病人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力降低，家屬過多探視會增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長了病程，而且也增加了病人的