腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)學(xué)PPT課件

1、腸外營養(yǎng)的護(hù)理Nursing of pareneral nurtrition1CONTENTS目 錄01腸外營養(yǎng)的基本知識(shí)02腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥03腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及途徑的選擇04腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理201腸內(nèi)營養(yǎng)的基本知識(shí)概念 優(yōu)點(diǎn)3 是胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。概念腸內(nèi)營養(yǎng)4為什么提倡腸內(nèi)營養(yǎng)？胃腸道不僅是消化吸收的器官，也是免疫器官。 1.腸粘膜屏障功能可以減少細(xì)菌和毒素的移位 2.預(yù)防膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展胃腸道功能的正常依賴于正常的飲食活動(dòng)或正確的經(jīng)腸 飲食。具有更安全、更經(jīng)濟(jì)和更符合生理要求的優(yōu)點(diǎn)。5腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)提供全面、均衡，符

2、合生理的營養(yǎng)，提供正常生理所需的膳食纖維維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障早期使用保護(hù)肝臟功能刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成更經(jīng)濟(jì)安全602腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥7腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：凡有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：吞咽和咀嚼障礙意識(shí)障礙或昏迷致無進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如：消化道瘺、短腸綜合癥和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、及大面積燒傷的病人慢性消耗性疾病，如：結(jié)核、腫瘤等8腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、腸道缺血消化道活動(dòng)性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重腹瀉或吸收不良休克

3、903腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及途徑的選擇學(xué)歷背景人際關(guān)系職業(yè)素質(zhì)決策能力10胃腸道營養(yǎng)的原則 胃腸道是否有功能 否 是 腸外營養(yǎng) 膳食攝入90%需要量 膳食攝入 管飼喂養(yǎng) 否 是If the gut works,use it.11腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 氨基酸型 包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦 物質(zhì)和維生素混合物，如：維沃、安素等要素/短肽類 不消化直接吸收，無渣 如：百普利、百普素整蛋白型 氮是以完整蛋白質(zhì)形式提供 要求腸道具有較好的消化功能 含膳食纖維能全力、瑞能、瑞代 無膳食纖維瑞素12腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇能全力1.5kcal/1.0kcal瑞能腫瘤瑞代糖尿病瑞素早期、腸道準(zhǔn)備瑞高燒傷、心功能不全13腸內(nèi)

4、營養(yǎng)制劑的選擇 1.5千卡 能全力 1千卡 能全力 百普利14腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇瑞能瑞素瑞代15腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑 投給途徑 口服 管飼技術(shù) 鼻胃管鼻腸管 胃造瘺管空腸造瘺管鼻十二指腸管鼻空腸管16短 期管飼途徑的選擇 管飼途徑選擇 鼻飼管 經(jīng)皮導(dǎo)管長 期外科 手術(shù)內(nèi)鏡 輔助胃管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)十二指腸/空腸管17鼻胃管最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑僅需2-3周的腸內(nèi)營養(yǎng)為首選優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)胃管胃管（帶導(dǎo)絲）18鼻胃管缺點(diǎn)：置管錯(cuò)誤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、 鼻腔呼吸道功能損傷、 瘢痕形成、外觀上的缺陷、 異物造成咳嗽與窒息、 攝食困難、易脫出、 耳鼻喉器官以及食管胃粘膜損傷

5、、 粘膜受壓后潰瘍19胃造口喂養(yǎng)內(nèi)鏡下胃造口管 胃內(nèi)內(nèi)鏡下胃造口管 外觀20腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式按時(shí)分次給予間歇性重力滴注連續(xù)輸注21腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式按時(shí)分次給予將營養(yǎng)物質(zhì)用注射器緩慢注入胃內(nèi)每日7-8次每次150-200ml間隔2小時(shí)22腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式間歇性重力滴注將配好的液體經(jīng)莫非管緩慢滴入胃腸道內(nèi)每日2-3次每次500ml2小時(shí)內(nèi)滴完 23腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式連續(xù)輸注通過輸入泵將營養(yǎng)物質(zhì)輸入胃腸道內(nèi)連續(xù)12-24小時(shí)輸注目前多采用此法2404腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理（鼻胃管）護(hù)理并發(fā)癥25腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理評(píng)估1、健康史 既往史 疾病和相關(guān)因素2、身體狀況 局部 全身 輔助檢查3、心理社會(huì)狀

6、況26腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1、營養(yǎng)液的護(hù)理2、胃養(yǎng)管的護(hù)理3、常規(guī)護(hù)理4、輸注護(hù)理5、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理27營養(yǎng)液的護(hù)理1.營養(yǎng)液配置要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩。2.營養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過24小時(shí)。3.營養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，一般保持38-42為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉。28胃養(yǎng)管的護(hù)理1.喂養(yǎng)前要確定喂養(yǎng)管位置，妥善固定。2.保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道。3.注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，可用鹽水棉球擦拭，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，以避免長時(shí)間壓迫食管發(fā)生潰瘍。4.熟悉掌握各種喂養(yǎng)管的理化性質(zhì)，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)放置的時(shí)間不一樣。聚氯乙烯管7天左右予以更換

7、。聚氨酯材料制成的胃養(yǎng)管可放置68周。29鼻胃管的常規(guī)護(hù)理1.開始鼻飼前，評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營養(yǎng)素需要量，決定注入途徑、方式、與速度，要確定鼻飼的營養(yǎng)配方、次數(shù)、和數(shù)量，確定需要的設(shè)備。選擇合適體位。2.掌握胃腸營養(yǎng)開始時(shí)間。3.準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況。注意皮膚的彈性、口渴、脈搏、血壓等生命體征及癥狀。4.口腔護(hù)理30輸注護(hù)理1.調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸注的速度。2.輸注過程中定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加。輸注濃度從低到高，容量從少到多。4.輸注營養(yǎng)液管道應(yīng)每24小時(shí)更換，接頭處保持無菌狀態(tài)。31腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的分類Enteral nurition01

8、代謝性誤吸、吸入性肺炎02感染性粘膜損傷、管道阻塞03機(jī)械性腹瀉、便秘、胃潴留04胃腸道高血糖、水電解質(zhì)紊亂32代謝性并發(fā)癥高血糖機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥血糖問題？ 定期血糖的檢查！ 采用糖尿病型特殊EN配方 瑞代 低血糖配方 采用喂養(yǎng)泵 根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物 如有可能，應(yīng)調(diào)整劑量33代謝性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥水腫？ 液體平衡！ 心臟與腎功能不全 原發(fā)病的治療！ 由醫(yī)師決定是否需要限制液

9、體的攝入 限制水 更換高濃度配方 使用利尿劑34代謝性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥低蛋白血癥？ 使用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)電解質(zhì)紊亂？ 每天檢測血清電解質(zhì)直至穩(wěn)定狀態(tài)快速、過重體重的增加？ 改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方Or減慢輸注速度 提高電解質(zhì)35胃腸道并發(fā)癥腹瀉機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥腹瀉定義：排泄次數(shù)增加（3次/日），糞便量增加（200g/日），糞質(zhì)稀?。ê?5%）一般指應(yīng)用后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 國外文獻(xiàn)，資料

10、回顧腸內(nèi)營養(yǎng)腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹、腹瀉發(fā)生高達(dá)50%-70%。 禁食時(shí)間越長，腸內(nèi)粘膜萎縮，引起吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。嚴(yán)重腹瀉因腹瀉反復(fù)刺激肛門或肛周皮膚，易出現(xiàn)紅腫、糜爛、甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性36原因（與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的）預(yù)防和治療37營養(yǎng)液灌入的三度速 度溫 度濃 度溫度保持在38-40濃度 由稀至濃速度從20ml/h開始每12-24h增加25ml,最大速度120ml/h劑量：從少至多開始250-500ml/d在5-7天內(nèi)逐漸達(dá)到1400-1800ml/d38電加熱器溫度控制38攝氏度輸液泵速度及劑量控制39腹瀉原因（與管飼喂養(yǎng)無關(guān)）機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并

11、發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥40機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理推薦意見進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。41腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理推薦意見機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥盡量避免

12、食物中含短鏈碳水化合物。 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。42胃腸道并發(fā)癥胃潴留機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥胃潴留：是以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，系胃張力減退、蠕動(dòng)消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹、反酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等。 當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動(dòng)減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留，胃潴留后

13、易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情。鼻飼后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留150ml為胃潴留。43胃腸道并發(fā)癥胃潴留機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥44感染性并發(fā)癥誤吸機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥 誤吸指自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。 嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因。 誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)返流誤吸的發(fā)生率11%-23%。45感染性并發(fā)癥誤吸機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹

14、腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥原因與病人情況相關(guān) 胃排空障礙 胃潴留 氣管切開 機(jī)械 通氣 長期臥床與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān) 營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗 EN輸注速度相關(guān) 推注或輸注速度過快其他原因 昏迷46感染性并發(fā)癥誤吸機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥意識(shí)障礙者，尤其是神志不清，老年患者鼻飼前翻身并洗凈呼吸道分泌物。病情允許，比四十床頭抬高30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。每4h測定胃內(nèi)殘留量，150ml,應(yīng)暫緩EN使用。選擇適宜管徑大小的胃管,成人可選擇14號(hào)胃管。延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端到

15、胃幽門后。降低速度，勻速方式進(jìn)行鼻飼。EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h。腹腔高壓的患者需定時(shí)測定患者的腹腔壓力。47粉狀或壓碎的藥物粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方喂養(yǎng)管太細(xì)喂養(yǎng)管沒有定期沖洗改用液體藥物無可替代時(shí)，仔細(xì)研磨完全化開后再注入管道用ch10的喂養(yǎng)管。每隔2小時(shí)沖洗一次管道選用更粗的喂養(yǎng)管。管飼前用約20-50ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)。改變病人體位，沖洗管道機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防胃管堵塞48機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防胃管位置不當(dāng)胃腸道性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐1.置管位置不當(dāng)2.病人咳嗽3.病人自行將喂養(yǎng)管拔出1.確認(rèn)管道位置2.通過測胃內(nèi)容物PH值判斷管道插入的深度原因 預(yù)防49腸內(nèi)營養(yǎng)管飼預(yù)防堵管的護(hù)理推薦意見機(jī)械性并癥鼻咽、食道粘損傷鼻竇炎中耳炎胃腸道性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腹脹腹瀉便秘嘔吐水中毒高鈉血癥低鈉血癥高磷血癥使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開