08.2第二次內(nèi)審第2、3次內(nèi)原始材料

1、第二次內(nèi)審()神內(nèi)一1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（6、16、17、19、26）均簽字齊全。2、胸卡佩戴齊全。3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、有醫(yī)療隱患登記本并有（22/12、30/12-07、8/1、29/1-08）四次。5、科內(nèi)有 2008 年培訓計劃及工作計劃并有培訓（2/1、4/2、15/2-08）三次。神內(nèi)二1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（34、35、40、49、54 床）均簽字齊全。2、胸卡佩戴齊全。3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、有醫(yī)療隱患登記本并有（23/12-07、27/1、18/

2、2-08）三次。神內(nèi)三1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（27、31、15、22、6）簽字齊全。2、胸卡佩戴齊全。3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、有醫(yī)療隱患登記本并有（15/1-08）一次。神內(nèi) ICU1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（1、4、37、38、10）簽字齊全。2、胸卡佩戴齊全。3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、有醫(yī)療隱患登記本并有（20/12-07、30/1-08）兩次?？?、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（20、23、24、17、27）簽字齊全。2、胸卡佩

3、戴齊全。3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、意見簿符合要求。5、有醫(yī)療隱患登記本并有（19/12-07、29/1-08）兩次。6、有 2008 年培訓計劃及工作計劃并有。第三次內(nèi)審（）心外科1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（6、25、8、22、4）簽字齊全。2、胸卡有一人未佩戴（）減 1 分3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、意見簿符合要求。5、有醫(yī)療隱患登記制度6、沒有 2008 年培訓計劃但有（20/12-07、19/1-08）減 10 分7、政治學習本符合要求。胸外科1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（6、

4、7、3、28、34）簽字齊全。2、胸卡佩戴符合要求3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、意見簿符合要求。5、組會召開兩次（29/12-07、28/2-08）6、有 2008 年培訓計劃有（20/12-07、19/1-08）7、交班本符合要求。8、政治學習本符合要求。普外一科1、有隱患本并有（3/1-08）2、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份（4、7、8、25、26）簽字齊全。字情況：神經(jīng)外科一1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份有一份項目填寫不全（8 床）減 0.5 分字情況：2、胸卡佩戴符合要求3、工作崗位環(huán)境衛(wèi)生欠清潔（525 房間桌

5、面、地面等）減 5 分4、無醫(yī)療隱患本減 5 分神經(jīng)外科二1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份有一份項目填寫不全無醫(yī)師簽字（31 床）減字情況：0.5 分2、意見本符合要求3、胸卡佩帶符合要求4、醫(yī)生交班本：9/12-07未填寫日期、無醫(yī)生簽字減 1.5 分，10/12-07 夜班交班無醫(yī)生簽字減 0.5 分，23/2、7/3-08 夜班未交班減 4 分、9/2、18/2、6/3-08 白班醫(yī)生未簽字減 1.5 分普外三科1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份有兩份未簽字（21.19 床）項目填寫不全。減字情況：1 分2、胸卡佩戴符合要求3

6、、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、意見簿符合要求。5、政治學習本符合要求。普外二科 11、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份（5、8、27、24、32）符合要求字情況：2、胸卡佩戴符合要求3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。普外二科 21、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份（9、12、28、24、7）符合要求字情況：2、胸卡佩戴符合要求3、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。4、疑難危重病例本：共9 次有管床醫(yī)師和科簽字。骨四1、培訓本：共培訓 6 次（18/12、30/12-07、10/1、28/1、18/2、6/3-08）2、本：共4 次（10

7、/12-07、8/1、4/2、7/3）3、醫(yī)療隱患登記本：1 次（17/1-08）4、行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（54、55、14、38、39、17）符合要求骨三1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（54、55、14、38、39、17）符合要求骨一1、本：25/2-08：住院號：424449有管床醫(yī)生介紹病情，有、教授意見，有科綜合意見并有管床醫(yī)生和科簽字。2、意見簿：1/12=07、18/3-08 共 26 條有科及護士長簽字。3、醫(yī)師交班本：符合要求4、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份（3

8、5、29、5、6、10）符合要求字情況：骨二1、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（7、11、3、9、10）符合要求2、政治學習本：按院活動表安排學習符合要求第三次內(nèi)審（）一、胸外科1、疑難危重病：2008.2.291 例，管床醫(yī)師及科主未簽字。2、：2008.1.11、2.9 共2 例，病例規(guī)范。3、政治學習本：2007.12-2008.3.5 無。4、會診情況：患者：，住院號：4234682008.3.4，8：30 請血液科會診2008.3.4，11：00 血液科前來會診。二、普外一科一1、醫(yī)師交班本：從 2007.12-2008.3.5，交班規(guī)范，偶發(fā)現(xiàn)

9、2008.1.22、2.29 未寫時間。2、疑難危重?。?008.2.251 例，規(guī)范。3、病例：2008.1.1、2.29 共2 例，規(guī)范。4、政治學習本： 2008.1.9、1.30、2.27 共組織學習 3 次有。5、會診情況：患者：，住院號：3740292008.2.18，15：00 請心內(nèi)科會診2008.2.19，12：50 心內(nèi)科前來會診。6、意見簿：2007.12-2008.2.18 患者留言 32 次，有 31 次表揚。三、普外一科二1、醫(yī)師交班本：從 2007.12-2008.3.5，交班規(guī)范。2、會診情況：患者：，住院號：4235742008.3.4，20：10 請內(nèi)科會診

10、2008.3.5，16：40 內(nèi)科前來會診。四、普外三1、醫(yī)師交班本：從 2007.12-2008.313，交班漏交班較多。2008.2.7 、2.10、2.11 白班、夜班無；2.12 夜班無；2.15 白；2.16 夜班無；2.18 白班無；2.22、2.23 白班、夜班無；2.25 白班、夜班醫(yī)師未簽字；2.26 白班無；2.27、班、夜班無2.29 白班無；3.1、3.2 白班、夜班無；3.3、3.4 白班無；3.7 夜班無。2、疑難危重病：2007.12.18（2 例）、12.28、12.29、2008.1.7、1.15、1.30、2.19（2 例）共9 例，科均未簽字；2008.1

11、30、2.19 管床醫(yī)師也未簽字。3、病例：2007.12.21、2008.1.15（2 例）、1.19 共4 例，科均未簽字。4、政治學習本：2007.12-2008.3.13 無。五、普外二科二1、醫(yī)師交班本：從 2008.1.7-3.13，交班漏交班較多。2008.1.111 白班無；1.27 夜班無；2.6、.2.7 白班、夜班無記錄；2.10 夜班醫(yī)師未簽字；2.13、2.14 白班無；2.22 未寫時間；3.2 白班無。2、會診情況：患者：，住院號：4285252008.3.11，15：00 請耳鼻喉科會診2008.3.12，15：30 耳鼻喉科前來會診，超 30 分鐘。3、意見簿

12、：均在一周內(nèi)回復。六、普外二科一1、醫(yī)師交班本：從 2008.1.5-3.10，交班漏交班較多。2008.1.25 白班無；1.27 白班醫(yī)師未簽字；1.28、2.2 白班無；2.3 白班醫(yī)師未簽字；2.5、2.6 白班、夜班無；2.9 未寫時間；2.13；2.14 白班、夜班無3.5 未寫時間。白班無2、意見簿：均在一周內(nèi)回復。七、骨科四1、醫(yī)師交班本：從 2008.1.5-2008.314，交班基，偶發(fā)現(xiàn) 2008.1.27、2.26 未寫時間。2、疑難危重病：2007.12.28、1.20、2.33 例，共基，1.20 科未簽字。3、病例：無病例4、意見簿：均在一周內(nèi)回復。八、骨三1、醫(yī)

13、師交班本：從 2008.2.2-2008.314，交班基。2、會診情況：患者：楊，住院號：2666902008.3.3，13：50 請內(nèi)科會診2008.3.3未寫時間，內(nèi)科會診。九、骨科二1、醫(yī)師交班本：從 2007.12-2008.3.20，交班規(guī)范。2、疑難危重?。?007.12.5(2 例)、2008.1.22、1.23、2.23共5 例，規(guī)范。3、病例：無病例。3、政治學習本： 2007.12.5、2008.1.16、2.28、3.19 共組織學習 3 次有。4、會診情況：患者：，住院號：3956202008.3.19，8：30 請神內(nèi)科會診2008.3.19，18：00 神內(nèi)科前來會

14、診。5、意見簿： 2008.2.25 患者留言 13 次，有 3 次回復晚于一周。十、麻醉科1、疑難危重?。?008.1.29、2.10、3.5、3.13、3.14、3.186 例，參加共：寫麻醉科全體，管臺醫(yī)師及科均未簽字。2、醫(yī)師交班本：交班無科室、無患者,個別交班醫(yī)師未簽字。3、培訓：2007.8 至今無。內(nèi)審結果（）一、神經(jīng)外科二病例1、患者：，住院號：419130主要：丘腦破入腦室日期：2008.1.21日期：2008.1.22參加：劉榮耀、教授、及全體住院醫(yī)師、進修醫(yī)師。但無護士參加（下單）內(nèi)容：首先介紹病史、體征、檢查、診治及搶救經(jīng)過，那位醫(yī)師介紹未寫（下單）。有意見有劉榮耀意見

15、有綜合意見基本符合要求：字跡有些潦草。住院病案首頁患者：，住院號：419130問題：1、出院：主要：丘腦破入腦室；其他：急性腎功、電解質(zhì)紊亂、高血壓病 3 級高危組。能衰竭、肺內(nèi)出院情況：1、治愈2、好轉3、未愈4、5、其他在主要：4、v 即可；其他勿需 v，（下單）2、病案首頁：最后日期：-年-月-日未填（下單），減 0.5 分。二、普外三病例患者：，住院號：419049。主要：腸梗阻日期：2008.1.15一般項目符合要求參加及職務：、副、教授、剛、張主治醫(yī)師等及全體實習醫(yī)師，無護士參加（下單）首先，匯報病史及體征、體檢情況。剛主治醫(yī)師治療經(jīng)過分析綜合意見。意見：基本符合要求。住院病案首頁

16、，住院號：419049。患者：問題：出院：出院情況1、治愈 2、好轉3、未愈4、5、其他v主要：腸梗阻v其他：直腸癌術后、直腸癌晚期v肺轉移癌氣胸v直腸周圍膿腫v：4、v 即可，其他v。在主要勿需意見：基本符合要求。三、心外科病例患者：，住院號：417566。主要：左房粘液瘤日期：2008.1.1日期：2008.1.31、一般項目填寫齊全2、參加：醫(yī)師、住院醫(yī)師等心外全體醫(yī)師。無護士參加（下單）3、內(nèi)容：住院醫(yī)師匯報病史（略）（下單），應簡要寫出病史、體征、檢查，診治經(jīng)過等內(nèi)容。分別有、發(fā)言內(nèi)容，對、搶救等進行較詳細分析。醫(yī)師發(fā)言并進行總結。4、字跡整潔。5、意見：基本符合要求。住院病案首頁，

17、住院號：417566?；颊撸簡栴}：出院：出院情況1、治愈2、好轉3、未愈4、5、其他v主要：左房粘液瘤v其他：高血壓v腦栓塞v腦疝v：4、v 即可，其他勿需 v。（下單）在主要意見：基本符合要求。三、普外一科一病例患者：，住院號：302797。主要：梗阻性黃疸、膽總管。日期：2008.1.2意見：為綜合性意見，有病史、體征、檢查、經(jīng)過、搶救經(jīng)過，書寫較完整，字跡清晰。存在：1、一般項目未填寫：如患者。減 2 分（下單）、2、未參加具體發(fā)言內(nèi)容。減 3 分（下單）3、無明確綜合意見（下單）。4、護士未參加（下單）意見：有欠缺。住院病案首頁患者：，住院號：302797病案質(zhì)量：甲、乙、填。減 0.5 分（下單）意見：有欠缺。外一病例患者：，住院號：318920主要：右轉移癌日期：2008.1.7日期：2008.1.101、管床醫(yī)師匯報病史（略）（下單）2、參加：護士未參加（下單）余符合要求。住院病案首頁，住院號：302797。患者：問題：2、出院1、治愈 2、好轉 3、未愈4、5、其他V主要：右轉移癌V其他：左肺癌切除術