外科圍手術(shù)期肺保護(hù)課件

1、胸外科圍手術(shù)期的肺/氣道保護(hù)圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥2胸外科圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥支氣管痙攣肺炎肺不張肺水腫ARDS其他并發(fā)癥圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素3吸煙總體健康狀況不良基礎(chǔ)肺部疾病年齡肥胖手術(shù)部位麻醉手術(shù)操作手術(shù)時(shí)間體液平衡患者基礎(chǔ)狀況相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素長期臥床糖尿病鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期肺保護(hù)的目的圍手術(shù)期肺保護(hù)的目的是維護(hù)肺功能，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全度過圍手術(shù)期，保障手術(shù)效果。圍手術(shù)期肺保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿于術(shù)中和術(shù)后。4圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 1術(shù)前準(zhǔn)備 2麻醉選擇3術(shù)中管理 4術(shù)后處理 55術(shù)前評(píng)估認(rèn)真詢問病史：術(shù)前應(yīng)全面細(xì)致復(fù)習(xí)病史，了解疾病的診

2、治過程。詳細(xì)的體格檢查：包括體型與外貌，呼吸情況，胸部聽診，肺部叩診和其他（如心臟聽診等）。6術(shù)前評(píng)估術(shù)前肺功能評(píng)估：肺功能檢查有助于了解肺部疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度，可預(yù)測(cè)手術(shù)的療效和術(shù)后肺部并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查：包括血常規(guī)、血尿素氮、血清白蛋白、X線胸片、心電圖、心超和血?dú)夥治龅取?圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 1術(shù)前準(zhǔn)備 2麻醉選擇3術(shù)中管理 4術(shù)后處理 58常規(guī)準(zhǔn)備戒煙或禁煙呼吸鍛煉營養(yǎng)支持其他針對(duì)病因，進(jìn)行綜合治療，積極創(chuàng)造條件手術(shù)9呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道目前用于呼吸道清潔的藥物主要有黏液分泌促進(jìn)藥和黏液溶解藥兩大類：黏液分泌促進(jìn)藥氯化銨黏液溶解藥氨溴索（沐舒坦），可促進(jìn)黏

3、痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出一般情況90 mg/d高危因素1 g/d輸液霧化吸入濕化氣道霧化支氣管擴(kuò)張劑體位引流胸背部拍擊102009胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)推薦：呼吸道準(zhǔn)備：解除氣道痙攣2009胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)推薦：術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（如異丙托溴銨），可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。 對(duì)于老年人、COPD、哮喘患者，術(shù)前應(yīng)用速效支氣管擴(kuò)張劑，有利于提高基礎(chǔ)肺功能，改善患者血氧飽和度，進(jìn)一步提高術(shù)前準(zhǔn)備的質(zhì)量。11呼吸道準(zhǔn)備：解除氣道痙攣2011吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí)推薦：對(duì)于存在高危因素的患者，

4、建議術(shù)前3-7天開始使用異丙托溴銨（愛全樂），每隔6h霧化吸入一次，能有效改善肺功能和血氧飽和度，預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)天進(jìn)手術(shù)室之前霧化吸入異丙托溴銨（愛全樂），可降低插管難度，穩(wěn)定術(shù)中氣道參數(shù)，預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。12王天佑.吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí).中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.術(shù)前霧化吸入異丙托溴銨可降低插管后肺阻力13*插管后時(shí)間（min）與安慰劑組相比：*，P0.05插管后2min、5min、15min，異丙托溴銨組的肺阻力顯著低于安慰劑組，且優(yōu)于沙丁胺醇組Kil HK, et al. Effe

5、ct of prophylactic bronchodilator treatment on lung resistance after tracheal intubation. Anesthesiology.1994 Jul;81(1):43-8.麻醉前霧化吸入異丙托溴銨改善呼吸功能14PIP: 氣道峰壓, WOBv: 呼吸機(jī)所做的呼吸功, Rt: 吸氣阻力, RE: 呼氣阻力, CDYN: 動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性麻醉前霧化吸入異丙托溴銨，可降低機(jī)械通氣早期氣道峰壓、呼吸機(jī)所做的呼吸功、吸氣阻力及呼氣阻力，同時(shí)改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性付笑飛等.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2004;20

6、(10):587-589.抗感染急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)根據(jù)具體情況術(shù)前酌情預(yù)防應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵，痰培養(yǎng)有助于抗生素的選擇15抗生素預(yù)防應(yīng)用手術(shù)切口切口類別定義I類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)、呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔污染手術(shù)）上、下呼吸道，上下消化道、泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)（如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等III類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮

7、開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌手術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類切口（污穢感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版注：病案首頁將手術(shù)切口分為3類，其I類與本指導(dǎo)原則中I類相同，II類相當(dāng)于本表中的II、III類，其III類即本表中IV類術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素I預(yù)防用藥應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥，避免不必要的聯(lián)合使用。針對(duì)手術(shù)途徑中可能存在的污染菌心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)，通常選用針對(duì)金葡菌的藥物 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù) ，應(yīng)選用針對(duì)G-菌和脆弱擬桿菌給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅少數(shù)口服17術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素II 預(yù)防用藥時(shí)間

8、靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，輸注完畢后開始手術(shù)萬古霉素或氟喹諾酮類等需輸注較長時(shí)間的，應(yīng)與手術(shù)前1-2 h開始給藥 預(yù)防用藥維持時(shí)間：藥物的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過程手術(shù)時(shí)間較短的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，手中追加一次18術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素III預(yù)防用藥療程 清潔手術(shù)：不超過24h 。心臟手術(shù)可視情況延長至48h. 清潔污染手術(shù)及污染手術(shù)：24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48h. 過度延長預(yù)防用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且超過48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。胸外科手術(shù)：II類切口 肺炎鏈球菌金

9、葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌 第一，第二代頭孢菌素腫瘤的物理消融術(shù)（射頻、微波和冷凍等） 不推薦預(yù)防用藥19圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 1術(shù)前準(zhǔn)備 2麻醉選擇3術(shù)中管理 4術(shù)后處理 520麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少一般胸外科手術(shù)均采用全身麻醉21圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 1術(shù)前準(zhǔn)備 2麻醉選擇3術(shù)中管理 4術(shù)后處理 522術(shù)中管理縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間提倡手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防心律失常規(guī)范術(shù)中輸液23術(shù)中管理其他細(xì)心處理負(fù)靜脈壓，謹(jǐn)防空氣栓塞需長

10、期留置胃管減壓者，宜改作胃造口，以免影響咳嗽、咳痰處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞術(shù)后肺部感染可能性較大者，腹部切口應(yīng)減張縫合，以防裂開24術(shù)中管理252011吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí)推薦：建議術(shù)中繼續(xù)霧化吸入異丙托溴銨（愛全樂），每1-2h霧化一次，效果更佳王天佑.吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí).中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.術(shù)中吸入異丙托溴銨增加全麻患者胸肺順應(yīng)性26吳琨等.麻醉中吸入溴化異丙托品對(duì)胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào).2004;18(1):25-27.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，分為對(duì)照組和異丙托溴銨組

11、，觀察全麻患者術(shù)中霧化吸入異丙托溴銨對(duì)胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響。結(jié)果顯示，霧化后20min、30min、40min、50min、60min，異丙托溴銨組胸肺順應(yīng)性顯著增加（P0.05）(n=20）對(duì)照組異丙托溴銨組(n=20）*與基礎(chǔ)值比較，*P0.05；與對(duì)照組比較，P0.05術(shù)中吸入異丙托溴銨降低全麻患者氣道壓力27(n=20）(n=20）*與基礎(chǔ)值比較，*P0.05；與對(duì)照組比較，P0.05吳琨等.麻醉中吸入溴化異丙托品對(duì)胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào).2004;18(1):25-27.研究同前。結(jié)果顯示，霧化后20min、30min、40min、50min、60min，

12、異丙托溴銨組氣道壓力顯著下降（P0.05）圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 1術(shù)前準(zhǔn)備 2麻醉選擇3術(shù)中管理 4術(shù)后處理 528保持呼吸道通暢鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、深呼吸、拍擊胸壁，結(jié)合體位引流，協(xié)助病人排痰術(shù)后強(qiáng)力祛痰盡早開始霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，濕化氣道，使分泌物易于排出，解除水腫和支氣管痙攣29保持呼吸道通暢2009胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識(shí)推薦：氨溴索（沐舒坦）是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥(尤其是肺不張、急性肺損傷低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法，必要時(shí)可適當(dāng)加大劑量。盡早開始霧化吸入，濕化氣道，使分泌物易于排出，解除水腫和支氣管痙攣。支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張氣道，配合祛痰劑治療，利于痰液排

13、出，解除水腫和支氣管痙攣。30保持呼吸道通暢312011吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí)推薦：術(shù)后氣管拔管前后建議即刻霧化吸入一次異丙托溴銨（愛全樂），預(yù)防拔管后支氣管痙攣的發(fā)生。術(shù)后24h內(nèi)，建議及早霧化吸入異丙托溴銨（愛全樂） ，用藥間隔可按醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)調(diào)整。術(shù)后24h后，建議每隔6h霧化吸入一次異丙托溴銨（愛全樂），連續(xù)用藥7天，有高危因素患者延長用藥時(shí)間至出院，有COPD、哮喘病史的患者建議出院帶藥。王天佑.吸入型抗膽堿能藥物在圍手術(shù)期肺保護(hù)中的應(yīng)用專家共識(shí).中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.食管癌患者術(shù)后霧化吸入異丙托溴銨降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率

14、32兩組患者痰鳴音發(fā)生率的比較兩組患者肺炎發(fā)生率的比較P=0.007P=0.01一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將80例食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組和觀察組），各40例，對(duì)照組術(shù)后采用傳統(tǒng)超聲霧化吸入，觀察組術(shù)后應(yīng)用異丙托溴銨超聲霧化吸入，比較兩組患者痰鳴音與肺炎的發(fā)生率。結(jié)果顯示，異丙托溴銨組患者的痰鳴音、肺炎的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。對(duì)照組異丙托溴銨組對(duì)照組異丙托溴銨組盧建國等.異丙托溴銨超聲霧化預(yù)防食管癌術(shù)后肺部感染效果分析.醫(yī)學(xué)信息.2010;23(3):6,8.沐舒坦聯(lián)合愛全樂霧化吸入顯著降低開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥33兩組間呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組間術(shù)后呼吸道癥狀比較*與對(duì)照組比較，*P0.05*一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將80例肺葉切除術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例，觀察組于拔除氣管插管后30min霧化吸入沐舒坦+愛全樂，對(duì)照組給予地塞米松+慶大霉素+ -糜蛋白酶+0.9%氯化鈉，觀察兩組間呼吸道癥狀、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，觀察組痰液粘稠度、肺部啰音評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組肺不張的發(fā)