膀胱癌診療規(guī)范 (1)

1、膀胱癌診療規(guī)范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的 惡性腫瘤之一。膀胱癌的發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理過程，其具體 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，研究證實(shí)：內(nèi)在的遺傳因素與外在環(huán)境因素 均有重要作用。外在危險(xiǎn)因素包括吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。一、膀胱癌的診斷膀胱癌診斷及病理分級(jí)、分期的基本原則如下。1）需詢問病史，體格檢查、超聲、泌尿系CT/MRI檢查或CTU/MRU檢查、胸部X線/或胸部CT檢查。2）懷疑膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查；對(duì)可能需要行根治性 膀胱切除術(shù)或需要化療的患者，建議同時(shí)病理活檢；部分患者行診斷性 TURBT明確病理結(jié)果及病理分期。3）懷疑原位癌、尿脫落

2、細(xì)胞陽性而無明確腫瘤、無黏膜異常者應(yīng)考 慮隨機(jī)活檢，可選擇熒光膀胱鏡或NBI膀胱鏡檢查。4）肌層浸潤(rùn)性 膀胱癌有骨痛或堿性磷酸酶升高懷疑有骨轉(zhuǎn)移者，建議骨掃描檢查。5）尿膀胱腫瘤標(biāo)志物是一種無創(chuàng)檢查方法，對(duì)可疑尿路上皮腫瘤診 斷；中、高危尿路上皮癌患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有輔助作用。6）推薦采用膀胱癌2017 TNM分期系統(tǒng)（AJCC）進(jìn)行病理學(xué)分期（表 1）;推薦采用2016版WHO膀胱尿路上皮癌分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）；推薦采用 2004年及2016版的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表3）。7）尿路上皮癌分子分型根據(jù) CK5/6、CD44、CK20和P53表達(dá)情況分為基底樣型（Basal）、管腔樣 型（Luminal）和

3、野生型P53樣型，與預(yù)后相關(guān)，基底樣型預(yù)后最差， 野生型P53樣型預(yù)后最好。表1 2017年AJCC膀胱癌TNM分期2原發(fā)腫瘤（T）TX不能評(píng)估原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌（扁平腫瘤）T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵及淺肌層（內(nèi)側(cè)1/2）T2b腫瘤侵及深肌層（外側(cè)1/2）T3腫瘤侵及膀胱周圍組織T3a顯微鏡下可見腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）T4腫瘤侵及以下任何一器官或組織：前列腺、精囊、子宮、陰道、 盆壁、腹壁T4a腫瘤侵及前列腺、精囊、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁N （區(qū)域性淋巴結(jié)）：NX區(qū)域性

4、淋巴結(jié)無法評(píng)估NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1真骨盆腔單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膀胱周圍、閉孔、骼內(nèi)、骼外及做前 淋巴結(jié)）N2真骨盆腔多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膀胱周圍、閉孔、骼內(nèi)、骼外及能骨 前淋巴結(jié)）N3骼總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M （遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）MX無法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mia非區(qū)域淋巴結(jié)（超過骼總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）Mlb其他部位及臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮腫瘤分類尿路上皮原位癌低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌乳頭狀尿路上皮癌伴內(nèi)翻性結(jié)構(gòu)低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤惡性潛能未定的尿路上皮增生尿路上皮異型增生表2 WHO 2016版非浸潤(rùn)性

5、膀胱尿路上皮腫瘤分類和浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌組織學(xué)亞型浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌組織學(xué)亞型浸潤(rùn)性尿路上皮癌伴多向分化（包括伴鱗樣分化、腺樣分化和滋養(yǎng)層分化等）巢狀尿路上皮癌亞型（包括大巢狀型）微囊尿路上皮癌亞型微乳頭尿路上皮癌亞型淋巴上皮瘤樣尿路上皮癌亞型彌漫性/漿細(xì)胞樣/印戒細(xì)胞樣尿路上皮癌亞型肉瘤樣尿路上皮癌亞型巨細(xì)胞尿路上皮癌亞型低分化型尿路上皮癌亞型富含脂質(zhì)尿路上皮癌亞型透明細(xì)胞尿路上皮癌亞型表3 WHO 1973年及2004年膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)WHO 1973年分級(jí)WHO 2004年分級(jí)乳頭狀瘤乳頭狀瘤Grade 1：高分化三三 低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤Grade 2：中分化

6、低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌Grade 3：低分化高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌二、膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：標(biāo)準(zhǔn)治療手段首選經(jīng)尿道膀 胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）,術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)決定膀胱內(nèi)灌注治療方 案。1）非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療流程（圖3）。圖3非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療流程N(yùn)MIBC二次電切：二次電切適應(yīng)證包括：首次TURBt不充分；首次電切標(biāo)本中沒有肌 層組織，TaGl (低級(jí)別)腫瘤和單純?cè)话┏猓籘1期腫瘤；G3 (高級(jí)別)腫瘤，單純?cè)话┏?。二次電切時(shí) 機(jī)：首次TURBt術(shù)后2-6周進(jìn)行。NMIBC膀胱灌注治療膀胱灌注方案包括早期灌注(誘導(dǎo)灌注)：術(shù)后48周，每周1

7、 次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持612個(gè)月。(1)低危NMIBC患者術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)率很低，因此即 刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。(2)中危NMIBC患者，一般建議術(shù)后即刻膀胱灌注后，繼續(xù)膀胱灌 注化療，每周1次，共8周，隨后每月1次，共10個(gè)月，預(yù)防復(fù) 發(fā)。對(duì)于高危NMIBC患者，推薦術(shù)后膀胱灌注卡介苗(BCG),預(yù)防復(fù)發(fā)及進(jìn)展。若復(fù)發(fā)耐受BCG,可選擇術(shù)后維持膀胱灌注 化療。肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌(muscle-invasive bladder cancer , MIBC)、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、臍尿管癌等以外科手術(shù)為主的綜合治 療，手術(shù)主要為根治性膀胱切除術(shù)；部分患者可

8、選擇行膀胱部分切除 術(shù)；T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后根據(jù) 病理結(jié)果的高危因素決定是否輔以術(shù)后全身化療和(或)放療。轉(zhuǎn)移 性膀胱癌以全身化療為主，可用姑息性手術(shù)、放療緩解癥狀。MIBC及轉(zhuǎn)移性MIBC患者治療的基本原則(1)對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌(T2T4a, NOMO)首選根治性 膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)行擴(kuò)大盆腔淋 巴結(jié)清掃。(2)若腫瘤侵犯男性尿道前列腺部及(或)其遠(yuǎn)端、女性膀胱頸部及 (或)其遠(yuǎn)端尿道，或手術(shù)尿道切緣陽性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。如 果邊緣陰性，可保留尿道。(3)特殊情況下可選擇保留膀胱的治療方法，須與患者充分溝

9、通并告 知風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。(4)尿流改道方式的選擇應(yīng)與患者充分溝通，告知尿流改道的術(shù)式及 其優(yōu)缺點(diǎn)?；啬c膀胱術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，是首選的尿流改道方式之 -O在有條件的醫(yī)療中心，對(duì)有適應(yīng)證的患者可推薦采用原位新膀胱 術(shù)。輸尿管皮膚造口術(shù)適用于高齡、身體狀態(tài)差、腸道無法使用的患 者。(5)對(duì)于cT2cT4a期肌層浸潤(rùn)性膀胱擬行根治性膀胱切除術(shù)治療 的患者，推薦術(shù)前新輔助化療。推薦GC方案或DD- MVAC或CMV方 案。不推薦應(yīng)用卡箱和非銷聯(lián)合化療。病理為pT34/N+患者，推薦術(shù) 后輔助化療。(6) PD-1/PD-L1免疫治療是轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者可選擇的治 療方案。推薦作

10、為化療失敗患者的二線治療方案；以及作為不能耐受以 物類藥物為基礎(chǔ)的化療患者的一線治療選擇。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌， 化療及放療是保留膀胱綜合治療的手段。(7)有轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)明顯不能根治性切除的患者，可以選擇姑息性 放療或姑息性膀胱切除，提高生活質(zhì)量。如有上尿路梗阻，可選用腎造 建、輸尿管內(nèi)支架、輸尿管造口等方法解除，改善腎功能。（8）根治性膀胱切除術(shù)后患者需根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進(jìn)行 終身隨訪。三、膀胱癌的隨訪NMIBC患者的隨訪推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，但如 果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤進(jìn)展迅速可適當(dāng)提前。低?；颊咝g(shù)后三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年。高危患者推薦前2年每3個(gè)月行1次尿細(xì)胞學(xué)及膀胱鏡檢查，第3年開始每6個(gè)月1次，第5年開始每年1次直到終身；高?；颊呙磕?次上尿路檢查（CTU或IVU檢查）。中?；颊唠S訪方案介于兩者之間，依據(jù)患者個(gè)體預(yù)后因素和一般情況決定。隨 訪過程中，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。MIBC患者的隨訪pTl期患者每年進(jìn)行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）；pT2期患 者6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查而pT3期腫瘤患者每3個(gè)月進(jìn)行一次。此外，對(duì)于pT3期腫瘤患者應(yīng)該每半年進(jìn)行