超聲在急診與ICU的應(yīng)用課件

1、2022/7/201超聲在急診與ICU的應(yīng)用為什么急診醫(yī)師要學(xué)習(xí)超聲危重病人的實(shí)時(shí)病情判斷床旁操作的影像學(xué)指導(dǎo)簡(jiǎn)單的水、氣、實(shí)質(zhì)的判斷節(jié)約等待時(shí)間與降低延誤成本超聲更強(qiáng)調(diào)人機(jī)、醫(yī)患互動(dòng)重癥超聲- 異于傳統(tǒng)超聲的新領(lǐng)域2022/7/202超聲成像原理簡(jiǎn)述2022/7/2032022/7/204Bats navigate using ultrasound2022/7/205超聲：是如何成像的呢？發(fā)射一束光返回一點(diǎn)2022/7/206B超(brightness mode) 以不同輝度光點(diǎn)表示界面反射信號(hào)的強(qiáng)弱，反射強(qiáng)則亮，反射弱則暗。 多聲束連續(xù)掃描，顯示臟器的二維圖像，是超聲診斷的基礎(chǔ)。 灰階/彩

2、階實(shí)時(shí)顯示，直觀清晰。62022/7/207灰階(greyscale) 顯示屏上最黑到最亮的灰度等級(jí)差，取決于信號(hào)的強(qiáng)度?；译A級(jí)數(shù)越多，圖像的層次越豐富，圖像細(xì)節(jié)的表現(xiàn)能力越強(qiáng)。黑色的就是液體（水），灰色甚至白色的就是實(shí)質(zhì)病變灰階是將聲信號(hào)的幅度調(diào)制光點(diǎn)亮度，以一定的灰階來(lái)表示探測(cè)結(jié)果的顯示方式。7P1822022/7/208肝臟B超心臟B超2022/7/209型（超聲掃描法）機(jī)理： 以單聲束取樣，獲得活動(dòng)界面回聲， 再以慢掃描方式展開(kāi) 特點(diǎn)：一維/時(shí)間運(yùn)動(dòng)曲線圖；檢查運(yùn)動(dòng)臟器的結(jié)構(gòu)及其相對(duì)運(yùn)動(dòng)與時(shí)間關(guān)系的方法用途：分析心臟和大血管的運(yùn)動(dòng)幅度， 鑒別肺水腫與氣胸2022/7/20102022/

3、7/2011D型（超聲多普勒法）機(jī)理：利用Doppler原理對(duì)心血管內(nèi)血流進(jìn)行探測(cè)分析 頻譜多普勒（PW+CW） 以頻譜曲線顯示，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 彩色多普勒血流顯像（CDFI） 彩色編碼實(shí)時(shí)顯示血流方向、速度及血流性質(zhì)2022/7/2012 CDFI的顯示以紅、藍(lán)為基本色彩 通常以：朝向探頭紅色 背離探頭藍(lán)色血流速度的顯示： 以色彩的明亮度判斷血流速度： 血流速度慢色彩暗淡 血流速度快色彩明亮血流方向顯示2022/7/2013 層流：為單一的純色，正紅 負(fù)藍(lán) 湍流、渦流：由于血流通道狹窄，局部血流速度明顯加快，但加速的血流速度、方向不一致，所以表現(xiàn)為多色嵌鑲（紅.黃.綠.藍(lán)），正向血流以紅

4、、黃、綠、為主的多色嵌鑲，負(fù)向血流以藍(lán)、綠、黃色為主多色嵌鑲。血流性質(zhì)顯示2022/7/2014層流2022/7/2015湍流2022/7/2016明亮速度快2022/7/2017PW超(pulse waveform)17脈沖多普勒 利用聲波的多普勒效應(yīng)，以頻譜的方式顯示多普勒頻移，多與B型診斷法結(jié)合，在B型圖像上進(jìn)行多普勒采樣。鑒別動(dòng)靜脈血流，測(cè)量流速。2022/7/2018頸動(dòng)脈PW檢查2022/7/2019二尖瓣血流CDFI二尖瓣血流PW回聲與超聲圖像表現(xiàn)2022/7/20202022/7/2021 無(wú)回聲，無(wú)反射型 液體對(duì)聲波可以直接穿過(guò)，表現(xiàn)為黑色的暗區(qū)，為無(wú)回聲，無(wú)反射型。 如胸腹

5、水，膽囊液，囊腫內(nèi)液等。2022/7/2022無(wú)回聲無(wú)回聲2022/7/2023 在超聲介質(zhì)比較均勻，其聲阻抗差別較小，僅有少數(shù)反射界面，其聲阻抗差別略比無(wú)反射型大一些。 弱回聲，少反射型2022/7/20242022/7/2025 在超聲介質(zhì)基本均勻，其的聲阻抗差別較小，僅有少數(shù)反射界面，在正常靈敏度時(shí)表現(xiàn)為低回聲狀態(tài)，如正常腎實(shí)質(zhì)、脾臟及透明細(xì)胞癌及玻璃樣變性的病理組織等。低回聲，少反射型2022/7/20262022/7/2027等回聲，中等反射型 在超聲介質(zhì)相對(duì)比較均勻，其的聲阻抗差別略比少反射型大一些，有少數(shù)反射界面，在正常靈敏度時(shí)表現(xiàn)為中等回聲狀態(tài)，如正常肝臟等。2022/7/20

6、282022/7/2029高回聲，多反射型 聲阻抗增加，反射界面增多所致。超聲圖象上形成的反光增強(qiáng)的點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀回聲，但其后方無(wú)聲影。多見(jiàn)于不均勻組織器官纖維化、脂肪變性等。2022/7/20302022/7/2031 強(qiáng)回聲，全反射型 骨、結(jié)石、鈣化灶等，與周?chē)M織聲阻抗差非常大，造成強(qiáng)烈的反射。肺、胃腸氣體多次反射可形成強(qiáng)回聲帶，其后方伴聲影。2022/7/20322022/7/2033聲影 遇到反射界面或聲衰減很大的組織時(shí)，其后方出現(xiàn)超聲不能達(dá)到的暗區(qū)。2022/7/20342022/7/2035后方回聲 器官和腫塊的后方回聲增強(qiáng)，而且其后方出現(xiàn)內(nèi)收的增強(qiáng)回聲，表示其衰減系數(shù)較低，多見(jiàn)于

7、含液性的囊腫或膿腫。2022/7/20362022/7/2037高回聲強(qiáng)回聲中等回聲無(wú)回聲高回聲強(qiáng)回聲中等回聲無(wú)回聲超聲在急診ICU的應(yīng)用范圍2022/7/2038Interventional uses of ultrasound2022/7/20392022/7/2040Lung ultrasound2022/7/2041FAST方案FAST：Focused Abdominal Sonography of TraumaFAST方案始于上世紀(jì)80年代，國(guó)外已廣泛推廣研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少CT檢查，降低費(fèi)用急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時(shí)間明顯短于請(qǐng)超聲科醫(yī)生會(huì)

8、診急診醫(yī)生與超聲科醫(yī)生的診斷效率無(wú)顯著差異FAST標(biāo)準(zhǔn)體位：仰臥位；檢查者：患者右側(cè)探頭： 3.5HZ 低頻凸陣探頭目的：檢測(cè)心包及腹腔游離積液掃查順序：劍突下 右上腹 左上腹 盆腔2022/7/20431、3、5、6分別對(duì)應(yīng)劍突下、肝腎隱窩、脾周區(qū)域和恥骨上，2、4為探查雙側(cè)胸腔是否有液性暗區(qū)，7、8為探查是否有氣胸存在 正常 胸腔積液 正常 盆腔積液 正常 心包積液 正常 氣胸正常肺可見(jiàn)胸膜滑動(dòng)征，M型超聲表現(xiàn)為落雪征/沙灘征；右圖為氣胸時(shí)M型超聲的表現(xiàn)，表現(xiàn)為平流層征、條碼征氣胸胸膜滑動(dòng)征消失胸腔積液引流胸導(dǎo)管的設(shè)置2022/7/20512022/7/20血管超聲下腔靜脈 IVC通過(guò)IV

9、C 直徑及比較吸呼氣時(shí) IVC的寬度變化評(píng)估患者的容量狀態(tài)探頭位置：劍突下掃查內(nèi)容：下腔靜脈縱切面，下腔靜脈、右心房入口須在一個(gè)切面內(nèi)2022/7/2052低血容量性休克、分布性休克IVC 內(nèi)徑 50%伴有CVP 2cm 伴有吸氣時(shí)塌陷 10cmH2O2022/7/2054肺超聲檢查肺超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的床旁檢查技術(shù)，能夠評(píng)估各種原因引起的肺通氣變化。 1、肺超聲掃查的基本方法在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在415MHz。高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的“肺滑動(dòng)”。低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實(shí)變。仰臥位，掃查前胸壁，觀察有無(wú)氣胸。仰臥位，掃查前

10、胸壁側(cè)胸壁，觀察有無(wú)胸腔積液和肺部實(shí)變。略抬高患者的同側(cè)身體，盡可能向背部掃查，可觀察到少量胸腔積液和小片實(shí)變區(qū)。肺超聲操作步驟2、正常肺的聲像圖特點(diǎn)探頭應(yīng)垂直于肋骨，縱切掃查。根據(jù)肋骨后方的聲影確定肋骨線。在肋骨線深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)回滑動(dòng)的高回聲線，為“胸膜線”。當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減，稱(chēng)之為A線，也稱(chēng)水平線。因此，正常肺的聲像圖特征就是“滑動(dòng)征”和A線。正常肺超聲表現(xiàn) B線此外，偶可見(jiàn)到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向遠(yuǎn)場(chǎng)延伸，稱(chēng)之為B線，也稱(chēng)垂直線。B線僅出現(xiàn)在側(cè)胸部最后一個(gè)肋間（第十肋間側(cè)壁），

11、在一個(gè)掃描切面內(nèi)B線的數(shù)目不超過(guò)3個(gè)。正常肺超聲圖像R：肋骨聲影；白色箭頭：胸膜線；*：B線1. 肺水腫肺組織中液體量增加氣體和水的比例變化氣液體間的聲阻抗差增大超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響（聲束在反射體內(nèi)來(lái)回往返，形成多次反射）“彗星尾征”。1. 肺水腫的超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)： 在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線。在一個(gè)超聲視野可以見(jiàn)到多根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點(diǎn)之一。B線，間距7mm。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的增厚的小葉間隔。B線，間距3mm或更小。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣變區(qū)。2、肺實(shí)變當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織。超聲表現(xiàn)：實(shí)變

12、肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做支氣管氣像，也稱(chēng)空氣支氣管征。肺實(shí)變超聲圖像Pl：胸腔積液；C：肺實(shí)變；Ao：主動(dòng)脈3、胸腔積液間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量的胸腔積液。早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點(diǎn)。超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查，其敏感性可達(dá)100%。胸腔積液超聲圖像Pl：胸腔積液；C：肺實(shí)變；Ao：主動(dòng)脈；D：膈膜4、氣胸當(dāng)肺或胸膜破裂后空氣通過(guò)裂孔進(jìn)入胸膜腔即形成氣胸。仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部。氣胸的聲像圖特征為在胸壁的任何一個(gè)位置僅有水平偽像，彗星尾征缺失。診斷敏感性為100%，特異性為60%。如果肺滑動(dòng)征同時(shí)消失，特異性增加到96.5%。肺通氣的超聲影像包括四種表現(xiàn)正常含氣區(qū)（肺滑動(dòng)和A線，偶爾孤立B線）；間質(zhì)綜合征（B線間距7mm）；肺泡-間質(zhì)綜合征（B線間距小于3mm）；肺泡實(shí)變。肺超聲的局限性肥胖患者往往因?yàn)樾乩暮穸榷荒苓M(jìn)行肺超聲檢查；皮下氣腫或者胸部巨大敷料的存在，會(huì)改變或者阻礙超聲束向肺外帶傳播；肺超聲無(wú)法檢測(cè)到因胸腔內(nèi)壓增加而導(dǎo)致的過(guò)度通氣的情況。病例分享