強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體的選擇課件

1、1強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體的選擇 2強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的晚期患者常因出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性或纖維性融合而嚴(yán)重影響日常生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty THA）是治療的有效措施背景3對于AS患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇何種類型的股骨假體目前尚無定論 水泥型假體生物型假體4一生中有可能需要進(jìn)行多次的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)接受初次全髖關(guān)節(jié)置換的時間比較早預(yù)期生存時間比較長對于AS患者選擇生物型假體的原因5骨代謝異常骨組織與假體結(jié)合困難廢用性骨質(zhì)疏松對于AS患者選擇水泥型假體的原因6文獻(xiàn)報道兩者均有滿意效果，但缺乏同一作者對兩種假體

2、的對比報道，本研究對AS患者的股骨近段的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,以期指導(dǎo)股骨假體的選擇7臨床資料 材料和方法 AS組對照組AS患者共19例（25髖），均為男性，年齡28-42歲，平均年齡34.2歲。本組患者均符合AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)非AS患者共26例（35髖），男性15例，女性11例，年齡55-73歲，平均63.8歲。其中骨性關(guān)節(jié)炎10例（14髖）；股骨頸骨折8例（8髖）；股骨頭壞死8例（13髖）8方法 所有患者均按照常規(guī)技術(shù)拍攝髖關(guān)節(jié)正位以及側(cè)位片。所拍攝X光片均應(yīng)包括至股骨峽部以上。分別測量以下指標(biāo)：9 Singh指數(shù)（Singh Index） 按照Singh指數(shù)分度標(biāo)準(zhǔn)將其由低到高分成連續(xù)性的度。

3、Singh度以下為骨質(zhì)疏松癥 皮質(zhì)骨指數(shù)（cortex index CI）測量方法為小轉(zhuǎn)子下10cm處髓腔外徑與內(nèi)徑之比值10髓腔張開指數(shù)（canal flare index CFI），具體測量方法為距小轉(zhuǎn)子上方20mm處髓腔寬度與 股骨峽部處髓腔寬度之比 ，表示為CFI=A/B11皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)（morphological index of cortex MCI） 計算方 法為測量股骨小轉(zhuǎn)子中點處骨皮質(zhì)外徑(CD), 然后除以小轉(zhuǎn)子中點下方7cm處骨皮質(zhì)內(nèi)徑（AB），表示MCI=CD/AB12髓腔占有率 將股骨上段分為三部分，測量3條虛線(x、y、z) 處髓腔內(nèi)徑，分別為c、d、e，并測量3條

4、虛線處假體橫徑，分別為a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)13表1測量參數(shù)的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果(xs)Tab.1 Results of the statistical analysis(xs) 測量指標(biāo) 實驗組(n=25) 對照組(n=35) parameters experimental group control group (n=25) (n=35)Singh指數(shù)(度) 3.810.54* 4.630.62 Singh index髓腔張開指數(shù) 2.630.41* 3.030.27 CFI皮質(zhì)形態(tài)指數(shù) 2.020.38* 2.760.28 MCI 皮質(zhì)骨指數(shù) 1.690.69

5、# 2.120.24 CI髓腔占有率 75.474.69* 91.622.21 Stem-canal fit 與對照組比較 *P值0.05, # P值0.05 Compared with control group, *P0.05, # P0.05結(jié)果14AS組singh指數(shù)與對照組相比存在統(tǒng)計學(xué)差異（p0.05），兩組的皮質(zhì)骨指數(shù)相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異（p0.05）。這表明AS患者股骨上段的骨量丟失比較嚴(yán)重15表明AS組由于股骨上段骨質(zhì)丟失、骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，使髓腔形態(tài)接近直立髓腔張開指數(shù)AS組2.023.20平均2.63兩組相比P0.05對照組2.823.33平均3.031617強(qiáng)直性脊柱

6、炎患者的髖關(guān)節(jié)正位片?？梢园l(fā)現(xiàn)，股骨上段骨質(zhì)丟失明顯，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立18非強(qiáng)直性脊柱炎患者的髖關(guān)節(jié)正位片。股骨近段無明顯骨質(zhì)疏松。髓腔形態(tài)正常。骨皮質(zhì)厚度正常19兩組間的假體髓腔占有率存在統(tǒng)計學(xué)差異（p0.05），AS組假體的髓腔占有率明顯低于對照組，假體與股骨髓腔匹配不佳20強(qiáng)直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后顯示假體髓腔占有率較低, 與骨皮質(zhì)接合不佳21股骨頸骨折患者行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ，假體與股骨皮質(zhì)接合較好22AS患者股骨近段的骨質(zhì)量測定分析發(fā)現(xiàn)88%的患者存在骨質(zhì)疏松提示:AS患者股骨近段松質(zhì)骨丟失嚴(yán)重討論23AS患者髓腔張

7、開指數(shù)的測定 Noble等人根據(jù)測量結(jié)果認(rèn)為髓腔張開指數(shù)在3.0-4.7之間為普通型，小于3.0為為煙囪型，大于4.7為倒置香檳型本研究的AS組中，髓腔呈現(xiàn)煙囪型共21髖占84%，普通型占4髖，占16%。而在對照組中，煙囪型的髓腔僅有3例，剩余均為普通型，約占91%24有學(xué)者認(rèn)為，對于髓腔形態(tài)呈現(xiàn)煙囪型病例，最好采用水泥型的股骨假體 提示：對于大多數(shù)AS患者（髓腔呈現(xiàn)煙囪型改變），應(yīng)當(dāng)采用水泥型股骨假體25AS患者假體髓腔占有率的測定及分析 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)欲達(dá)到良好的效果，其與皮質(zhì)的接合度是一個重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假體柄在髓腔中與骨皮質(zhì)的接合情況26髓腔占有率越大，假體與骨皮質(zhì)接

8、合越緊密，發(fā)生假體下沉等并發(fā)癥可能性越小。如果髓腔占有率過小，假體上段的錐形結(jié)構(gòu)和假體遠(yuǎn)端便不能與髓腔骨質(zhì)相接觸, 也就不能充分起到支撐假體和抗旋轉(zhuǎn)力的作用。假體的髓腔占有率太小便不能充分達(dá)到機(jī)械的嵌合作用27Noble等人觀察后得出如下結(jié)論：股骨柄的近段和遠(yuǎn)端必須同時達(dá)到穩(wěn)定，才能有效減少THA的并發(fā)癥發(fā)生。但是在臨床上常常無法同時兼顧，就整個股骨柄而言，要達(dá)到上下完全吻合是非常困難的 Walker在1996年對這個概念進(jìn)行了完善，他認(rèn)為：股骨柄近段必須緊密配合，中1/3處松配合即可，而遠(yuǎn)端只需要達(dá)到滑動配合28本組病例均采用非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換，AS組髓腔占有率分布在67.11%90.56

9、%之間，平均為75.47%，其假體與皮質(zhì)骨接合不佳。對照組的髓腔占有率平均值為91.62%, 其假體與皮質(zhì)骨接合較好29 提示：從髓腔占有率的角度進(jìn)行分析，生物型假體不適合髓腔呈現(xiàn)煙囪型的AS患者 煙囪型髓腔 正常型髓腔30對于骨水泥型假體柄來講，其與股骨髓腔結(jié)構(gòu)匹配與否同樣重要。與髓腔匹配的假體可以使骨水泥在假體周圍均勻分布，保持柄的正確位置有利于應(yīng)力的合理傳導(dǎo)，防止骨水泥碎裂，增加股骨假體的使用壽命，使假體的翻修率顯著降低，翻修時間得以延遲31根據(jù)AS患者髓腔形態(tài)個體化設(shè)計的水泥型假體是此類患者的最佳選擇 32通過皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)和髓腔張開指數(shù)對股骨上段髓腔形態(tài)的觀察，同樣發(fā)現(xiàn)股骨上段髓腔與對

10、照組相比存在顯著改變，骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立。因此，現(xiàn)有的假體類型可能難以滿足強(qiáng)直性脊柱炎患者的需要33AS患者股骨上段髓腔也發(fā)生了顯著改變，骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立34人們在探索過程中發(fā)現(xiàn)為了達(dá)到假體與髓腔骨質(zhì)的良好匹配, 利用計算機(jī)輔助設(shè)計制造(CAD/CAM)的個體化假體是一個理想的有效途徑35臨床同時發(fā)現(xiàn), 部分患者盡管有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙，但其股骨近段并未出現(xiàn)顯著的骨質(zhì)疏松，髓腔形態(tài)也并非呈現(xiàn)煙囪型。主要由于以下兩方面因素造成：36并非所有的AS患者都會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，文獻(xiàn)報道約有30%的患者不會發(fā)生顯著的骨質(zhì)疏松不同患者的疾病始發(fā)年齡不同，病變進(jìn)展速度不同，從發(fā)病至接受手術(shù)的時間也不相同，因此其骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度和髓腔形態(tài)改變程度也不相同37 因此，對于髓腔形態(tài)接近正常的AS患者，采用生物型假體仍然可以取得良好療效38AS患者采用生物型假體仍然達(dá)到良好的髓腔占有率39由于強(qiáng)直性脊柱炎患者股骨上段的存在比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，松質(zhì)骨大量丟失，使股骨